Начало >> Болезни >> Опорно-двигательные >> Антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром

Антитела к фосфолипидам (АФЛ) — гетерогенная популяция антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами. К семейству АФЛ относятся следующие разновидности антител: волчаночный антикоагулянт (ВА) — антитела, способные in vitro подавлять фосфолипид-зависимые коагуляционные реакции; антитела к кардиолипину (АКЛ), реагирующие с иммобилизованным отрицательно заряженным фосфолипидом (кардиолипином), выявляемые с помощью радиоиммунологического или иммуноферментного методов; антитела, обусловливающие ложноположительную реакцию Вассермана; антитела, реагирующие со сложными антигенными детерминантами, образующимися в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипид-связывающих белков, обладающих естественной антикоагулянтной активностью Р3-гликопротеин-1 и др.
Изучение АФЛ началось с 1906 г. с разработки А. Вассерманом серологического метода диагностики сифилиса, получившего название реакции Вассермана. В 1941 г. было обнаружено, что основным антигенным компонентом, с которым реагируют антитела в реакции Вассермана, является кардиолипин. В процессе эпидемиологических исследований было обнаружено, что положительная серологическая реакция может наблюдаться в отсутствие сифилитической инфекции. Этот лабораторный феномен получил название «биологическая ложноположительная реакция Вассермана» (ЛПРВ). Тогда же было отмечено, что ЛПРВ особенно часто встречается при СКВ и других аутоиммунных ревматических заболеваниях. В начале 50-х годов и в сыворотках больных СКВ был обнаружен циркулирующий ингибитор свертывания крови, позднее названный волчаночным антикоагулянтом (ВА). В дальнейших исследованиях было установлено, что В А выявляется не только при СКВ, но и при других заболеваниях внутренних органов, если обнаруживается ЛПРВ. В 1963 г. было обращено внимание на то, что при СКВ продукция В А ассоциируется не с кровоточивостью, а с парадоксальным увеличением частоты развития тромботических осложнений. Разработка в 1983 г. радиоиммунологического, а затем и иммуноферментного метода определения АКЛ способствовала расширению исследований, касающихся роли АФЛ при заболеваниях человека.
Антитела к фосфолипидам являются серологическим маркером своеобразного симптомокомплекса, включающего венозные и(или) артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также сетчатое ливедо, поражение клапанов сердца, артериальную гипертензию, гемолитическую анемию, разнообразные неврологические расстройства и др. В 1986 г. G. R. V. Hughes и соавт. предложили обозначать этот симптомокомплекс как антифосфолипидный синдром (АФС). АФС может развиваться в отсутствие клинических и лабораторных признаков СКВ или какого-либо другого ведущего заболевания. Для характеристики этого варианта патологии используют термин «первичный» антифосфолипидный синдром. Открытие первичного АФС привлекло внимание к этой проблеме исследователей различных медицинских специальностей: невропатологов, акушеров-гинекологов, кардиологов, гематологов и др.
Распространенность АФС в популяции неизвестна. Установлено, что АФЛ обнаруживаются при различных воспалительных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, на фоне приема некоторых широко распространенных лекарственных препаратов (например, оральных контрацептивов, психотропных средств и др.). Частота обнаружения АФЛ в сыворотке крови здоровых людей варьирует от 1 до 12% и может увеличиваться у лиц пожилого возраста. Значение АФЛ зависит от того, ассоциируется ли их гиперпродукция с развитием АФС или нет. Например, у больных с инфекционными заболеваниями синтез АФЛ, как правило, не приводит к тромботическим и(или) гематологическим нарушениям, характерным для АФС.
В общей популяции АФС чаще выявляется у женщин, чем у мужчин, что, вероятно, отражает частое развитие АФС в рамках СКВ и наличие в качестве одного из основных критериев синдрома акушерской патологии. Однако среди больных с первичным АФС отмечается увеличение числа мужчин. Клинические проявления АФС развиваются у 30% больных, имеющих ВА, и у 30—50% больных с умеренным или высоким уровнем АКЛ IgG. Имеются данные, что АФЛ обнаружены у 21% больных молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, в 6,8% случаев в общей популяции больных, перенесших инсульт, и у 18% больных, перенесших инсульт в молодом возрасте. У мужчин увеличение
титров АКЛ ассоциируется с риском развития венозных тромбозов и легочных эмболий (относительный риск составляет 5,3), но не ишемического инсульта. Недавно было показано, что увеличение уровня АКЛ повышает в 2 раза риск развития инфаркта миокарда у мужчин среднего возраста [Vaarala О. et al., 1995].

