Начало >> Болезни >> Опухоли >> Хронический лимфоидный лейкоз

Диагноз, лечение - Хронический лимфоидный лейкоз

Оглавление
Хронический лимфоидный лейкоз
Диагноз, лечение
Верификация диагноза
В подавляющем большинстве случаев при первичном обращении больного недостаточно исследования периферической крови (абсолютный лимфоцитоз). Необходимы стернальная пункция, трепанобиопсия подвздошной кости и по показаниям биопсия лимфатического узла (с отпечатками). Гистологическая картина при типичном варианте заболевания представлена инфильтрацией малыми лимфоцитами, среди которых обнаруживается небольшое количество пролимфоцитов, лимфобластов, имеет место стертость рисунка строения узла, выявляется выраженное рассасывание костных балок с истончением их и образованием обломков. Инфильтрация костного мозга в основном малыми лимфоцитами носит диффузный или диффузно-очаговый характер. Объем жировой ткани резко уменьшен.

Лечение
В компенсированной стадии заболевания при типичном варианте хронического лимфоидного лейкоза больным дают общие рекомендации по соблюдению режима труда и отдыха, питанию и устанавливают за ними динамическое наблюдение. Первые признаки прогрессирования лейкоза, проявляющиеся интоксикацией (повышенная потливость, утомляемость), нарастанием числа лейкоцитов, увеличением размеров лимфатических узлов, печени, селезенки, требуют более активной терапевтической тактики.

В период проведения цитостатического лечения осуществляют систематический контроль за показателями гемограммы (I—2 раза в неделю). Лечение прекращают при типичном варианте, когда количество лейкоцитов составляет не менее 20—40*109/л (во избежание развития агранулоцитоза). Поскольку цитостатическая терапия сопровождается большим клеточным распадом, назначают лекарства, ингибирующие синтез мочевой кислоты (аллопуринол, милурит), обильное питье щелочных минеральных вод.

При значительном ухудшении показателей эритро-, тромбоцитопоэза, развитии глубокой гранулоцитопении, цитостатическое лечение отменяют. По показаниям используют эритроцитную, тромбоцитную массы, лейкоконцентрат, глюкокортикоидные гормоны. При умеренной медикаментозной цитопении ограничиваются назначением глюкокортикостероидных гормонов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. Полные гематологические ремиссии при хроническом лимфоидном лейкозе наблюдают чрезвычайно редко.

Монохимиотерапия. Наиболее эффективными в лечении типичного варианта хронического лимфолейкоза являются хлорбутин, циклофосфаи и лафенцил.

Хлорбутин принимают анутрь в суточных дозах 4—15 мг. Общая доза его на основной курс лечения колеблется в широких пределах и составляет 80—700 мг, что обусловлено исходным количеством лейкоцитов, темпом снижения их числа и индивидуальной чувствительностью к препарату. При лейкоцитозе 40—90*109хлорбутин назначают по 10 мг 1—3 раза в неделю; при более высоком содержании лейкоцитов его применяют ежедневно или через день, а при гиперлейкоцитозе (более 300» 10 /л) разовую дозу можно увеличить иногда до 15 мг. Снижение количества лейкоцитов обычно начинается на 2—3-й неделе лечения, при уменьшении его до 20—30*109/л препарат отменяют и назначают его вновь при начинающемся нарастании лейкоцитоза, размеров лимфатических узлов. Для поддержания достигнутого эффекта хлорбутин принимают 1—2 раза в неделю в суточной дозе 5—10 мг, удерживающей лейкоцитоз в пределах 20—30*109/л. Препарат используется в амбулаторной практике в качестве основного, поддерживающего и «первично сдерживающего» средства лечения.

