Диагностические исследования - Импотенция

Оглавление
Импотенция
Распространенность и причины импотенции
Анамнез импотенции
Физикальное обследование
Диагностические исследования
Диагностическая оценка импотенции

Первоначальное представление об этиологии импотенции врач обычно получает при сборе анамнеза и физикальном обследовании. Однако для подтверждения патофизиологической гипотезы чаще всего требуется объективная оценка эректильной функции. Например, больные, у которых в основе импотенции лежат психологические факторы, могут отрицать наличие утренних эрекций и отмечать постепенное изменение (невнезапное) способности к эрекциям. Напротив, если импотенция обусловлена органическими причинами, утренние эрекции могут быть вполне нормальными, а изменения эректильной функции чаще наступают внезапно, а не постепенно, особенно если такие изменения по времени совпадают с радикальными операциями на органах таза. К тому же у больных с органической импотенцией встречаются также расстройства, полностью маскирующие органическую этиологию импотенции.

При объективной оценке эрекций проводится целый ряд исследований, имеющих целью выяснить некоторые физиологические механизмы эрекции. Эти исследования включают оценку ночных эрекций, а также различные исследования сосудистой и эндокринной систем, неврологического статуса, психического состояния больного.

Оценка ночных эрекций

Эта процедура назначается всем больным с жалобами на нарушение эрекций. С помощью плетизмографического датчика можно попытаться зафиксировать непроизвольные эрекции, в норме возникающие во сне. Этот тест помогает дифференцировать больных с импотенцией, первично обусловленной психологическими факторами, у которых во сне возникают нормальные эрекции, от больных с органической импотенцией, у которых наблюдаются неполноценные ночные эрекции. В норме эрекции возникают ночью 3—4 раза и продолжаются по 30—45 мин, при этом длина окружности полового члена увеличивается более чем на 2 см. Неполноценные ночные эрекции длятся не более 7,5—15 мин, увеличение длины окружности составляет менее 2 см. Этот метод не совсем точен, потому что он регистрирует окружность полового члена, а не его ригидность, поэтому эпизоды эрекции с хорошей ригидностью, но недостаточным увеличением окружности не фиксируются. Тем не менее, этот метод остается полезной диагностической процедурой при скринирующем исследовании импотенции.

Оценка состояния сосудистой системы

При импотенции следует обязательно исследовать подчревно-пещеристое артериальное русло. Адекватность тазового кровотока обычно оценивается неинвазивно с помощью доплеровской эхографии артерий полового члена. Для этого стандартный доплеровский датчик в 9,5 кГц помещается на каждую из артерий пещеристых тел. Манжетка шириной 2,5 см накладывается на основание полового члена и измеряется окклюзионное систолическое давление в его артериях; оно сравнивается с системным окклюзионным давлением в плечевой артерии и, таким образом, устанавливается сравнительный пенисно-брахиальный индекс (ПБИ). ПБИ в покое позволяет выявить градиент артериального давления при стенозировании артерий почревно-пещеристого русла.

Так как в состоянии покоя ПБИ недостаточно чувствителен, определяют также ПБИ у больных в динамике или при выполнении ими физической нагрузки. В последнем случае при подозрении на тазовый синдром «обкрадывания» проводят физическую нагрузку ягодичных мышц в течение 3—5 мин. Достоверное снижение ПБИ при нагрузке подтверждает диагноз синдрома «обкрадывания». Это снижение объясняется феноменом перераспределения кровотока в тазовых артериях при нагрузке: вместо того чтобы поступать в подчревно-пещеристое артериальное русло с высоким сопротивлением, кровоток переключается в ягодичные артерии с более низким сосудистым сопротивлением. Обнаружив феномен перераспределения, можно выявить больных с импотенцией сосудистого генеза, у которых значения ПБИ в покое могут быть нормальными.

