Начало >> Болезни >> Мочеполовые болезни >> Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей

Оглавление
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей
Диагностика
Терапия

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — регургитация мочи из мочевого пузыря выше пузырно-мочеточникового сегмента.
Рефлюкс-нефропатия — наличие выраженных изменений в почечной ткани (рубцов; гипертензии) при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, особенно у детей дошкольного возраста.
Распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 1% от популяции детей и подростков [Vargus A. De et al., 1978]; от 18 до 50% детей с инфекцией мочевыводящих путей [Minnenberg D. Т., 1986; Scott J., 1987].
Рефлюкс-нефропатия является причиной развития 10—20% всех случаев терминальной стадии хронической почечной недостаточности у детей и лиц молодого возраста [Winteibom М. et al., 1984; Gonzalez R. и Michael A., 1993].

Этиология

Некоторые этиологические факторы пузырно-мочеточникового рефлюкса (по И. Н. Потаповой, 1990; D. Edwards, 1968; W. Heale и соавт., 1979; R. Bailly и М. Wallace, 1978)

  1. Аутосомно-доминантный тип наследования с различной степенью пенетрантности
  2. Высокая ассоциация пузырно-мочеточникового рефлюкса с наличием HLA А2-В8 и А9-В12
  3. Врожденные аномалии мочеточника в области мочеточнико-пузырного сегмента — гипоплазия мочеточника, гипоплазия и аплазия мышечной оболочки, нейромышечная дисплазия, фиброэпителиальная дизэмбриоплазия, аномалии развития сосудов стенки мочеточнико-пузырного сегмента (ангиоматозный мочеточник, кавернозная гемангиома), дивертикул мочеточнико-пузырного сегмента, эктопия устьев мочеточников
  4. Агенезия передней брюшной стенки
  5. Обструкция нижних мочеточниковых путей и наружного мочеиспускательного отверстия
  6. Хронический воспалительный процесс (уретрит, полипы и гиперплазия подслизистой оболочки мочеточниковопузырного сегмента)
  7. Острый и хронический цистит
  8. Нейрогенная дисфункция врожденная или приобретенная
  9. Хирургические вмешательства на нижних отделах мочеточника

Патогенез

Основные звенья функционирования мочеточнико-пузырного запирательного механизма (по П. К. Яцык, 1990; G. Leruer и соавт., 1987 и др.)

Пассивный замыкателъный механизм

  1. Косое прохождение мочеточника в стенке мочевого пузыря
  2. Соотношение длины внутрипузырного отдела мочеточника с его диаметром 5:1 — 7 : 1 (у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 1.4: 1)
  3. Наличие плотной «подушки» мощной мускулатуры стенки мочевого пузыря, к которой прижимаются податливые стенки подслизистого отдела мочеточника; при этом подслизистая оболочка выступает в роли створчатого клапана

Активный замыкательный механизм

  1. Поверхностный треугольник является продолжением внутрипузырного отдела мочеточника, что приводит при наполнении мочевого пузыря к вытягиванию треугольника, закрытию внутрипузырного отдела мочеточника и защите мочеточниково-пузырного соустья от рефлюкса в фазу наполнения пузыря
  2. При мочеиспускании активное сокращение треугольника закрывает внутрипузырный отдел мочеточника так, что даже при повышении давления в мочевом пузыре до 150 мм рт. ст. предохраняет от продвижения мочи через мочеточнико-пузырный сегмент

Таблица  1
Механизмы, причины и клинико-рентгенологические проявления нарушений эвакуаторной функции мочеточниково-пузырного сегмента (по П. К. Яцык, 1990)


Механизмы

Причины

Клинико
рентгенологические
проявления

1. Снижение силы сопротивления «клапана»

1. Органическая

  1. дисплазия
  2. ятрогенная трав

Пассивный, активный, пассивно-активный, пузырно-мочеточниковый рефлюкс

II. Повышение силы, действующей на клапан, вследствие повышения отрицательного перепада давлений в мочеточнике и мочевом пузыре

  1. Функциональная дискинезия
  2. Функциональная дискинезия

 

Классификация

Таблица  2
Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса (по R. Gonzales и А. Michael, 1993)


Тип

Причина

Первичный

Врожденная несостоятельность клапанного механизма мочеточниково-пузырного сочленения

Первичный, связанный с другими аномалиями мочеточниково-пузырного сочленения

Удвоение мочеточника Уретероцеле с удвоением Эктопия устья мочеточника Периуретральные дивертикулы

Вторичный, связанный с повышением давления в мочевом пузыре

Нейрогенный мочевой пузырь Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Обструкция выходного тракта мочевого пузыря

Вторичный вследствие воспалительных изменений

Тяжелый бактериальный цистит Инородные тела Камни в мочевом пузыре Клинически выраженный цистит

Вторичный вследствие манипуляций в области мочеточниково-пузырного сочленения

 

классификация рефлюкса
Рис. 1. Международная классификация рефлюкса (InternationaI Reflux Study in children, 1985)

  1. степень — Дистальный участок мочеточника
  2. степень — Мочеточник, лоханка и чашечки; дилатации нет; нормальные форниксы
  3. степень — Легкое или умеренное расширение и/или извитость мочеточников; легкое или умеренное расширение почечной лоханки; нет или легкая сглаженность форниксов
  4. степень — Умеренное расширение и/или извитость мочеточников; умеренное расширение почечной лоханки и чашечек. Полная облитерация острых краев форниксов, при поддержании папиллярного давления в большинстве чашечек
  5. степень — Большое расширение и извитость мочеточника, большое расширение лоханок и чашечек; большинство чашечек неразличимы

Клиника

Клиническая симптоматика неспецифична.
Выявляется пузырно-мочеточниковый рефлюкс при обследовании по поводу инфекции мочевыводящих путей, гипертензии, энуреза, нарушения мочеиспускания, предполагаемой патологии почек.

Течение

Таблица 3
Исчезновение пузырно-мочеточниковых рефлюксов


Степени

Консервативное лечение (G. Girona и соавт, 1982)

Хирургическое лечение (Mlnnlnberg D. Т, 1986)

1 степень

87%

90—100%

II степень

82%

 

III степень

36%

93—99%

IV степень

50—60%

V степень

 

Таблица  4
Влияние возраста на течение пузырно-мочеточникового рефлюкса (по М. Bellinger и /. Duckett, 1983)


Возраст

Количество больных, у которых исчез рефлюкс

До 1 года

85.3%

1—4  »

75%

6—7 лет

51.6%

7—13  »

55%



 
« Протеиноурия   Тубулопатии у детей »