Этиология и патогенез.

Имеются данные о генетической предрасположенности к гиперпродукции АФЛ.
Возможные механизмы патогенетической активности АФЛ [по Triplett D. А., 1993, в модификации].


Отмечено повышение частоты обнаружения АФЛ в семьях больных с АФС и связь между гиперпродукцией АФЛ и носительством определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR7, HLA-DR4, HLA-DQBP, HLA- DQB1*0301), а также нулевого аллеля С4.
Патогенетические механизмы, лежащие в основе АФС, до конца неясны. О патогенетическом значении АФЛ свидетельствуют результаты экспериментальных исследований о развитии акушерской патологии и других проявлений АФС у лабораторных животных, которым вводили АФЛ от больных с АФС. Имеются многочисленные данные о том, что аФЛ могут оказывать влияние как на сосудистые, так и на клеточные и гуморальные компоненты коагуляционного каскада, приводя к нарушению нормального баланса между протромботическими и антитромботическими процессами в сторону тромбообразования.
При АФС взаимодействие АФЛ с фосфолипидами зависит от кофактора, которым является β2- гликопротеидом 1 (β2-ΓΠ1), а возможно и другие антикоагулянтные белки (анексины, белок С и др.). β2-ΓΠ1 имеет молекулярную массу 50 000 000 Da, состоит из 326 аминокислот, соединенных несколькими дисульфидными мостиками, и характеризуется высоким содержанием углеводов (около 20%). Он отличается выраженной гетерогенностью (описано около 6 фенотипов), входит в состав нескольких фракций липопротеидов (другое название этой молекулы аполипопротеид Н) и обладает способностью активно связываться с различными биомолекулами, включая фосфолипиды, гепарин, ДНК, а также с компонентами мембраны тромбоцитов и митохондрий. β2-ΓΠ 1 рассматривается как важный естественный антикоагулянт (подавляет внутреннюю активацию коагуляционного каскада и агрегацию тромбоцитов). Синтез β2-ΓΠ1-кофакторзависимых АФЛ сопровождается развитием тромбозов, в то время как образование β2-ΓΠ1- кофакторнезависимых АФЛ, наблюдаемое главным образом при инфекционных заболеваниях, тромбозами не сопровождается. В сыворотке крови больных СКВ обнаружены антитела, реагирующие с β2-ΓΠ1 в отсутствие фосфолипидов. Продукция этих антител также сопровождается развитием тромбозов. Полагают, что одним из механизмов, определяющих патогенный потенциал аФЛ, является их способность подавлять естественную антикоагулянтную активность β2-ΓΠ1. Важной точкой приложения аФЛ является сосудистый эндотелий. Имеются данные о способности АФЛ перекрестно реагировать с гликозаминогликанами (ГАГ) — гепариноподобными субстанциями, обеспечивающими антитромбогенный потенциал эндотелиальной выстилки сосудистого русла, что приводит к подавлению гепарин зависимой активации антитромбина III. В сыворотке крови больных с АФС присутствуют антитела, реагирующие с гепарином, которые ингибируют гепарин опосредованное образование комплекса антитромбин III-тромбин. Кроме того, АФЛ обладают способностью усиливать прокоагулянтную активность эндотелия и моноцитов, имитируя активность тканевого фактора, а также индуцировать образование фактора активации тромбоцитов (ФАТ) эндотелиальными клетками. Взаимодействие АФЛ с эндотелиальными клетками (ЭК) зависит от присутствия β2-ΓΠ 1.

