Клиника, течение, диагноз, лечение - Тубулопатии у детей

Оглавление
Тубулопатии у детей
Клиника, течение, диагноз, лечение

Первичные тубулопатии с ведущим синдромом полиурии. Почечная глюкозурия (по Ю. В. Наточину, 1982; Ю. Е. Вельтищеву, 1989; Н. П. Шабалову, 1993)


Тип наследования

Аутосомно-доминантный, возможен рецессивный тип

Патогенез

Дефект транспортных систем, обеспечивающих реабсорбцию глюкозы. Уменьшение анатомической массы проксимальных канальцев относительно гломерулярной поверхности (тип А). Снижение функциональной способности системы, ответственной за транспорт глюкозы. Снижение проницаемости для глюкозы клеточных мембран, обращенных в просвет канальцев. Снижение способности трансформировать глюкозу с помощью специфического мембранного носителя

Варианты

Тип А Реабсорбция глюкозы снижена в большинстве нефронов. Содержание в крови  глюкозы слегка снижено.
Тип Б Реабсорбция глюкозы в части нефронов снижена, в части — повышена. Содержание глюкозы в крови не меняется

Клиника

Суточная экскреция глюкозы выше 2 г; все порции мочи содержат глюкозу. Имеется глюкозурия у членов семьи. Сахарная кривая нормальная. Легкие формы без клинических признаков. При тяжелых формах: слабость, чувство голода, жажды, дегидратация, задержка физического развития, полиурия

Диагноз

Идентификация глюкозы в моче с помощью хроматографических и энзиматических методов

Дифференциаль

Сахарный диабет, фруктозурия, пентозурия, канальцевый

ный диагноз

некроз, глюкоаминофосфатный диабет

Лечение

Специального лечения чаще всего не требуется. При гипогликемии — дополнительное введение глюкозы. При гипокалиемии — изюм, курага

Первичные тубулопатии с ведущим синдромом полиурии. Почечный несахарный диабет (по Ю. В. Наточину, 1982; Ю. Е. Вельтищеву, 1989; Н. П. Шабалову, 1993)


Тип

Рецессивный тип, сцепленный с полом. Возможен аутосомно-доминантный тип.

наследования

Болеют преимущественно мальчики. Патологический ген передается сыновьям от матери-носительницы

Патогенез

Отсутствует чувствительность нефротелия к антидиуретическому гормону, который увеличивает реабсорбцию воды в канальцах и собирательных трубках, повышая в них синтез циклического 3.5-АМФ.
Варианты
Тип А  В ответ на введение экзогенного антидиуретического гормона не увеличиваются диурез, относительная плотность мочи и не увеличивается секреция с мочой 3.5 АМФ.
Тип Б  В ответ на введение экзогенного антидиуретического гормона не увеличивается относительная плотность мочи, но увеличивается секреция с  мочой 3.5  АМФ.

Клиника

На первом году появляется полиурия, отмечается снижение тургора кожи, гипотрофия, задержка роста; периодически клиника обезвоживания. При тяжелом обезвоживании — гипертермия, судороги. Возможна задержка психомоторного развития. Сильная жажда. Диурез превышает 5—10 л. В моче гипостенурия — относительная плотность мочи, как правило, ниже 1.005. Уровень антидиуретического гормона в крови не изменен. В последующем часто развиваются уретерогидронефроз, мегацистис, ХПН

Диагноз

Анализ родословной (болеют мальчики по материнской линии). Полиурия, гипостенурия. Проба с внутривенным введением вазопрессина (0.005 ЕД/кг) в середине 2 часовой нагрузки 5% раствором глюкозы (275 мл/(м2 • час)) внутривенно — отсутствует изменение относительной плотности мочи

Дифференциаль

Гипофизарный диабет, гипокалиемическая нефропатия, ювенильный

ный диагноз

 нефронофтиз, медуллярная кистозная болезнь, ХПН и другие заболевания, при которых снижена относительная плотность мочи. Но при всех этих состояниях при введении вазопрессина увеличивается относительная плотность мочи

