Начало >> Болезни >> Опорно-двигательные >> Деформирующий остеоартроз

Лечение деформирующего остеоартроза - Деформирующий остеоартроз

Оглавление
Деформирующий остеоартроз
Клиническая картина деформирующего остеоартроза
Диагностика
Лечение деформирующего остеоартроза

 Общие задачи лечения деформирующего остеоартроза сводятся к предотвращению прогрессирования дегенеративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьшению боли и проявлений синовита, улучшению функции суставов. Схематично лечение остеоартроза может быть представлено следующим образом.
А. Лекарственная терапия:
- «базисные» (хондропротективные) средства;
-  противовоспалительные препараты;

        1. нестероидные противовоспалительные препараты;
        2.  кортикостероиды (внутрисуставно);

          - средства, уменьшающие венозный стаз в субхондральной кости.
B. Физическая анальгезия:
- иглорефлексотерапия;
- физиотерапевтические процедуры.
C. Реабилитация больных:
 - медицинская (консервативная и хирургическая);
- социальная.
Многие годы средствами первого ряда в лечении деформирующего остеоартроза признавались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), имеющие преимущественное значение для устранения основных клинических проявлений деформирующего остеоартроза, главным образом боли. НПВС, воздействуя на различные патогенетические звенья воспаления, приводят к его уменьшению и анальгетическому эффекту.
При назначении НПВС,  при деформирующем остеоартрозе необходимо руководствоваться следующими принципами:

  1. применение быстро выводящихся препаратов (период полувыведения которых составляет 4-6 ч);
  2. использование НПВС, сочетающихся с другими лекарственными средствами, которые могут быть необходимыми пациентам с деформирующим остеоартрозом;
  3.  назначение НСПВП с наименьшим риском развития побочных реакций.

Требования, предъявляемые к НСПВП, обусловлены прежде всего возрастом пациентов и наличием ряда сопутствующих заболеваний, требующих проведения систематического лечения (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.). Кроме того, следует учитывать, что с возрастом уменьшается масса печени, замедляется ток крови, снижается скорость фильтрации в клубочках почек и повышается масса тела, что в целом повышает риск развития токсических реакций при применении НПВС. Наибольшее внимание при назначении НПВС больным деформирующим остеоартрозом должны привлекать лекарственные гастропатии, которые проявляются развитием глубоких эрозий и язв препилорического и антрального отделов желудка, в ряде случаев приводящие к опасным для жизни кровотечениям. Поскольку риск возникновения таких побочных реакций не уточнен, так как часто они бывают асим-птомны, следует в динамике (особенно при длительном назначении НПВС) проводить гастроскопию желудка и двенадцатиперстной кишки для своевременной коррекции возникающих осложнений. Другие известные побочные реакции НПВС не отличаются по спектру и частоте возникновения от побочных реакций, описанных при назначении данной группы лекарств при других ревматических заболеваниях.
К быстро выводящимся НПВС относят индометацин, ибупрофен, диклофенак натрия (вольтарен), фенопрофен, кетопрофен, толметин, этодолак и флурбипрофен (флугалин) и мелоксикам.
К препаратам с медленным выведением относят на проксен, фенилбутазон, сулиндак, дифлунизал, пироксикам и набуметон.
По-видимому, индометацин наименее показан больным деформирующим остеоартрозом, так как при его назначении иногда резко уменьшается боль в суставах, больные увеличивают нагрузку на пораженный сустав, что может привести к усилению деструкции в суставном хряще (так называемая анальгетическая артропатия).
Нестероидные противовоспалительные препараты при деформирующем остеоартрозе назначаются в терапевтических дозах, достаточных для уменьшения болевого синдрома и признаков синовита. Если учесть, что синовит разной степени выраженности присутствует у подавляющего числа больных, то необходимо исходить из того, что применяемые при деформирующем остеоартрозе дозы НПВС не отличаются от таковых при РА.