Клинические и лабораторные проявления АФС


Другой точкой приложения АФЛ являются тромбоциты; АФЛ перекрестно реагируют с несколькими мембранными белками тромбоцитов, приводя к активации и агрегации последних. При этом взаимодействие АФЛ с тромбоцитами вызывает увеличение продукции тромбоксана А2, концентрации цитозольного кальция и фосфорилирования нескольких тромбоцитарных белков. Взаимодействие АФЛ с тромбоцитами также опосредуется β2-ΓΠ1. Развитие тромбоцитопении на фоне гиперпродукции АФЛ склонны объяснять их связыванием с мембраной активированных тромбоцитов, что приводит к более быстрой деструкции этих клеток компонентами системы фагоцитирующих мононуклеаров. Влияние АФЛ на гуморальные компоненты коагуляции заключается в подавлении активности циркулирующих антикоагулянтных субстанций, включая белок S, антитромбин III, простациклины, β2-ΓΠ1 и др.

Клиническая картина.

Основные клинические проявления АФС обусловлены в первую очередь сосудистыми тромбозами и в меньшей степени гематологическими нарушениями (тромбоцитопенией, реже Кумбс-положительной гемолитической анемией).
Поскольку основу АФС составляет невоспалительная тромботическая окклюзия сосудов любого калибра и локализации (артерии, вены или те и другие), спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен, в том числе поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек, печени, кожи, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта и др. С тромбозом сосудов плаценты склонны связывать развитие акушерской патологии.
Венозный тромбоз. Венозный тромбоз является наиболее частым проявлением АФС. Тромбы обычно локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но нередко — в печеночных, портальных, нижней полой вене и поверхностных венах и др. Характерны повторные эмболии из глубоких вен нижних конечностей в сосуды легких, иногда приводящие к легочной гипертензии. Полагают, что АФС (обычно первичный), проявляющийся тромбозом печеночных вен, является второй по частоте причиной синдрома Бадда—Киари. Тромбоз центральной вены надпочечников с последующим развитием геморрагий и инфаркта обусловливает появление симптомов болезни Аддисона.
Поражение ЦНС. Тромбоз внутримозговых артерий, приводящий к инсульту и транзиторным ишемическим атакам, является наиболее частой локализацией артериальных тромбозов при АФС. Рецидивирующие инфаркты мозга нередко протекают без ярких неврологических нарушений и иногда впервые проявляются судорожным синдромом, мультиинфарктной деменцией (напоминающей болезнь Альцгеймера), психическими нарушениями. Вариантом АФС, вероятно, является синдром Снеддона, который включает сетчатое ливедо, рецидивирующие тромбозы мозговых сосудов, а также артериальную гипертензию [Калашникова Л. А. и др., 1993]. Имеются данные о том, что у лиц моложе 50 лет инсульт, ассоциирующийся с АФС, возникает почти в 40% случаев. После первого инсульта риск повторных нарушений мозгового кровоснабжения достигает 20% в течение первого года и 60% — в течение всего периода жизни [Rosove Μ. Н. et al., 1992]. Описаны и другие неврологические нарушения, в том числе мигренеподобные головные боли, эпилептиформные приступы, хорея, поперечный миелит, которые не всегда можно связать с тромбозом сосудов. Механизмы развития этой патологии требуют дальнейшего изучения.
Поражения сердца. Одним из частых кардиологических признаков АФС является поражение клапанов сердца, которое варьирует от минимальных изменений (небольшая регургитация и утолщение створок) до тяжелых пороков сердца (недостаточность или стеноз митрального, реже аортального или трикуспидального клапанов). У некоторых больных быстро развивается тяжелая патология клапанов с вегетациями, обусловленными тромботическими наслоениями на клапанах, неотличимыми от возникающих при инфекционном эндокардите [Насонов Е. Л. и др., 1993]. Выявление вегетаций на клапанах, особенно если они сочетаются с геморрагиями в подногтевое ложе и барабанными пальцами, очень сложно дифференцировать от инфекционного эндокардита. Описано формирование внутрисердечных тромбов, имитирующих миксому сердца.
Нередкой локализацией тромбоза у больных с АФС являются коронарные артерии. По нашим данным, у мужчин, страдающих СКВ в сочетании с АФС, инфаркт миокарда является самым частым проявлением артериального тромбоза. Поражение сердца может быть также связано с острым или хроническим тромбозом мелких интрамуральных коронарных сосудов, что приводит к развитию острой сердечной недостаточности, общему или региональному нарушению сократимости миокарда [Карпов Ю. А. и др., 1995], гипертрофии левого желудочка, имитирующих патологию сердца при миокардите или дилатационной кардиомиопатии.
Частым осложнением АФС является артериальная гипертензия, которая может быть лабильной (нередко одновременно выявляются признаки синдрома Снеддона — сетчатое ливедо и поражение церебральных артерий) или стабильной, злокачественной, проявляющейся симптомами гипертонической энцефалопатии. Причины артериальной гипертензии при АФС многообразны и могут быть связаны с тромбозом почечных сосудов (реноваскулярная гипертензия), инфарктом почек, тромбозом брюшного отдела аорты (псевдокоарктация), интрагломерулярным тромбозом почек. Отмечена связь между продукцией АФЛ и развитием фибромышечной дисплазии почечных артерий.