Циклофосфан применяют при значительном увеличении лимфатических узлов: селезенки и при сублейкемическом числе лейкоцитов в крови. Исходная умеренная анемия и тромбоцитопения не являются противопоказанием к назначению препарата. Он вводится внутривенно или внутримышечно по 400 мг ежедневно или через день, реже по 600 мг через 2—3 дня. Курсовая доза в среднем составляет 8—14 г препарата. После окончания основного курса лечения циклофосфан может быть использован в качестве поддерживающего средства: 2 раза в неделю по 200—400 мл парентерально (реже внутрь). Возможны побочные явления: диспепсия, головокружение, ухудшение зрения, дизурия, гематурия, выпадение волос.

Пафенцил назначают при высоком лейкоцитозе (лейкоциты 200*109/л и более), значительном увеличении размеров лимфоидных органов в разовой дозе 25—75 мг (ежедневно или через 1—3 дня), общая курсовая доза 500—1200 мг, возможно развитие цитопении спустя 7—15 дней после отмены препарата. Прием прекращают при количестве лейкоцитов 40—60*109/л /л и осуществляют гематологический контроль в течение 2 нед.

Проспидин вводят внутривенно или внутримышечно по 50—75 мг, при хорошей переносимости увеличивая суточную дозу до 100—150 мг. Курсовая доза 2—3,5 мг. Хороший эффект наблюдается при сочетании проспидина с преднизолоном.

Спиробромин. Цитопенический эффект его невелик. Препарат вводят в разовой дозе 500—800 мг внутривенно в течение 10—12 дней. При специфическом поражении внутригрудных лимфатических узлов, очень редко плевры, спиробромин можно вводить внутриплеврально после эвакуации экссудата в дозе 500—1000 мг. Проспидин и спиробромин оказывают положительный эффект при специфическом поражении кожи.

Полихимиотерапия, включающая цитостатические препараты с различным механизмом действия, используется в лечении больных опухолевым, пролимфоцитарным вариантами хронического лимфоидного лейкоза, при опухолевой прогрессии процесса, синдроме Рихтера, очень редко развивающемся бластном кризе. Чаще применяется сочетание алкилирующих средств с препаратами, блокирующими митоз клетки.
Применение схемы, включающей циклофосфан (800 мг 1 раз в неделю или 400 мг через день) и винкристин (2 мг 1 раз в неделю) в течение 3—5 нед вызывает заметное сокращение размеров лимфатических узлов, печени, селезенки.

Эффективной является схема ЦВП, чаще в виде пятидневной программы: циклофосфан в течение 5 дней в суточной дозе 400 мг/м2, винкристин в 1 -й день 1,4 мг/м , преднизолон в течение 5 дней в суточной дозе 40 мг/м . Интервалы между циклами обычно 2—4 нед, количество их определяется индивидуально. При достижении ремиссии осуществляют поддерживающее лечение циклофосфаном (400 мг один раз в неделю) или хлорбутином (10 мг один раз в неделю). При стойком благополучии лечение можно прекратить и повторять циклы через 2—4 мес.

Положительные результаты в лечении больных с опухолевым вариантом хронического лимфоидного лейкоза удается достигнуть при применении схемы ЦПП: циклофосфан по 200—400 мг (из расчета 3,5—4 мг/кг ежедневно или через день, пафенцил по 25—50 мг ежедневно или через день, преднизолон по 40 мг/м ежедневно). Лечение проводят в течение 2—4 нед; повторять циклы можно через 2—4 нед в зависимости от клинической картины заболевания.

В лечении больных с опухолевым вариантом хронического лимфоидного лейкоза или в периоде опухолевой прогрессии заболевания возможно применение других схем полихимиотерапии, используемых в лечении лимфосарком (адриабластин+ЦВП; рубомицин+ЦВП и др.). Однако разовые и суммарные дозы препаратов обычно уменьшают на 1/3 и интервалы между циклами составляют 3—4 нед, а общее количество циклов меньше, чем при лимфосаркомах. При появлении жидкости в плевральной полости, обусловленной поражением плевры или внутригрудных лимфатических узлов (в экссудате преобладают лимфоидные элементы), введение циклофосфана (спиробромина) можно производить внутриплеврально после эвакуации жидкости.