Лечение

Увеличение количества жидкости до 6—10 л/(м2 • сут) (Na 2—2.5 ммоль/(кг • сут)).
Варианты терапии для уменьшения диуреза:

  1. Гидрохлортиазид 2—3 мг/(кг • сут)
  2. Гидрохлортиазид 2—3 мг/(кг • сут) и индометацин 3 мг/(кг • сут)
  3. Гидрохлортиазид 2—3 мг/(кг • сут) и амилорид 10—20 мг/(1.73 м2 • сут)

Дополнительно калий не назначают

Первичные тубулопатии с ведущим синдромом полиурии Почечный солевой диабет (псевдогипоальдостеронизм) (по Ю. В. Наточину, 1982; Ю. Е. Вельтищеву, 1989;
Н. П. Шабалову, 1993)


Тип наследования

Аутосомно-рецессивный тип

Патогенез

Из-за низкой чувствительности рецепторов канальцевого эпителия к альдостерону нарушается реабсорбция натрия

Клиника

С первых дней жизни полиурия, анорексия. Из-за больших потерь натрия и воды развивается дегидратация, гипонатриемия, дистрофия. Задержка роста и оссификации костей, отставание в психическом развитии. Уровень натрия в крови ниже 130 ммоль/л. Уровень альдостерона мочи резко повышен до 60—80 мкг (в норме — до 2.5 мкг)

Диагноз

Клинические признаки, гипонатриемия, высокая натриурия, высокий уровень альдостерона в моче, нормальная суточная экскреция 17-оксикортикостероидов и реакция на АКТГ

Дифференциальный диагноз

Первичные формы гипоальдостеронизма

Лечение                      

Для предупреждения гипонатриемии увеличивают потребление натрия хлорида до 5 г в сут. Суточная потребность натрия в миллимолях может быть рассчитана по формуле: (140 — п) -1/5 массы тела в кг, где п — содержание натрия в сыворотке крови больного, ммоль/л. При резком дефиците натрия (синдром «солевого истощения») 0.9% раствор натрия хлорида можно вводить внутривенно капельно

Первичные тубулопатии с ведущим синдромом аномалии скелета.
Фосфат-диабет (по К. Drummond, 1988; Ю. Е. Вельтищеву, 1989; Н. И Шабалову, 1993)

 

1 тип

II тип

III тип

IV тип

Тип
наследо
вания

Сцепленная с X- хромосомой гипо- фосфатемия

Аутосомно-доминантная, не сцепленная с Х-хромосомой

Аутосомно-рецессивная зависимость от витамина D

Аутосомно-рецессивная недостаточность витамина Da или возникающая его недостаточость спорадически

Патогенез

  1. Резкое снижение реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах и транспорта фосфатов в кишечнике
  2. Вторичное нарушение метаболизма витамина D и развитие гиперпаратиреодизма
  3. Повышение чувствительности эпителия канальцев почек к паратгормону

Клиника

Гипофосфатемия с рождения
Клинические признаки с 1—2 лет:

  1. задержка роста, приземистость, крепкое телосложение, хорошая мышечная сила, нормальные зубы;
  2. выраженные деформации ног с началом ходьбы Параклинические:
  3. снижение содержания фосфатов в сыворотке в 2—3 раза; повышение активности щелочной фосфатазы в 2—4 раза;
  4. снижение реабсорбции до 20— 30% (экскреция фосфора достигает 5 г/сут); Содержание электролитов в плазме, КОС в норме

Клинические при- знаки с 1—2 лет:

  1. искривление ног с началом ходьбы при нормальном росте. Крепкое телосложение, деформации скелета;
  2. гипофосфатемия и гиперфосфа- турия;

Нормальный уровень кальция и умеренное повышение активности щелочной фосфатазы Рентгенологические:
легкие признаки рахита с выраженной остеомаляцией

Клинические признание 6 мес— 2 лег.