Поражение почек. Поражение почек при АФС сопровождается внутриклубочковым микротромбозом, обозначаемым термином «почечная тромботическая микроангиопатия». Полагают, что клубочковый микротромбоз является важным механизмом последующего развития гломерулосклероза, ведущего к нарушению функции почек [Asherson R. A. et al., 1993].
Поражение легких. Редким проявлением АФС является тромботическая легочная гипертензия, связанная как с венозными эмболиями, так и местным (in situ) тромбозом легочных сосудов. При обследовании больных с первичной легочной гипертензией нами обнаружено увеличение уровня АФЛ только у больных с венозно-окклюзивной болезнью и тромбированием легочной артерии [Чазова И. Е. и др., 1994]. Описано несколько больных с первичным АФС, у которых поражение легких характеризовалось альвеолярными геморрагиями, легочным капилляритом и микро сосудистым тромбозом, вплоть до развития «шокового» легкого.
Акушерская патология. Одним из наиболее характерных признаков АФС является акушерская патология: привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия, хорея и др. Процент обнаружения АФЛ у женщин с нормальной беременностью менее 0,2, а у женщин с двумя и более выкидышами — более 10. По нашим данным, частота плодных потерь при СКВ при наличии АФЛ составляет 91% и только 6% у больных без АФЛ. В других исследованиях было показано, что среди 100 женщин с АФС у 81 беременной отмечалась акушерская патология. Риск выкидышей увеличивается с увеличением концентрации АКЛ IgG. Беременность может прерваться в любые сроки, несколько чаще во II и III триместрах. Кроме того, синтез АФЛ сопровождается и другими формами акушерской патологии, в том числе поздним гестозом, преэклампсией и эклампсией, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременными родами. Описано развитие тромботических осложнений у новорожденных от матерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи АФЛ. Предполагается, что основу акушерской патологии при АФС составляет тромбоз сосудов плаценты или трофобласта. Это ведет к развитию инфаркта плаценты с последующей плацентарной недостаточностью. Другой механизм связан с подавлением синтеза простациклина, дефицит которого может обусловливать гипертонус матки и выкидыш.
Поражение кожи. К кожным проявлениям АФС относятся сетчатое ливедо, ливедо-васкулит (рис. 1), некроз кожи дистальных отделов конечностей, иногда осложняющийся гангреной пальцев, язвы нижних конечностей, геморрагия в подногтевое ложе (симптом «занозы»). Описано увеличение уровня АФЛ при болезни Дего — системной васкулопатии, проявляющейся распространенными тромбозами кожи, поражением ЦНС и желудочно-кишечного тракта.
Гематологические нарушения. Типичным гематологическим нарушением при АФС является тромбоцитопения, которая особенно четко коррелирует с увеличением концентрации АКЛ IgG. Обычно количество тромбоцитов снижается умеренно (70,0— 120,0· 109/л) и не требует специального лечения. Развитие геморрагических осложнений наблюдается редко, как правило, при сопутствующих дефектах специфических факторов свертывания крови, уремии, передозировке антикоагулянтов. Описаны больные с АФС с синдромом
Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).
Данные лабораторных исследований. Лабораторная диагностика АФС основана на определении волчаночного антикоагулянта с помощью функциональных тестов и антител к кардиолипину, выявляемых иммуноферментным методом (ИФМ) с использованием иммобилизованного на твердой фазе кардиолипина. Для скрининга сывороток на наличие В А рекомендуется использовать тест активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тест с ядом гадюки Рассела (первый этап). На втором этапе для дифференциации между присутствием в плазме ингибитора и дефицитом коагуляционных факторов используют подтверждающие тесты, основанные на оценке коррекции нарушений при смешивании (1:1 или 4:1) сыворотки, содержащей ВА, и нормальной сыворотки. На третьем этапе исследования используется метод ингибирования тканевого тромбопластина, который позволяет подтвердить взаимодействие сывороточного ингибитора с фосфолипидами. В некоторых случаях обнаружение ВА лучше коррелирует с развитием тромботических осложнений, чем уровень АКЛ. К недостаткам определения В А следует отнести невозможность его идентификации у больных, получающих гепарин, возможность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов, трудность стандартизации.
Известно, что АКЛ — иммунологически гетерогенная популяция антител, обладающих способностью связываться с иммобилизованным на твердой фазе кардиолипином или другими отрицательно заряженными фосфолипидами; аКЛ могут относится к различным изотипам иммуноглобулинов (IgG, IgM и IgA). Наибольшее диагностическое значение имеют АКЛ IgG, особенно если они выявляются в высокой концентрации [Насонов Е. Л. и др., 1992].
ВА и АКЛ обнаруживаются соответственно у 30—40% и 40—50% больных СКВ [McNeil Η. Р. et al., 1991]. Больные СКВ или пациенты с волчаночноподобными симптомами составляют около половины лиц, в сыворотке крови которых обнаруживаются АФЛ. Присутствие АФЛ при СКВ сопровождается риском развития тромбозов и(или) тромбоцитопении в 40% случаев, в то время как в отсутствие АФЛ риск этих осложнений не превышает 15%.
Форма и варианты течения АФС. В настоящее время выделяют следующие основные формы АФС:

  1. АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ.
  2. АФС у больных с волчаночноподобными проявлениями.
  3. Первичный АФС, при котором клинические проявления СКВ отсутствуют.
  4. «Катастрофический» АФС (острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия), характеризующийся острым мультиорганным тромбозом и имитирующий синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или гемолитикоуремический синдром.
  5. АФС без АФЛ.

Характер течения АФС в отношении тяжести и распространенности тромботических осложнений непредсказуем, и в большинстве случаев не коррелирует с изменением титров АФЛ. Иногда на фоне развития тромбоза наблюдается снижение титров АФЛ. При СКВ с АФС развитие тромбозов нередко не коррелирует с активностью и тяжестью болезни [Ishi Y. et al., 1990]. У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других — инсультами, преимущественно акушерской патологией или тромбоцитопенией. Полагают, что примерно половина больных имеет первичную форму заболевания. Однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного АФС окончательно не решен. Имеются данные о том, что у больных с первичным АФС со временем могут развиться клинические проявления и иммунологические нарушения, характерные для СКВ. Напротив, у многих больных, у которых заболевание дебютировало с классических проявлений СКВ, в дальнейшем на первый план в клинической картине болезни выходят признаки АФС. Результаты наших исследований [Калашникова Л. А. и др.,] и данные литературы [Vienna J. L. et al., 1994] свидетельствуют об отсутствии существенных различий в спектре клинических проявлений у больных с вторичным АФС, ассоциирующимся с СКВ и первичным АФС.