Феномен перераспределения также подтверждается измерением температуры в мочеиспускательном канале во время физической нагрузки. Температура в уретре почти полностью соответствует температуре в пещеристых телах, в особенности если жесткий температурный датчик для измерения температуры внутри уретры поместить рядом с наиболее крупным пещеристым телом. Падение температуры полового члена во время физической нагрузки указывает на перераспределение кровотока в тазовых артериях.

К другим неинвазивным методам определения уровня кровотока в тазовых артериях относятся плетизмография и радиоизотопное исследование. Селективную артериографию внутренней срамной артерии делают в основном тем больным, у которых в ходе неинвазивных исследований были обнаружены отклонения от нормы и которые согласны подвергнуться инвазивным манипуляциям: баллонной ангиопластике, макро- или микрохирургической реконструкции сосудов. Не следует проводить артериографию внутренней срамной артерии только с диагностической целью, если не предполагается проводить восстановление проходимости сосудов.

Оценка неврологического статуса

Больным с жалобами на нарушение эректильной функции следует обязательно проводить неврологическое обследование, в особенности если они перенесли неврологические расстройства или в анамнезе есть указания на патологию нервной системы.
Первой неврологической пробой является определение порога чувствительности полового члена к вибрации. Эта процедура проводится с помощью биотезиометра; она недорогостоящая, совершенно безболезненная, дает количественную информацию и воспроизводимые результаты. Обнаружено, что отклонения в чувствительности к вибрации — раннее проявление периферической нейропатии. На головку и посередине полового члена справа и слева помещают датчики. Больного просят отметить, когда он почувствует вибрацию, и постепенно амплитуду колебаний увеличивают. Исследование проводится несколько раз до тех пор, пока не будут получены воспроизводимые результаты. Эта проба сопряжена с минимальной стимуляцией нервов и поэтому ее можно считать более достоверным свидетельством периферической сенсорной нейропатии в системе срамного нерва.

Другие методы неврологического исследования включают электромиографию мышц промежности, определение рефрактерное™ крестцовых нервов, а также регистрацию потенциалов головного мозга при раздражении наружных половых органов. Эти методы — более инвазивные и не используются в качестве скрининг-тестов при обследовании общей популяции больных импотенцией.

Электромиография мышц промежности заключается в введении тонкого стерильного концентрического игольчатого электрода в луковично-губчатую мышцу. С помощью этого электрода записывают электромиограммы мышц промежности в покое и при сокращении; при нарушении функции срамного нерва отмечается характерная электромиографическая картина.
При определении рефрактерности крестцовых нервов головку или тело полового члена подвергают электрической стимуляции, и вызванные рефлекторные сокращения мышц промежности регистрируются с помощью электромиографии. За один сеанс проводится от 16 до 32 циклов стимуляций. Нейрофизиологические данные о рефлексах луковично-губчатых мышц могут быть использованы для объективной оценки крестцовых сегментов S2, S3 и S4 при подозрении на заболевание крестцового отдела спинного мозга.

Импотенция на фоне патологии верхнего моторного нейрона может оцениваться при помощи соматосенсорных вызванных потенциалов дорсального нерва полового члена. Во время этой процедуры правая или левая часть тела полового члена подвергается периодической стимуляции. Вызванные потенциалы регистрируются над крестцовым отделом спинного мозга, а также в коре головного мозга. Благодаря этому методу удается получить воспроизводимые показатели рефрактерности, соответствующие нейронам спинного мозга и нейронам первичной корковой чувствительной зоны. Кроме того, иногда удается дать оценку состояния таламокортикального синапса. Таким образом, соматосенсорные вызванные потенциалы дорсального нерва полового члена могут обнаружить время периферического и центрального проведения. Нарушения периодов латентности синапсов могут указывать на местное повреждение верхнего моторного нейрона и нарушение надкрестцового афферентного пути. Анамалии этого пути далеко не всегда обусловливают развитие неврогенной импотенции, скорее они указывают на ее существованиие.