  1. возбудимость, гипотония, судороги;
  2. позднее начало ходьбы, низкорос- лость, мышечная слабость, тяжелые деформации, аномалии зубов, гипоплазии эмали Параклиника: гипокальциемия, гипофосфатемия, гиперфосфатурия, повышение активности щелочной фосфатазы в крови;

повышение концентрации ПТГ в плазме;
генерализованная аминоацидурия, КОС в норме

Клинические признаки в раннем возрасте, преимущественно у девочек:

  1. искривление ног, деформация скелета, судороги;
  2. иногда аномалия зубов и алопеция

Рентгенологиче
ски:
рахитические изменения различной степени

 

1 тип

II тип

III тип

IV тип

 

Гипераминоацидурия и глюкозурия отсутствуют. Рентгенологические изменения костей:
широкие диафизы с утолщением кортикального слоя, грубый рисунок трабекул

 

Рентгенологические изменения костей:
тяжелые рахитические изменения в зонах роста длинных, трубчатых костей, истончение кортикального слоя, остеопороз

 

Диагноз Параклиника. Рентгенологическая картина_

Дифференциальный диагноз

Витамин D-дефицитный рахит (начало в 1.5—3 мес; первые клинические проявления: изменения ЦНС — раздражительность, плаксивость, беспокойство; резкая мышечная гипотония; костные изменения — краниотабес, лобные, теменные бугры, рахитические «четки» и «браслетки», деформации нижних конечностей; рентгенологически — системный остеопороз); гипофосфатазия; псевдогипопаратиреоидизм; целиакия.

Лечение

Диетотерапия. Рациональное питание. Преобладание в пище щелочных валентностей; продуктов, богатых кальцием. Режим. Достаточное пребывание на свежем воздухе; гимнастика, массаж.
Витамин D
1-й метод назначения витамина Д-2 (по Ю. Е. Вельтищеву, 1989):
Стартовая доза 10.000 — 25.000 МЕ/сут.
Длительность применения 4—6 нед. Затем дозировку увеличивают на 10.000 — 15.000 МЕ/сут до повышения уровня фосфатов в крови и снижения активности щелочной фосфатазы. При положительной рентгенологической динамике костной ткани суточную дозу витамина D не увеличивают.
2-й метод назначения витамина Д-2 (по Н. П. Шабанову, 1993)
2000 МЕ/кг/сут
Вместо витамина D2 можно применять:

  1. кальцифедиол [25(OH)D3] (20 мкг/кг/сут) или
  2. кальцитриол [1.25(OH2)D3] (0.02—0.05 мкг/кг/сут).

При лечении препаратами витамина D необходимо:

  1. измерение артериального давления;
  2. контроль Са, Р и щелочной фосфатазы сыворотки крови;
  3. контроль суточной экскреции Са и Р с мочой;
  4. проба Сулковича (не реже 1 раза в неделю).

Суточная экскреция Са выше 5 мг/кг или резко положительная проба Сулковича служат основанием для снижения дозы витамина D или его отмены.
П. В. Новиков (1985) выделил 4 клинико-биохимических варианта по реакции на введение витамина D:

  1. Повышение содержания неорганических фосфатов в крови связано с усилением их реабсорбции в почечных канальцах.
  2. Усиление реабсорбции фосфатов в почках и кишечнике.
  3. Усиление реабсорбции фосфатов только в кишечнике.
  4. Значительно повышается чувствительность к витамину D. В связи с быстрым развитием интоксикации применение витамина D при данном варианте нецелесообразно.