В тех случаях, когда назначение НПВС затруднено или невозможно, используется местное, т. е. внутрисуставное, введение глюкокортикостероидов (ГКС), которые уменьшают уровень клеточного метаболизма, подавляют клеточную пролиферацию, продукцию фосфолипазы А2 и интерлейкина-1, участвующего в деградации хряща. Отмеченные особенности действия ГКС свидетельствуют об их положительном влиянии на биосинтез компонентов матрикса хряща.
Следует подчеркнуть, что основным показанием для применения ГКС является наличие синовита, причем перед введением ГКС необходимо удалить синовиальную жидкость, тем самым уменьшив давление в суставе и предотвратив растяжение капсулы и связок. Местное назначение ГКС является паллиативным методом лечения, и на протяжении одного года число внутрисуставных введений в один сустав не должно превышать четырех. Считается, что необходимость двукратного введения ГКС в один сустав на протяжении 12 мес. свидетельствует о неэффективности проводимого лечения деформирующего остеоартроза и требует пересмотра всего плана ведения больного и коррекции медикаментозной терапии. В пересчете на кеналог доза ГКС в зависимости от пораженного сустава колеблется от 20 мг для коленного сустава до 4 мг для проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кисти. Эффективность ГКС зависит от техники внутрисуставаного введения, выраженности синовита, размера сустава и типа препарата. Наименее эффективным ГКС, обладающим при этом большими по сравнению с другими побочными реакциями, является гидрокортизон.
ГКС не вводятся в тазобедренные суставы из-за риска развития ишемического (аваскулярного) некроза головки бедренной кости и из-за технической сложности осуществления данной манипуляции, которая должна проводиться только под рентгенологическим контролем.