Сопоставление данных объективного неврологического обследования с результатами других исследований эректильной функции позволяет более точно определить импотенцию неврогенного происхождения.

Оценка эндокринной системы

Минимальный объем эндокринологического обследования больных импотенцией должен включать измерение концентрации в плазме тестостерона, лютеинизирующего гормона и пролактина. Эти исследования нужно проводить всем больным импотенцией, в особенности тем, которые отмечают снижение либидо. Более полный объем оценки возможных нарушений может включать исследование альтернативных путей метаболизма тестостерона, например, уровня эстрона, и метаболитов тестостерона— дигидротестостерона, эстрадиола и несвязанной фракции тестостерона (свободный тестостерон). При неудовлетворительных результатах скрининг-тестов можно провести обследование в эндокринологическом стационаре. Оно включает определение содержания всех фракций гонадотропинов, тестостерона и эстрадиола; сбор суточной мочи для определения уровня 17-кетостероидов, свободного кортизола и креатинина; политомографию турецкого седла; компьютерную томографию и исследование полей зрения; пробу со стимуляцией человеческим хорионическим гонадотропином и определение высвобождения гонадотропинов под влиянием рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона.

Психологическое обследование

Иногда целесообразно провести формальное психологическое обследование больного, жалующегося на нарушение эрекций; это в особенности рекомендуется в следующих случаях: если данные анамнеза наталкивают на мысль о причинной, психологической связи (ситуационная импотенция); если больной ранее перенес психические расстройства; если налицо нарушения психики типа депрессии, тревоги, враждебности, чувства вины или стыда; когда больной высказывает желание подвергнуться такому обследованию. По возможности желательно присутствие партнерши больного хотя бы некоторое время при беседе с врачом, это  позволит получить более достоверную информацию о половой жизни больного. Выяснилось, что это также облегчает дальнейшую психотерапию. Исследование психического состояния может сыграть важную роль в успешном лечении и половой реабилитации даже больных, леченных по поводу органической импотенции, в частности после реконструктивных операций и на фоне эндокринной терапии.

Обзор диагностических исследований

Систематизированный интегральный подход к диагностике включает оценку сосудистой, неврологической, эндокринной и психологической сфер, а также оценку ночных эрекций (ОНЭ). Все эти исследования используются для оценки состояния специфических физиологических механизмов, управляющих процессом эрекции. Целью такого обследования является обеспечение врача объективными данными о нарушении эрекций. В ходе обследования устанавливается диагноз и определяется тактика лечения.

Структура типичного обследования больного импотенцией может включать ряд стадий. Первоначальное обследование заключается в тщательном сборе анамнеза и проведении физикального обследования. После того как выяснен основной тип нарушения эрекций, проводят несколько скрииинг-тестов. Первый может включать ОНЭ, доплеровскую эхографию полового члена, измерение температуры в пещеристых телах, определение порога чувствительности к вибрации, а также эндокринологические исследования системы гипоталамус — гипофиз — гонады. Если в одной из перечисленных областей обнаружена патология, проводятся более специфические анализы с целью ее уточнения. Например, если у больного выявлена сосудистая патология, подтвержденная результатами ОНЭ и предполагается микрохирургическая реваскуляризация, следует сделать селективную артериографию срамной артерии. Если результаты проб ОНЭ и определения порога чувствительности к вибрации указывают на отклонения от нормы, следует назначить больному дополнительные неврологические исследования из упоминавшихся ранее. Если при этом выявлена неврологическая патология, не замеченная во время клинического осмотра, ее можно далее исследовать с помощью компьютерной томографии, электроэнцефалографии или миелографии. Если замечены отклонения от нормы в результатах эндокринологических скрининг-тестов и ОНЭ, следует провести более полное эндокринологическое обследование (см. описание выше).



 
« Гломерулонефрит   Интерстициальный нефрит »