Начало >> Болезни >> Опухоли >> Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз

Оглавление
Лимфогранулематоз
Лечение лимфогранулематоза

Лимфогранулематоз представляет собой первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, характеризующееся гранулематозными разрастаниями с наличием клеток Березовского-Штернберга.

Эпидемиология
Стандартизованные показатели заболеваемости лимфогранулематозом колеблются в пределах 0,6—3,9 у мужчин и 0,3—2,8 у женщин.
В нашей стране по данным выборочных исследований показатели заболеваемости лимфогранулематозом, ХЛЛ, лимфо- и ретикулосаркомами почти идентичны. Среди заболевших лимфогранулематозом мужчины составляют 60—70%, за исключением нодулярного склероза, который диагностируется в основном у женщин. Он встречается во всех возрастах, включая новорожденных, в 3 раза чаще в семьях, где уже имелись такие больные.

Этиология и патогенез
Этиология лимфогранулематоза неизвестна. Установлены опухолевые качества (анеуплодия и клональность), присущие клетке Березовского — Штернберга. Накапливаются данные о возможной роли в развитии некоторых лимфом вируса Эпштейна — Барр. Отмечается повышение частоты заболевания среди лиц, подвергавшихся длительной иммунной стимуляции, получавших иммунодепрессивную терапию, а также у больных СПИД.

Классификация
Выделяют 4 основных гистологических типа лимфогранулематоза: лимфоидное преобладание, нодулярный склероз, смешанноклеточный вариант, лимфоидное истощение. Установлена зависимость между ними и клиническим течением лимфогранулематоза. Наиболее часто встречаются нодулярный склероз и смешанно-клеточный тип, реже — лимфоидное преобладание и лимфоидное истощение.

Тип модулярного склероза отличают опухолевые разрастания грубоволокнистой соединительной ткани, тяжи которой формируют нодулярные структуры. По составу разрастания могут быть представлены всеми клеточными типами лимфогранулематоза. Возможно наличие так называемых «лакунарных» клеток, характеризующихся широкой как бы «пустой» цитоплазмой. Выделяют клеточную пресклеротическую фазу нодулярного склероза, при которой фиброзные тяжи выражены слабо или отсутствуют, преобладают лимфоциты и «лакунарные» клетки. При нодулярном склерозе отмечается относительно медленное прогрессирование заболевания.

Смешанноклеточный тип характеризуется клеточным полиморфизмом: встречаются лимфоциты, гистиоциты, нейтрофилы, зозинофилы, плазматические клетки, большое количество типичных клеток Березовского — Штернберга. Часто обнаруживаются поля фиброза, очаги некроза. Этот тип лимфогранулематоза протекает менее благоприятно, чем предыдущий.

При типе с лимфоидным преобладанием и особенно лимфоидного истощения в цитологических препаратах лимфатических узлов часто отсутствуют клетки Березовского — Штернберга, что требует дальнейшей гистологической верификации диагноза. При смешанноклеточном типе и нодулярном склерозе в пунктатах лимфатических, узлов обычно эти клетки обнаруживают.

Тип с лимфоидным преобладанием характеризуется диффузной или очаговой пролиферацией лимфоцитов, нередко в сочетании с гистиоцитами. Последние рассеяны в виде одиночных клеток, мелких скоплений, иногда образуют узелки наподобие эпителиоидных бугорков или располагаются большими полями (лимфо-гистиоцитарный вариант с преобладанием гистиоцитов). Клетки Березовского — Штернберга содержатся в небольшом количестве, поэтому для их выявления необходимы серийные срезы. Часто встречаются клетки Ходжкина. Эозинофилы и плазматические клетки обычно немногочисленны. Фиброз и некрозы отсутствуют. Этот тип лимфогранулематоза имеет наиболее благоприятное течение.

При лимфоидном истощении наблюдается резкое уменьшение лимфоцитов вплоть до полного их исчезновения. Выделяют два варианта (подтипа). При первом, обозначаемом как «диффузный склероз» или «диффузный фиброз, среди тяжей соединительной ткани видны небольшие скопления гистиоцитов, клеток Ходжкина, типичных клеток Березовского — Штернберга. При «ретикулярном варианте» разрастания состоят в основном из атипичных гигантских одно- и многоядерных клеток, встречаются типичные клетки Березовского — Штернберга. Тип лимфоидного истощения характеризуется неблагоприятным течением и обычно соответствует IV стадии распространения болезни.

Примерная формулировка диагноза:
1. Лимфогранулематоз, нодулярный склероз с поражением шейного лимфатического узла с одной стороны ( IA стадия).
2. Лимфогранулематоз, смешанноклеточный вариант с поражением шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов (с одной стороны) и селезенки, лихорадкой ( II В стадия).
3. Лимфогранулематоз, лимфоидное истощение с поражением периферических лимфатических узлов, селезенки, ночными потами, лихорадкой, похуданием ( III В стадия).
4. Лимфогранулематоз, смешанноклеточный вариант с поражением периферических, медиастинальных и мезентериальных лимфатических узлов, костного мозга, легких, печени, почек; лихорадкой, ночными потами, генерализованным зудом кожи ( IVB стадия).

