Начало >> Болезни >> Опухоли >> Хронический лимфоидный лейкоз

Хронический лимфоидный лейкоз

Оглавление
Хронический лимфоидный лейкоз
Диагноз, лечение

Термин хронический лимфолейкоз (хронический лимфоидный лейкоз, ХЛЛ), объединяет неоднородные по своим клиническим, морфологическим и иммунологическим характеристикам заболевания опухолевой природы, в основе развития которых лежит моноклоновая пролиферация патологических лимфоидных элементов.

Эпидемиология
Среди лейкозов по структуре и среднегодовым показателям заболеваемости хронический лимфоидный лейкоз занимает второе место после острых лейкозов.

Хронический лимфоидный лейкоз часто встречается среди населения европейских стран, Канады, США, в то же время он наблюдается весьма редко в странах Юго-Восточной и Восточной Азии. Заболевание в основном регистрируется у лиц старше 50 лет. У больных в возрасте 30—40 лет хроническим лимфоидным лейкозом в 8,5% случаев и крайне редко встречается в юношеском и детском возрасте. Среди пациентов с типичным вариантом болезни преобладают мужчины (67,7%).

Этиология и патогенез
Большинство случаев этого заболевания — В-клеточные формы. Патологические лимфоидные элементы при этом заболевании происходят из одной клетки-предшественницы, большинство из них содержит моноклональный цитоплазматический иммуноглобулин.

При ХЛЛ В-лимфоциты не дифференцируются до образования плазматических клеток, вырабатывающих иммуноглобулины, поэтому у больных тяжело протекают инфекционные заболевания, часто являющиеся причиной смерти. Наряду с нарушением антителообразования в крови больных снижен титр комплемента, в меньшей степени — 0-лизинов.

Недостаточное количество и функциональная неполноценность Т-лимфоцитов обусловливают частоту некоторых вирусных заболеваний, тяжелые реакции на оспопрививание. Нарушение иммунологического гомеостаза является причиной аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, выявляемых при ХЛЛ в 13— 15% случаев. Возможно, этим обусловлена и высокая частота развития рака при ХЛЛ. Наконец, функционально инертные лимфоциты при типичном ХЛЛ, имея очень длинный жизненный цикл (месяцы, годы), накапливаются в паренхиматозных органах и органах кроветворения, нарушая их функцию.

Связь возникновения заболевания, преимущественно у лиц старше 50 лет, случаи семейного ХЛЛ и других лимфопролиферативных заболеваний у родственников разных поколений или выявление их у нескольких членов семьи — факты, свидетельствующие о наличии генетических факторов в развитии заболевания.

Классификация
Наряду с типичным ХЛЛ выделяют его варианты — пролимфоцитарный, преимущественно спленомегалический, костномозговой, волосатоклеточный, опухолевый, Т-клеточный.

Примерная формулировка диагноза:
1. Типичный хронический лимфолейкоз, протекающий с увеличением периферических, внутригрудных и забрюшинных лимфатических узлов, селезенки, с анемией, гиперлейкоцитозом, тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом.
2. Пролимфоцитарный (морфологически атипичный) вариант хронического лимфоидного лейкоза со спленомегалией, гиперлейкоцитозом с незначительным увеличением селезенки.
3. Опухолевый вариант хронического лимфолейкоза с выраженным ростом различных лимфатических узлов, невысоким лимфоцитозом в крови, значительной лейкозной инфильтрацией костного мозга при относительной сохранности эритро-и тромбопоэза.
4. Костномозговой вариант хронического лимфоидного лейкоза, протекающий с глубокой панцитопенией, диффузной инфильтрацией костного мозга малыми лимфоцитами.
5. Волосатоклеточный лейкоз с умеренным увеличением селезенки, печени и периферических лимфатических узлов, анемией, тромбоцитопенией, обнаружением «волосатых» клеток на фоне лимфоцитоза в крови и костном мозге.
6. Спленомегалический вариант хронического лимфоидного лейкоза со значительным увеличением селезенки на фоне сублейкемического лимфоцитоза.

Клиника
Типичный вариант ХЛЛ. Первыми признаками, позволяющими заподозрить это заболевание, является увеличение числа лейкоцитов крови до 10—15*109/л, 60—80% которых составляют малые лимфоциты. В последующие годы абсолютный лимфоцитоз крови увеличивается, иногда он достигает 2*1012/л.
В большинстве случаев выявляется генерализованное системное увеличение периферических, внутригрудных и забрюшинных лимфатических узлов. Консистенция их плотная, размеры варьируют.