Неорганические фосфаты
Смесь Олбрайта (45 г Na2HP04 • 7Н20 + 18.2 г NaH2P04 • Н20 + + 950 мл дистиллированной воды).
Суточная доза до 80 мл раствора в сутки в 5—6 приемов.
Смесь Олбрайта применяют вместе с витамином D.
Временная иммобилизация конечностей при тяжелых рахитических изменениях.
Ортопедическое лечение при тяжелых изменениях костной системы.
Первичные тубулопатии с ведущим синдромом аномалии скелета (почечные остеопатии). Болезнь де Тони—Дебре—Фанкони (по Ю. Е. Вельтищеву, 1989; Н. П. Шабалову, 1993)


Тип наследования

Аутосомно-доминантный тип наследования с различной степенью экспрессивности. Возможен аутосомно-рецессивный тип

Патогенез

Ферментативный дефект в цикле Кребса и энергетическая недостаточность канальцевого эпителия

Клиника

Клинические признаки с 6 мес — 2 лет.

  1. отставание в физическом и умственном развитии, гипотрофия;
  2. рахитоподобные изменения скелета, боли в костях;
  3. снижение сопротивляемости инфекциям, субфебрилитет;
  4. жажда, рвота, запоры, полиурия, симптомы дегидратации;
  5. мышечная и артериальная гипотония

Параклиника

Кровь:

  1. гипофосфатемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз. Моча:
  2. гипераминоацидурия, фосфатурия, глюкозурия, протеинурия.

Рентгенологические изменения костей

Разрыхление эпифизов; остеопороз и искривление длинных трубчатых костей (чаще нижних конечностей — саблевидные)

Диагноз

Анамнез, клиника, лабораторные и рентгенологические данные

Дифференциальный диагноз

Рахит, фосфат-диабет, почечный тубулярный ацидоз, остеопатия при ХПН, вторичные формы синдрома (отравления, лекарственные, врожденные метаболические нарушения — цистиноз, гликогеноз и др.)

Лечение

Режим. Пребывание на свежем воздухе, гимнастика, массаж. Жидкость не ограничивают. Ощелачивающее питье (2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3.3 г калия цитрата на 100 мл воды (по 45—60 мл в сутки) — 1мл содержит 1 ммоль Na и 1 ммоль К. Картофельная или картофельнокапустная диета. Белок не ограничивают (ограничивают серусодержащие аминокислоты). Для устранения дефицита калия — печеный картофель, сухофрукты. Витамин D см. табл. 10.3.
Средства для предупреждения камнеобразования: Магурлит по 0.5 — 2.0 г в зависимости от возраста 3 раза в день после еды или блемарен мерными ложками 3 раза в день после еды (суточная доза взрослых — 6—18 г). При лечении этими препаратами увеличивают прием жидкости до 1.5 — 2.0 л/сут (минеральные щелочные воды, соки, чай); перед каждым приемом препарата — контроль pH мочи индикаторными бумажными полосками (pH 6.0 — 7.0, но не выше).

Прогноз

Неблагоприятный. Смерть от ХПН до 15 лет.

Первичные тубулопатии с ведущим синдромом аномалии скелета (почечные остеопатии). Почечный тубулярный ацидоз (по Ю. Е. Вельтищеву, 1989; К. Drummond, 1988; Н. П. Шабалову, 1993)

 

Тип 1
Дистальный почечный тубулярный ацидоз — синдром Баттлера—Олбрайта

Тип II
Проксимальный почечный тубулярный ацидоз

Тип наследования

Аутосомно-рецессивный тип. Аутосомно-доминантный тип. Возможны спорадические случаи

Спорадические случаи; чаще болеют мальчики

Патогенез

Дефект ацидогенетической функции дистальных канальцев:

  1. нарушение активной секреции Н+;
  2. нарушение экскреции Н+;
  3. неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент pH, сочетающийся с потерей К+ и Na+ с мочой;
  4. недостаточность альдостерона

Дефект реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах при сохранности ацидогенетической функции

 

Тип 1
Дистальный почечный тубулярный ацидоз — синдром Баттлера—Олбрайта

Тип II
Проксимальный почечный тубулярный ацидоз

Клиника

Клинические признаки с 6—24 мес жизни:

  1. отставание в росте;
  2. рахитоподобные изменения в костях;
  3. кризы обезвоживания и полиурия;
  4. нефрокальциноз и мочекаменная болезнь;
  5. интерстициальный нефрит, пиелонефрит;
  6. возможно повреждение слухового нерва с последующей тугоухостью;
  7. возможна гетерохромия радужной оболочки

