Формы рака желудка - Рак желудка

Оглавление
Рак желудка
Диагноз рак желудка
Формы рака желудка
Лечение рака желудка
Латентные формы рака желудка — наиболее опасны и прогностически тяжелы вследствие слишком позднего проявления болезни. К таким формам относятся случаи длительного скрытого течения заболевания, когда первые признаки обнаруживают при далеко зашедшем процессе или когда рак желудка выявляют как случайную находку при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании.

Объективное обследование больных обычно позволяет заподозрить злокачественное заболевание только в далеко зашедших стадиях. Прежде всего, обращает на себя внимание снижение тургора кожи, ее бледность с землистым оттенком, уменьшение блеска и живости глаз. В ряде случаев отмечается истощение больного, он становится вял, заторможен, выглядит преждевременно состарившимся.
При пальпации живота иногда удается определить опухоль в эпигастральной области. Печень наиболее часто поражается метастазами, поэтому тщательная пальпация печени необходима не только при подозрении на рак желудка, но и в случаях установления этого диагноза для выработки правильной лечебной тактики. Следует также обращать внимание на наличие асцита. Большое диагностическое значение имеет обнаружение метастазов в характерных местах: слева над ключицей, в пупке, яичнике, дугласовом пространстве. Однако это все признаки запущенного распространенного рака.

Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение. В большинстве случаев при раке желудка наблюдается прогрессивное снижение секреции HCl до полного ее исчезновения (ахилии). Однако наличие нормальной и даже повышенной кислотопродуцирующей функции не исключает рак желудка. Сохраненная кислотность желудочного сока наблюдается в основном при первично-язвенной форме рака. Локализация опухоли также оказывает влияние на уровень кислотности: при раке тела желудка ахлоргидрия отмечается практически у всех больных, а при раке привратника может длительное время оставаться сохраненной.

Изменения показателей периферической крови обычно наблюдаются в поздних стадиях заболевания. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянных кровопотерь. Вторичная гипохромная анемия при раке желудка может сопровождаться тромбоцитозом, что несвойственно другим видам анемий. С прогрессированием опухоли, метастазированием и присоединением воспалительных осложнений отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, изредка — лейкемоидная реакция, а также увеличение СОЭ.

Диагностическое значение имеет положительная реакция на скрытую кровь в кале, которая наблюдается почти в 90% случаев рака желудка. Однако эта реакция не специфична для злокачественного поражения, она может быть положительной и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Рентгенологическая диагностика рака желудка в далеко зашедших стадиях обычно не представляет больших трудностей. Экзофитно растущая опухоль проявляется краевым, реже — центральным дефектом наполнения. Дефект наполнения имеет неровный, зазубренный край или вид цветной капусты. При распаде экзофитно растущего рака образуется блюдцеобразная опухоль. Характерным рентгенологическим симптомом этой формы рака желудка является обнаружение депо бария в центре
опухолевого дефекта наполнения. Диагностические трудности возникают только при инфильтративно растущем (эндофитном) раке желудка. При эндофитном раке дефект наполнения бывает плоским, стенки желудка рядом с зоной поражения не перистальтируют в связи с инфильтрацией мышечного слоя. Благодаря подслизистому распространению опухоли рельеф слизистой оболочки может существенно не меняться, однако складки слизистой оболочки становятся утолщенными, ригидными, мало изменчивыми в ходе исследования, желудок деформируется. При изъязвлении эндофитной опухоли обнаруживают неглубокую нишу.

Особенностью рентгенологической картины рака верхних отделов желудка являются дополнительная тень на фоне желудочного пузыря, его деформация, симптомы обтекания, увеличение расстояния между левым контуром позвоночника и медиальной стенкой желудка, задержка бариевой взвеси в нижних отделах пищевода. При пилороантральном раке наряду с обнаружением опухоли рано выявляют признаки стеноза и нарушения эвакуации из желудка.

Эндоскопическое исследование позволяет не только определить локализацию и форму опухолевого роста, но и производить прицельную биопсию для окончательной верификации рака желудка.
Гастроскопическая картина поздних стадий рака желудка достаточно характерна, выделяют два основных типа рака: 1) рак с преимущественно экзофитным ростом (полипозный, изъязвленный); 2) рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный).