Лучевая терапия назначается при вариантах ХЛЛ, протекающих с преимущественным значительным увеличением отдельных групп лимфатических узлов и/или селезенки. Возможно применение лучевой терапии и при генерализованной гиперплазии лимфатических узлов. Она используется преимущественно в виде дистанционной гамматерапии, однако классическая киловольтная рентгенотерапия не потеряла своего значения и в настоящее время. Лучевое лечение сочетают в ряде случаев с применением глюкокортикоидных гормонов, трансфузиями компонентов крови. Более качественные и стойкие результаты локального облучения удается достичь у больных с преимущественным увеличением селезенки и отдельных групп лимфатических узлов при сублейкемическом варианте.

Спленэктомия показана при аутоиммунных конфликтах, не поддающихся лечению лекарственными средствами, при спленомегалии, не уступающей лучевой, лекарственной терапии и создающей явления абдоминального дискомфорта или при частых инфарктах селезенки; при вариантах заболевания, протекающих с преимущественной сплено-мегалией и сублейкемическим лейкоцитозом; при волосатоклеточном лейкозе, характеризующемся спленомегалией, глубокой эритро-, тромбо- и гранулоцитопенией.

Лечебный лимфоцитаферез является методом выбора, применяется при гиперлейкоцитозе более 200*109/л, анемии, тромбоцитопении, препятствующих проведению цитостатической терапии, или при развитии резистентности к последней. Цитаферез осуществляют на сепараторах клеток крови или методом прерывистого центрифугирования с использованием пластикатной аппаратуры.

Глюкокортикостероидные гормоны. Абсолютным показанием к их назначению является аутоиммунный конфликт, развившийся на фоне хронического лимфоидного лейкоза (аутоиммунные гемолитическая анемия и тромбоцитопения). Наилучший эффект оказывает прием преднизолона в суточной дозе не менее 80 мг, иногда ее приходится увеличивать до 100—300—500 мг и более. В случаях выраженного аутоиммунного конфликта, надпочечниковой недостаточности, невозможности использования гормонов per os оправдано внутривенное введение глюкокортикоидных гормонов (гидрокортизон, преднизолон, урбазон) в больших дозах. При отсутствии эффекта от
гормонов целесообразно назначение других иммунодепрессантов (6-меркаптопурин, азатиоприн), может быть рекомендована спленэктомия.

Применение глюкокортикоидных гормонов оправдано также при сублейкемическом варианте заболевания, протекающем со значительным увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, когда невозможно реализовать только лучевую или химиотерапию при резистентности к ним; при цитопении цитостатического генеза, геморрагическом тромбоцитопеническом синдроме, связанном с тромбоцитопенией неиммунного характера.

Анаболические стероидные гормоны (метилтестостерон, его синтетические производные — метандростенолон, ретаболил и др.) показаны в связи с катаболическим действием глюкокортикоидных гормонов; их назначают при стойкой анемии, обусловленной недостаточностью эритропоэза, не поддающейся противоанемической терапии, при порозе костей, обусловленном как основным заболеванием, так и остеолитическим действием глюкокортикоидных гормонов, в терминальной стадии заболевания при истощении, гипопротеинемии, стероидном диабете.

Лечение инфекционных осложнений включает антибиотики широкого спектра действия, иммуноглобулин и другие средства. С успехом применяют а-интерферон.

В стадии клинической компенсации больным не противопоказано пребывание в санаториях общего типа, предпочтительнее в средней полосе. Курорты Черноморского побережья можно рекомендовать в ранние весенние и поздние осенние месяцы. Запрещаются физиотерапевтические процедуры (электролечение, грязи, парафин и др.). В связи со сниженным иммунитетом противопоказаны профилактические прививки, о чем следует предупреждать больного. Средняя продолжительность жизни больных — 3,5—6 лет.



 
« Хондросаркома   Хронический мегакариоцитарный лейкоз »