Клинические признаки с 3— 18 мес жизни:

  1. отставание в росте;
  2. рвоты;
  3. лихорадка неясного генеза;
  4. рахитоподобные изменения костей;
  5. полиурия, полидипсия;
  6. нефрокальциноз

Паракли
ника

Кровь — гипокалиемия, метаболический ацидоз Моча — щелочная реакция мочи, уменьшение общего количества экскреции титруемых кислот и аммония; избыточная экскреция калия; гиперкальциурия (выше 4 мг/кг/сут); снижение концентрационной способности Рентген — остеопороз. Прогрессирующая вальгусная деформация конечностей. Кальцификаты в мозговом слое почек. Нефро- литиаз

Кровь — гипохлоремия, метаболический ацидоз Моча — кислая реакция мочи, высокая экскреция калия; сохранная экскреция титруемых кислот и аммония; снижение концентрационной способности менее выражено
Рентген — остеопороз. Искривления больших берцовых и бедренных костей. Кальцификаты в мозговом слое почек. Нефролитиаз

Диагноз

Данные анамнеза, клиники, лабораторных и инструментальных исследований

Ацидофиксация мочи
Экскреция Н+(титруе- мая кислотность аммоний)
Почечный порог реабсорбции ионов бикарбонатов
Экскреция бикарбонатов с мочой

Дифференциальная
Всегда нарушена, pH не бывает выше 6.8
Всегда нарушена (резко снижена)
Норма (23 ммоль/л)
Нормальная (0—2% профильтровавшегося количества)

Диагностика 1 и II типов Не нарушена, pH бывает ниже 6.5
Не нарушена, адекватная пищевому режиму
Резко снижен (19—20 ммоль/л)
Резко повышена (около 10% профильтровавшегося количества)

 

Тип 1
Дистальный почечный тубулярный ацидоз — синдром Баттлера—Олбрайта

Тип II
Проксимальный почечный тубулярный ацидоз

Дифферен
циальный
диагноз

Дифференциальная диагностика
почечного канал
Лечение амфотерицином В; Нефрокальциноз при гиперкальциемии, гиперпаратиреоидизме, гипервитаминозе D и др. Интоксикация толуолом Воздействие солей лития Обструктивная уропатия Синдром Элерса—Данлоса

 с вторичными вариантами ьцевого ацидоза
Цистиноз Галактоземия
Отравление солями тяжелых металлов (свинец, кадмий) Наследственная непереносимость фруктозы Первичный или вторичный гипер- паратиреоидизм Гипериммуноглобулинемия Витамин D-дефицитный рахит Болезнь Вильсона. Синдром Лоу Тирозиноз. Лечение тетрациклином с истекшим сроком действия.
Болезнь Ли. Повреждение сосудов почек у новорожденных

Режим
Диета

Достаточное пребывание на свежем воздухе; гимнастика, массаж Картофельно-капустная диета, ограничение белков животного происхождения. Овощные и фруктовые соки. Ощелачивающее питье. Увеличение количества потребляемой жидкости до 2.5 л/м2 в сутки

 

Острый период

Коррекция
ацидоза

При выраженном ацидозе и дегидратации внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната. Количество рассчитывают таким образом, чтобы повысить уровень НСОз в плазме до нормы в течение 12—24 ч. Суточное количество гидрокарбонатов (в ммоль/л) = BE (дефицит гидро-карбонатов крови) • 1/3 массы тела (в кг). В 100 мл 1.4% растворе натрия гидрокарбоната — 16 ммоль; в 100 мл 5% раствора — 60 ммоль НСОз. В первые 6 часов вводится примерно 1/3 гидрокарбоната. В период стихания и в период ремиссии количество натрия гидрокарбоната в сутки для длительного применения:

  1. при дистальном почечном ацидозе — 1—3 мэкв/кг в 4 приема
  2. при проксимальном почечном ацидозе — 5—15 мэкв/кг в 4—6 приемов