Полипозный рак — четко отграниченная опухоль на широком основании, выступающая в просвет желудка. Поверхность опухоли обычно неровная, бугристая. Иногда на вершине узла отмечаются изъязвления и некрозы. Окраска опухоли может быть различной — от интенсивно красной до серовато-желтоватой.

Изъязвленный рак характеризуется язвой с высокими широкими краями. Края язвы неровные, подрытые и имеют вид вала, значительно возвышающегося над поверхностью слизистой оболочки, напоминая блюдце или чашу. Дно раковой язвы, как правило, неровное, покрыто грязно-серым или темно-коричневым налетом. В дне язвы можно видеть сгустки крови и тромбированные сосуды.

Инфильтративно-язвенный рак имеет вид изъязвления, расположенного в центре инфильтрированного участка слизистой оболочки желудка. Язва может иметь гладкое дно, но чаще оно неровное, бугристое. Вал нередко отсутствует или нерезко выражен и не окружает всю язву. В некоторых местах край язвы сразу переходит в прилегающую слизистую оболочку, инфильтрированную раковой тканью. Складки обрываются у края изъязвления, ригидные, не изменяются при раздувании желудка воздухом. Слизистая оболочка в этой зоне бледно-серого, иногда желтовато-красного цвета с многочисленными кровоизлияниями.

Диффузный рак не имеет четких границ. При подслизистом росте эндоскопическая диагностика рака довольно трудна и основывается на косвенных признаках: ригидности стенки в месте поражения, едва уловимых изменениях рельефа и окраски слизистой оболочки. При вовлечении в процесс слизистой оболочки наблюдается типичная эндоскопическая картина «злокачественного» рельефа (выбухание пораженного участка, неподвижные, «застывшие» складки, плохо расправляемые воздухом, отсутствие перистальтики, «безжизненный» вид слизистой оболочки, в окраске которой преобладают серые тона).

Гистологическое исследование прицельно взятого материала имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа.

В окончательном диагнозе рекомендуется, если это возможно, указать тип строения аденокарциномы по преобладающему компоненту: папиллярный, тубулярный, слизеобразующий, перстневидноклеточный рак. По степени дифференциации выделяют следующие виды аденокарциномы:
1) хорошо дифференцированная, представленная железистыми структурами, которые по своей организации и клеточному составу в большинстве случаев имеют явное сходство с метапластическими клетками эпителия (кишечный тип рака желудка);
2) умеренно дифференцированная аденокарцинома, занимающая промежуточное положение между хорошо- и малодифференцированными видами;
3) малодифференцированная опухоль, в которой с трудом можно определить железистые структуры;
4) недифференцированный рак — злокачественная опухоль, не имеющая признаков какой-либо дифференциации и не образующая железистых структур.

Для характеристики типа роста рака желудка используют следующие понятия: солидный рак — опухолевые клетки образуют тяжи, тесно прилегающие Друг к другу, разделенные тонкими прослойками соединительной ткани, опухоль данного типа имеет большую склонность к эндофитному росту и метастазированию; медуллярный (мозговидный) рак отличается выраженным преобладанием паренхимы над стромой, растет экзо- или эндофитно, легко изъязвляется, дает распространенные метастазы; фиброзный рак (скирр) характеризуется немногомисленными атипичными гиперхромными клетками, расположенными группами или тяжами среди грубоволокнистой соединительной ткани, скирр отличается выраженным эндофитным инфильтрирующим ростом, при нем нвихудший послеоперационный прогноз.

Цитологическое исследование клеточного материала, полученного при прицельной биопсии, может оказать существенную помощь в диагностике рака желудка. Цитологическая картина рака выглядит пестрой, полиморфной. Клетки располагаются в виде скоплений, комплексов пластов или лежат раздельно. Клетки различной формы и величины. Цитоплазма вакуолизирована. Ядра чаще увеличены, округло-овальной формы, гиперхромные, нередко лишены цитоплазмы («голые»). В ядрах определяются различной величины ядрышки.

Организационные вопросы ранней диагностики рака желудка
Лишь ранняя диагностика позволяет осуществлять радикальное хирургическое лечение больных. Однако даже в специализированных хирургических и онкологических учреждениях своевременная диагностика рака желудка (I и II стадия) составляет не более 20—25%, а ранняя форма рака
выявляется только в 5—10% случаев.