Обсуждается возможность существования так называемого АФЛ-негативного подтипа АФС, при котором отсутствуют серологические маркеры этого синдрома — АКЛ и ВА. Описаны больные с характерными клиническими проявлениями АФС, в сыворотке крови которых были обнаружены антитела к фосфолипид-связывающим белкам (Р2-гликопротеину 1), в отсутствие АКЛ и ВА.

Прогноз.

Характерной особенностью АФС является рецидивирование тромботических осложнений. Вероятность повторных венозных тромбозов у больных с АФС после отмены антикоагулянтов составляет 58% в течение первых 2 лет и 78% — в течение 5 лет [Derksen R. Н. W. et al., 1993]. При СКВ наличие АФЛ и таких клинических проявлений АФС, как тромбоцитопения, артериальный тромбоз, гемолитическая анемия или тромбоз глубоких вен голени, сопровождается уменьшением продолжительности жизни.

Диагностика.

Разработаны классификационные критерии АФС, основанные на сочетании определенных клинических признаков и титров АФЛ.
Ливедо-васкулит при системной красной волчанке
Рис. 1. Ливедо-васкулит при системной красной волчанке (наблюдение Μ. М. Ивановой).
Лабораторные критерии, предложенные D. Alarcon-Segovia и соавт. (1992), следует дополнить рекомендациями о необходимости обязательного, не менее чем двукратного исследования АФЛ. При АФС наблюдается стойкое увеличение титров АФЛ, а на фоне различных инфекций или приема некоторых лекарственных препаратов может наблюдаться транзиторное повышение концентрации этих антител. Кроме того, у некоторых больных с классическими проявлениями АФС (особенно с акушерской патологией) могут отсутствовать АКЛ, но выявляться ВА. Таким образом, обнаружение ВА стандартными методами также следует рассматривать как серологический критерий АФС.

Дифференциальная диагностика.

АФС проводится с широким кругом заболеваний, протекающих с сосудистыми нарушениями. При АФС наблюдается большое количество псевдосиндромов, которые могут имитировать инфекционный эндокардит, васкулиты, опухоль сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит и др.
АФС следует заподозрить в случае развития тромботических нарушений (особенно множественных и рецидивирующих и с необычной локализацией), тромбоцитопении и акушерской патологии
Критерии диагностики АФС [по Alarson-Segivia D. et al., 1992]
Определенный АФС
Два (или более) клинических проявления: Рецидивирующие спонтанные аборты Венозный тромбоз Артериальная окклюзия Язвы ног Сетчатое ливедо Гемолитическая анемия Тромбоцитопения
Высокий уровень АФЛ IgG или IgM (> 5 стандартных отклонений от нормы)
Вероятный АФС
Одно клиническое проявление и высокий уровень АФЛ или два (и более) клинических проявлений и умеренное увеличение уровня АФЛ
у лиц молодого возраста (до 40 лет), при необъяснимом тромбозе у новорожденных, при развитии некроза кожи на фоне лечения непрямыми антикоагулянтами или у больных с увеличением АЧТВ при скрининговом исследовании.

Лечение и Профилактика.