Коррекция
гипокалие
мии

Первоначально назначают калий в виде 7.5% раствора калия хлорида в дозе до 2 ммоль/кг в сутки. При снижении калия сыворотки ниже 4.0 ммоль/л дозировку калия хлорида увеличивают до 4— 10 ммоль/л. Возможно использование цитратной смеси (140 г лимонной кислоты и 98 г кристаллического цитрата натрия в 1 л воды) в дозировке 50—100 мл в день в 3 приема. 1 мл раствора эквивалентен 1 ммоль НСОз

Коррекция
гипокаль-
циемии

При снижении уровня кальция в сыворотке крови — внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция

Лечение остеомаляции

Витамин 02 до 50.000 ЕД/сут и препараты кальция

Первичные тубулопатии с ведущим синдромом нефролитиаза (по Ю. Е. Вельтищеву, Э. А. Юрьевой, 1978; К. Drummond, 1988; Ю. Е. Вельтищеву, 1989; Н. П. Шабалову, 1993)

 

Цистинурия

Глицеринурия

Аминоглицеринурия

Тип
наследования

Аутосомно-рецессивный тип Частота 1 :20.000

Доминантный, сцепленный с Х-хро- мосомой. Болеют только женщины

Аутосомно-рецессивный тип

Патогенез

Нарушение транспорта цистина в слизистой оболочке тонкой кишки и в почечных канальцах. 3 типа: 1-тип: Отсутствие транспорта цистина и диамином оно карбоновых аминокислот в кишечнике и почках. 2-тип: Снижение до 50% транспорта цистина в почках и полное отсутствие транспорта диаминомонокарбоновых аминокислот в почках и кишечнике. 3-тип: Снижение транспорта этих аминокислот в почках при нормальном всасывании их в кишечнике

Нарушение реабсорбции глицерина в проксимальных канальцах

Нарушения канальцевого транспорта пролина, гидрокси- пролина, глицерина

Клиника

Клинические признаки чаще с 10—20 лет:

  1. почечная колика;
  2. боли в животе;
  3. нарушение уродинамики;
  4. артериальная гипертензия;
  5. отставание в физическом развитии Параклиника:
  6. Кристаллы цистина в моче при микроскопии
  7. Выявление аминоацидурии при хроматографии мочи

Клиническая картина определяется выраженностью неф- ролитиаза

Возможно отсутствие клинических признаков.
В клинической картине:

  1. признаки нефролитиаза
  2. умственная отсталость
  3. неврологическая симптоматика
  4. снижение слуха

Диагноз

Количественное определение цистина в моче и крови

Количественное определение глицина в моче и крови

Выявление аминокислот на хроматограммах со специальной окраской раствором изатина

Дифференци
альный
диагноз

Пиелонефрит, интерстициальный нефрит, нефролитиаз, аминоаци- дурия, ХПН

Аминоацидурия, интерстициальный нефрит, ХПН

Те же заболевания , что и при глицеринурии, синдром де тони—Дебре—Фанкони

Лечение

Режим: активный, двигательный. Диета: картофельная диета с ограничением серусодержащих белков. Количество метионина с пищей ограничивают до 0.7 г/сут (творог, сыры, молочные продукты, мясо, рыба, яйца, бобовые) на 3—4 нед. Затем диету расширяют, но не рекомендуется использование творога, рыбы, яиц. Увеличение питьевого режима, чтобы диурез был на уровне 3—4 л в сутки. Прием перед сном 400—600 мл жидкости. Поддерживание pH мочи на уровне 7.5 (использование ощелачивающих средств). D-пеницилламин (купренил) назначают с большой осторожностью

Лечение симптоматическое, так как принципы терапии не разработаны

При отсутствии клинических признаков — в лечении не нуждаются. При наличии клинически выраженных форм — лечение симптоматическое, так как принципы терапии не разработаны



 
« Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей   Уретрит »