По мере совершенствования диспансеризации, все более широкого использования в амбулаторно-поликлинической сети таких высокоинформативных диагностических методов, как гастрофиброскопия с прицельной биопсией, рентгеноскопия с электронно-оптическим преобразователем, крупнокадровая флюорография, улучшается диагностика рака желудка на начальной стадии развития процесса.

Наибольшие успехи в активном выявлении начальных форм рака желудка достигнуты в Японии, что в первую очередь связано с четко разработанной системой организационных мероприятий. Используются два варианта проведения массового профилактического обследования населения. По первому варианту первоначально проводится анкетирование населения с автоматизированной обработкой полученных данных. Лиц, у которых можно заподозрить рак желудка (около 14% опрошенных), направляют на флюорографическое обследование. При обнаружении у них очаговой патологии выполняют гастроскопию с прицельной биопсией. Другой вариант заключается в том, что всем лицам старше 40 лет проводят флюорографию желудка или исследование с помощью гастрокамеры (эндоскопа с фотокамерой, расположенной в торце аппарата и позволяющей проводить панорамную съемку). В случае выявления изменений, подозрительных на рак, назначают гастроскопию с прицельной биопсией. При подобном подходе диагностика раннего рака желудка достигает 20—30 и даже 47 % ко всем выявляемым ракам.

Организация скринингового обследования всего населения пока невозможна, поэтому для диспансерного наблюдения выделяется группа лиц, имеющих повышенный риск развития рака желудка.

К предраковым заболеваниям желудка, требующим диспансерного наблюдения, принято относить хронический атрофический гастрит, болезнь Менетрие, аденоматозные полипы, хроническую язву желудка, пернициозную анемию. Не вызывает сомнения необходимость включать в группу риска больных, перенесших резекцию желудка, даже по поводу доброкачественного заболевания. В настоящее время большое значение в развитии злокачественных новообразований придают иммунным нарушениям, в частности врожденным и приобретенным иммунным дефицитам, лица с подобными нарушениями также должны находиться под наблюдением.

Больных, страдающих предраковыми заболеваниями, особенно в возрасте 40—60 лет, следует подвергать в плановом порядке систематическому рентгенологическому обследованию желудка, обычно 1 раз в год. В последнее время для этой цели используют крупнокадровую флюорографию. Рентгенологическое исследование целесообразно чередовать с эндоскопическим. При малейшем подозрении на возможность малигнизации гастроскопия с прицельной биопсией должна проводиться в обязательном порядке, а при отрицательных данных следует повторять через 1,3 и 6 Мес.

Особого внимания требуют больные с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка, которые в настоящее время объединяются в понятие дисплазия. Дисплазия — широкий термин, охватывающий патологию эпителия на клеточном и тканевом уровне. Выделяют 3 степени дисплазии: I степень отличается небольшим гиперхроматозом и увеличением диаметра ядер, снижением секреции слизи, увеличением ядерно-цитоплазматического соотношения, типична кишечная метаплазия; при II степени дисплазии эти изменения нарастают, увеличивается число митозов, в участках кишечной метаплазии количество бокаловидных клеток и клеток Панета уменьшено; при III степени дисплазии усиливается гиперхроматоз, наблюдаются атипия клеток, полиморфизм ядер, нарастание числа митозов, нарушение полярности, отсутствие секрета, ложная многоядерность эпителия.

Больные с впервые выявленными предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка нуждаются в обязательном стационарном обследовании. При подтверждении III степени дисплазии следует с большой долей вероятности подозревать рак желудка и решать вопрос о хирургическом лечении. Однако следует иметь в виду, что дисплазия является динамическим процессом. Возможны ее прогрессирование от слабой до тяжелой степени, стабилизация на определенной степени выраженности, регрессия вплоть до исчезновения. Поэтому в случаях, где нет дополнительных отягощающих факторов (генетический фон, снижение иммунной реактивности организма), за больными устанавливают диспансерное наблюдение. Первые гастроскопические исследования с прицельной биопсией должны проводиться через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара, а в дальнейшем не реже 2 раз в год.

Организация профилактических осмотров и диспансеризация лиц с предопухолевыми заболеваниями осуществляются в поликлинике и специализированных диспансерах. Принципиально важно создание крупных диагностических центров, в которых должны быть сосредоточены современное высокоэффективное оборудование и медицинская техника, а также кадры наиболее квалифицированных специалистов.


 
« Рак губы   Рак и злокачественный карциноид тонкой кишки »