Лечение при АФС основывается на назначении антикоагулянтов непрямого действия и антиагрегантов (аспирин), которые широко используются для профилактики тромбозов различной природы, не связанных с синтезом АФЛ. Однако тактика ведения больных с АФС имеет свои особенности, что в первую очередь связано с высокой вероятностью рецидивирования тромбозов.
По данным большинства ретроспективных исследований, терапия непрямыми антикоагулянтами является основным методом профилактики тромботических нарушений при АФС [Brewer Р. М. С., 1992]. Установлено, что у больных с АФС (как первичным, так и ассоциирующимся с СКВ) только на фоне лечения высокими дозами непрямых антикоагулянтов (варфарин) отмечалось достоверное снижение частоты рецидивирования тромботических осложнений [Rosove М. et al., 1992]. У лиц, получавших низкие дозы варфарина или только аспирин, число повторных тромбозов было значительно выше и не отличалось от такового у больных, вообще не получавших антикоагулянтной терапии. Однако у больных, леченных высокими дозами непрямых антикоагулянтов, наблюдалось существенное увеличение частоты кровотечений. В то же время имеются данные о том, что использование аспирина (100 мг/день) в сочетании с преднизолоном (10—15 мг/день) не уступает по эффективности низким дозам варфарина и существенно превосходит иммуносупрессивную терапию (преднизолон 0,5—1,0 мг/кг/день в сочетании с азатиоприном или циклофосфамидом). В единственном проспективном исследовании было показано, что частота повторных инсультов или транзиторных ишемических атак была достоверно ниже на фоне лечения варфарином, чем при лечении дипиридамолом в сочетании с аспирином.
Обсуждаются особенности антикоагулянтной терапии у больных с АФС в зависимости от типа тромбоза (артериальный или венозный). Предполагается, что локализация первого тромбоза нередко позволяет прогнозировать последующее место его образования. В этой связи могут иметь значение данные о том, что у больных с венозными тромбозами на фоне приема варфарина в низких дозировках не отмечалось случаев повторных тромботических осложнений. Можно предположить, что при АФС длительная терапия высокими дозами непрямых антикоагулянтов в первую очередь показана больным с поражением мозговых и(или) коронарных артерий, у которых развитие повторных тромбов может привести к смертельному исходу. Рациональная тактика ведения больных с менее опасными для жизни локализациями тромбов требует дальнейшего изучения.
Рецидивирование тромбозов иногда ассоциируется с обострением СКВ, однако лечение только ГКС и цитотоксическими препаратами не предотвращает повторного тромбообразования [ Asherson R. A. et al., 1991]. По данным других исследователей, рецидивирование тромбозов не коррелирует с активностью болезни. Отмечено частое развитие резистентности к непрямым антикоагулянтам, для преодоления которой приходится назначать очень высокие дозы препаратов. Подкожное введение небольших доз гепарина не всегда предотвращает рецидивирование тромботических осложнений. Однако обсуждается возможность применения низких доз гепарина у больных с АФС при наличии акушерской патологии. У отдельных больных оказалось эффективным лечение высокими дозами гепарина при внутривенном введении.
В единичных работах сообщается об эффективности плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулина у женщин с акушерской патологией. Недавно появилось сообщение об использовании для профилактики акушерской патологии у больных с АФС препаратов рыбьего жира.

Антималярийные препараты, которые широко используются для лечения СКВ, наряду с противовоспалительным обладают антитромботической активностью (подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшают размер тромба, не оказывая влияния на время свертывания) и оказывают гиполипидемическое действие. Имеются данные, что среди больных с СКВ, в сыворотке крови которых были обнаружены АКЛ, частота тромбозов ниже в группе получавших гидроксихлорохин.
Наиболее эффективным методом лечения АФС, имеющего тяжелое течение, является плазмаферез в сочетании с адекватной антикоагулянтной терапией. В отдельных наблюдениях отмечается положительный эффект от использования тканевого активатора плазминогена и препарата, вызывающего декомплементацию сыворотки (anccrod).
Профилактика повторных тромбозов при АФС представляет собой сложную проблему. Это связано с неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе АФС, разнообразием клинических проявлений, отсутствием достоверных клинических и лабораторных маркеров, позволяющих прогнозировать рецидивирование тромботических нарушений. Предполагается, что риск повторных тромбозов выше у больных молодого возраста с персистирующим высоким уровнем АКЛ (особенно β2-ΓΠ1-зависимой субпопуляции АКЛ), при одномоментном обнаружении АКЛ и ВА, при наличии рецидивирующих тромбозов или акушерской патологии в анамнезе и других факторов риска тромботических нарушений (артериальная гипертензия, курение, гиперлипидемия, прием оральных контрацептивов), который особенно возрастает при быстрой отмене непрямых антикоагулянтов [Barbui В. Т., Finazzi G., 1994].

 
« Анкилозирующий спондилит   Артериит Такаяси »