Степень выраженности анемии может не зависеть от давности заболевания — у 40% больных уже на первом году болезни обнаруживают различной степени анемию. Характер ее различен. Аутоиммунный гемолиз подтверждается в большинстве случаев положительной прямой пробой Кумбса и эффектом, вызванным применением глюкокортикоидных гормонов. Развитие так называемого скрытого гемолиза можно заподозрить по уменьшению времени циркуляции меченных радиоизотопами эритроцитов, что чаще наблюдается при анемии, сочетающейся со значительным увеличением селезенки.

Положительные результаты спленэктомии в подобных случаях демонстрируют роль спленомегалии в развитии анемии. Гистологическим подтверждением повышенного разрушения эритроцитов, связанного с нарушением микроциркуляции элементов крови в значительно увеличенной селезенке, является обнаруживаемый в ней гемосидероз.

Анемия, обусловленная в основном лейкозной инфильтрацией костного мозга, как правило, развивается на 3—6-м году заболевания. Она характеризуется отсутствием признаков гипергемолиза (низкое содержание билирубина сыворотки, уробилина мочи, ретикулоцитопения). Эффект от противоанемической, гормональной терапии незначительный. Анемия обычно сочетается с гиперлейкоцитозом и тромбоцитопенией, с прогрессирующим увеличением размеров селезенки, что может указывать на наличие нарушений в ней микроциркуляции. Нередко возникает аутоиммунная тромбоцитопения с выраженным геморрагическим синдромом, купирующимся приемом глюкокортикоидных гормонов. Сочетание гипергемолиза с тромбоцитопенией аутоиммунного генеза описывается в литературе как синдром Фишера — Ивенса. Тромбоцитопения может быть и результатом лейкозной инфильтрации костного мозга.

Пролимфоцитарный (морфологически атипичный) вариант встречается редко. Наряду со случаями, характеризующимися преимущественной спленомегалией и гиперлейкоцитозом, реже наблюдаются варианты со значительной гиперплазией лимфатических узлов. В крови, костном мозге, лимфатических узлах выявляют до 50—60% клеток, имеющих большие, чем лимфоцит, при типичной форме ХЛЛ размеры, более широкую цитоплазму и ядро с довольно грубым хроматином, содержащее нуклеолу. Характерных цитохимических особенностей у этих клеток нет. При иммунологических исследованиях морфологически атипичных клеток отмечается высокая плотность поверхностных иммуноглобулинов, чаще М- или D-типа. Кроме того, процент лимфоцитов, образующих розетки с эритроцитами мыши, меньше, чем при типичном варианте хронического лимфоидного лейкоза. Таким образом, патологический пул лимфоидных элементов состоит из иммунологически более зрелых лимфоидных элементов, чем при типичном В-варианте хронического лимфоидного лейкоза.

Для опухолевого варианта характерен выраженный рост лимфатических узлов различной локализации (в том числе средостения) при относительно невысоком лимфоцитозе крови (10—20*109). Обращает на себя внимание сравнительно молодой возраст больных. Несмотря на выраженную инфильтрацию костного мозга, отмечена относительная сохранность миелопоэза. В отпечатках лимфатических узлов обнаруживают большее, чем при типичной форме, количество бластных форм, а также лимфоидных элементов с базофилией цитоплазмы.

Спленомегалический вариант, встречающийся менее чем в 5% случаев, характеризуется преимущественной спленомегалией, отсутствием гиперплазии или умеренным увеличением лимфатических узлов, сублейкеми-ческим лимфоцитозом. Диффузный тип лимфатической инфильтрации костного мозга отличает этот вариант от лимфоцитомы селезенки.

Костномозговой вариант. Отсутствует увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. Наблюдается глубокая панцитопения, обусловленная диффузной инфильтрацией костного мозга малыми лимфоцитами с плотным хроматином ядра. Анемия с трудом купируется трансфузиями эритроцитной массы.