Клиника
У 60—80% больных лимфогранулематоз обычно дебютирует увеличением шейных, у 6—20% — аксиллярных, у 6—12% — паховых и у 6—11% — медиастинальных лимфатических узлов. По мере их роста появляются болезненность и симптомы, связанные со сдавлением окружающих тканей и органов. У 9% больных процесс первично локализуется в миндалинах, селезенке, легких, коже, почках, желудочно-кишечном тракте и т. д. Из первичного очага, главным образом по лимфатическим путям, метастазы распространяются на смежные и отдаленные группы лимфатических узлов.

В периферической крови в момент выявления заболевания у 1/3 больных отмечается анемия, при генерализации процесса она наблюдается в большинстве случаев. В период активной фазы наблюдается также нейтрофильный лейкоцитоз при относительной и абсолютной лимфоцитопении и ускоренная СОЭ. При поражении костного мозга в трепанобиоптатах подвздошной кости могут иногда выявляться типичные клетки Березовского — Штернберга. Характерны периодически возникающая лихорадка, сменяющаяся нормальной температурой, выраженная потливость нередко с преимущественной определенной локализацией (лицо и шея, передняя поверхность грудной клетки и др.).

Для оценки распространенности процесса выделяют следующие клинические стадии:
Стадия I — поражение одной или двух смежных групп лимфатических узлов, расположенных по одну сторону диафрагмы или наличие одного экстранодального инфильтрата (Iэ).
Стадия II — поражение двух или более лимфатических узлов несмежных групп, расположенных по одну сторону диафрагмы или тоже в сочетании с экстранодальным инфильтратом (IIэ).
Стадия III — поражение двух или более групп лимфатических узлов, расположенных по обе стороны от диафрагмы, возможно наличие экстранодальных инфильтратов (IIIэ) и поражение селезенки (IIIс) или наличие и того, и другого (IIIэс).
Стадия IV — поражение нелимфатических органов (костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, почек, желудочно-кишечного тракта и др.), которое сочетается или не сочетается с поражением лимфоузлов.

Наряду со стадийностью процесса в зависимости от симптомов общей интоксикации различают также формы А и Б; А — отсутствие клинических симптомов; Б — наличие следующих симптомов (один или несколько): подъем температуры до 38°, профузные ночные поты, похудание более чем на 10% от массы тела за последние 6 мес., генерализованный зуд кожи.

Установление стадии заболевания требует детального обследования больного, которое включает: биопсию лимфоузла или экстранодального очага с последующим сочетанным гистологическим и цитологическим изучением отпечатков; физикальное исследование, цитоморфологическое изучение периферической крови и костного мозга (пункция грудины, трепанобиопсия подвздошных костей); рентгенологическое исследование грудной клетки, скелета, желудочно-кишечного тракта; нижняя лимфография или ультразвуковое исследование, компьютерная томография; исследования функции печени (трансаминазы, щелочная фосфата за и др.); по показаниям — сканирование печени и селезенки, гастроскопия, лапароскопия и пункционная биопсия печени.

Примерная формулировка диагноза:
Лимфогранулематоз, смешанноклеточиый тип, ГУБ стадия, с поражением шейных, внутригрудных и забрюшинных лимфоузлов и легочной ткани.

Верификация диагноза
Тип лимфогранулематоза с преобладанием лимфоидной ткани следует, прежде всего, дифференцировать от неспецифических изменений, часто возникающих в лимфатических узлах при различного рода воспалениях, интоксикациях, инфекционных заболеваниях, а также лимфаденитами после вакцинации у детей. При значительном преобладании лимфоцитов проводится дифференциация с хроническим лимфолейкозом, лимфоцитарной лимфосаркомой. При большом количестве гистиоцитов необходимо исключить с аркой доз Бека, токсоплазмоз, аллергический гранулематозный лимфаденит. Лимфоидное истощение с выраженным склерозом дифференцируют от хронических воспалительных изменений в ткани лимфатического узла. Нередко лимфогранулематоз следует дифференцировать от метастазов рака, различных вариантов лимфосарком, реактивных и туберкулезных лимфоаденопатий.

При спленэктомии диагностическая биопсия печени и лимфатических узлов брюшной полости имеет важное значение для уточнения клинической стадии болезни. В ранней стадии поражения селезенки лимфогранулематозные разрастания имеют небольшие размеры и локализуются по периферии лимфоидных фолликулов, которые часто бывают гиперплазированы. Поражение печени встречается реже, лимфогранулематозные разрастания первоначально располагаются в области портальных полей; обнаруживаются лимфоидные инфильтраты, изменения гепатоцитов, холестаз, гемосидероз. Костный мозг поражается при генерализации процесса или при переходе его на кости из прилежащих лимфатических узлов. При этом клетки Березовского — Штернберга обычно содержатся в небольшом количестве и не всегда обнаруживаются.

При отсутствии специфического поражения костного мозга наблюдается увеличение числа незрелых гранулоцитов, особенно эозинофильных миелоцитов, плазматических клеток, задержка созревания элементов эритроидного ряда.


 
« Лимфангиома   Лимфомы кожи »