Волосатоклеточный лейкоз. Большинство исследователей относят его к редкому варианту ХЛЛ. На поверхностных мембранах клеток выявляются иммунологические детерминанты, указывающие на их В-клеточное происхождение, хотя описаны единичные случаи Т-клеточной природы волосатоклеточного лейкоза. Частота волосатоклеточного лейкоза составляет 1—3% среди всех лейкозов. Возраст больных колеблется от 19 до 90 лет, чаще болеют мужчины. В большинстве случаев обнаруживается увеличение селезенки и несколько реже печени. Периферические лимфатические узлы, как правило, небольших размеров. В крови отмечается цитопения. Сублейкемические и особенно лейкемические варианты заболевания встречаются редко. В гемограмме увеличено количество лимфоцитов, часто обнаруживаются «волосатые» клетки, уменьшено количество гранулоцитов и моноцитов; характерны анемия и тромбоцитопения.

«Волосатые» клетки имеют довольно крупные размеры (10—18 мкм), эксцентрично расположенное ядро полиморфной конфигурации с более нежным, чем у лимфоцита, хроматином. Иногда обнаруживаются мелкие ядрышки. Цитоплазма часто обильная, бледного серо-голубого цвета. Типичны тонкие отростки цитоплазмы, придающие клеткам характерный вид. Для «волосатых» клеток типична яркая диффузная реакция на кислую фосфатазу, что является важным диагностическим признаком. Гистологическое исследование выявляет в костном мозге лейкозную инфильтрацию и явления фиброза, в селезенке на фоне инфильтрации «волосатыми» клетками образование псевдосинусов, заполненных кровью и выстланных «волосатыми» клетками.

Т-клеточный вариант ХЛЛ. Диагностируется в 1,5—5% случаев. Чаще протекает с изолированной спленомегалие& и поражением кожи, количеством лейкоцитов крови, не превышающим 15»109/л. В аспиратах и биоптатах костного мозга обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию. Гемограмма характеризуется одно-, двух- или трехростковой цитопенией. Нередко выявляется поликлоновая гаммапатия (в отличие от типичного В-клеточного варианта).

Патологические Т-лимфоциты морфологически мало отличимы от В-лимфоцитов; они имеют несколько большую зону цитоплазмы, содержащую азурофильные гранулы. Обязательный цитохимический признак этих клеток — высокая активность кислой фосфатазы с локализацией в лизосомальных гранулах; четко положительные реакции на 0-глюкуронидазу и 0-глюкозаминазу. Иммунологически лимфоциты могут быть Т-хелперами, Т-супрессорами или теми и другими.

Т-клеточный вариант хронического лимфоидного лейкоза следует дифференцировать от хронического Т-клеточного лимфоцитоза, представляющего собой доброкачественную лимфопролиферацию, или с перераспределительным лимфоцитозом.

Опухолевая прогрессия при хроническом лимфоидном лейкозе. Чаще наблюдается так называемый синдром Рихтера, клинически характеризующийся быстрым увеличением размеров одного или нескольких лимфатических узлов и селезенки на фоне относительно спокойного или, напротив, прогрессирующего течения хронического лимфоидного лейкоза; лимфатические узлы приобретают плотную консистенцию, нередко вызывая сдавление органов, что несвойственно типичному варианту заболевания. Опухолевые образования появляются за пределами кроветворной ткани (кости, плевра, ЦНС, кожа и др.).

Как правило, в период злокачественной трансформации хронического лимфоидного лейкоза наблюдаются лихорадка, признаки интоксикации (потеря массы тела, отсутствие аппетита, повышенная потливость). Нередко уменьшается количество лейкоцитов и малых лимфоцитов в гемограмме. На фоне опухолевой прогрессии могут исчезать клинические и морфологические признаки, присущие хроническому лимфоидному лейкозу.

В гистологической картине опухолевых образований преобладают бласты лимфоидного (реже нелимфоидного) типа, гистиоциты и другие клетки в одном или нескольких очагах, тогда как в других сохраняется рисунок строения, типичный для хронического лимфоидного лейкоза. «Пролимфоцитарную» трансформацию, развитие лимфобластного криза в терминальной стадии прогрессирования хронического лимфоидного лейкоза описывают в качестве казуистических случаев. При первичном диагностировании сублейкемической фазы хронического лимфоидного лейкоза биопсия лимфатического узла, костного мозга позволяет установить на ранних стадиях заболевания тот или иной вариант лимфосаркомы.


 
« Хондросаркома   Хронический мегакариоцитарный лейкоз »