Поскольку основной задачей лечения деформирующего остеоартроза является предотвращение прогресирующей деструкции суставного хряща, следует признать, что НПВС могут быть отнесены к симптоматическим, а не к патогенетическим методам лечения.
К препаратам, модифицирующим течение деформирующего остеоартроза, т. е. хондропротекторам, можно отнести лекарственные средства, в основе действия которых лежат регуляция метаболизма хондроцитов, увеличение резистентности хондроцитов к воздействию ферментов, активация анаболических процессов матрикса хряща и подавление ферментов, вызывающих дегенерацию суставного хряща. Основным действующим компонентом препаратов с патогенетическим действием являются ГАГ. Суставной хрящ при деформирующем остеоартрозе обладает особой чувствительностью к хондроитинсульфату, вводимому извне. Известными препаратами данной группы являются румалон, артепарон и артрон (мукосат), В последние годы отмечается, что определенный положительный эффект может быть достигнут при внутрисуставном введении несульфатированного ГАГ — гиалуроновой кислоты (препарат ГИАЛГАН) и пероральном назначении ГАГ—препараты структум и виартрил-S.
Механизм действия хондропротективных препаратов заключается в снижении активности лизосомальных ферментов, стимуляции хондроцитов и выработки ими гликозаминогликанов, создание предпосылок для формирования устойчивого хряща.
Хондропротективные препараты (ХПП) можно считать, по аналогии с лечением ревматоидного артрита, препаратами базисного действия. Все ХПП можно условно подразделить на две подгруппы в зависимости от преимущественной направленности действия: 1) ХПП, осуществляющие так называемую внутреннюю починку, т. е. влияющие непосредственно на хрящ; 2) ХПП, осуществляющие «внешнюю починку», т. е. воздействующие на субхондральную кость.
Артепарон (гликозаминогликан-полисульфат), являющийся эталонным ХПП, оказывает, как доказано в экспериментальных исследованиях, достоверное воздействие на суставной хрящ и субхондральную кость, стимулируя синтез протеогликанов и гиалуроновойкислоты, подавляя активность протеаз и интерлейкина-1, увеличивая количество хондроцитов в костных балках.
Артепарон выпускается в ампулах по 1 мл. Каждая ампула содержит 50 мг гликозаминогликан-полисульфата в водном растворе. Препарат вводят внутримышечно или внутрисуставно, 2 раза в неделю, от 10 до 15 инъекций на курс. Возможность выбора путей введения артепарона (внутримышечно или внутрисуставно) является его несомненным преимуществом, поскольку доказано, что независимо от способа применения артепарон накапливается в суставном хряще пропорционально его концентрации в сыворотке крови или синовиальной жидкости. При условии хорошей переносимости лечение артепароном проводится неопределенно долго.
Показанием для назначения артепарона является только первичный деформирующий остеоартроз крупных и мелких суставов.
Как и всякое лекарство, артепарон обладает и фармакологическими, и побочными эффектами. Обычно артепарон переносится хорошо. Избежать возникновения побочных реакций позволяет знание противопоказаний к назначению артепарона. Препарат противопоказан при геморрагическом синдроме, тяжелой форме артериальной гипертензии, сахарном диабете, при нарушении функции печени и почек, остром тромбофлебите, после перенесенных инсультов, инфарктов миокарда и тромбоэмболии. Перед назначением артепарона необходимо исследовать (в процессе лечения периодически контролировать) уровень тромбоцитов периферической крови и в случае их снижения следует немедленно прекратить введение препарата.
В связи с тем, что основная субстанция артепарона обладает гепариноподобным действием, в области введения препарата (особенно после первой инъекции) могут возникнуть боль и локальная припухлость, редко — гематома и геморрагии. Крайне редко (при индивидуальной гиперчувствительности к препарату) возможно развитие общей аллергической реакции — головная боль, слабость, кожный зуд, гипертермия и тахикардия. При всех описанных симптомах препарат необходимо отменить и проводить симптоматическое лечение во избежание усугубления аллергических проявлений.
При передозировке артепарона вводят антидот — протаминсульфат (около 5 мл 1% раствора на 50 мг артепарона).
Особо следует подчеркнуть, что артепарон, являясь классическим ХПП, не обладает прямым анальгетическим действием. Эффект от введения артепарона проявляется при его систематическом применении исчезновением клинических проявлений артроза.
Выбирая способ введения артепарона, следует учитывать характер остеоартроза. При изолированном артрозе обоснованно внутрисуставное введение лекарства, во всех других случаях показано внутримышечное введение артепарона.
Следует принимать во внимание, что артепарон нельзя вводить внутрисуставно, когда у пациента имеются признаки синовита коленных суставов, из-за возможности усиления местного воспаления. В случае, если показано внутрисуставное введение препарата, то его назначению должен предшествовать период активного лечения синовита. Поскольку артепарон хорошо сочетается с НПВС, возможно при показаниях их одновременное назначение.
Вторым наиболее известным ХПП является румалон — сульфатированный гликозаминогликан-пептидный комплекс высокомолекулярного веса, получаемый из хряща и костного мозга телят.
Румалон стимулирует биосинтез протеогликанов и ГАГ, коллагена II типа, оказывая ингибирующее действие на катаболические процессы и синтез простагландинов. Препарат выпускается в ампулах по 1 мл., вводится внутримышечно, через день, 25 инъекций на курс с повторными (через 6 мес) курсами при условии хорошей переносимости в течение 5 лет и более. Показанием к назначению румалона также является только первичный деформирующий остеоартроз.
В последние годы получил распространение отечественный препарат артрон (мукосат), представляющий собой 10% раствор нативного хондроитин-сульфата А и С. Артрон выпускается в ампулах по 2 мл и используется в указанной дозе через день, 25 внутримышечных инъекций на курс, с повторными курсами через 6 мес. Основным показанием для назначения артрона, как было установлено, является гонартроз I—II стадии (по I. Kellgren) при давности болезни до 5 лет. Препарат противопоказан при наличии у больных сопутствующих заболеваний с повышенной кровоточивостью.
Хондропротективные препараты, назначаемые внутрь (структум и виартрил-S), бесспорно, предпочтительнее инъекционных препаратов, однако их клиническая эффективность еще недостаточно убедительно доказана.
Очевидно, что для достижения положительного эффекта при назначении препаратов с потенциальным патогенетическим действием необходимо начинать терапию на самых ранних стадиях деформирующего остеоартроза, когда еще возможно восстановление хряща.
Несмотря на то, что название данной группы лекарств — «хондропротективные препараты» — является слишком оптимистическим, оно сохраняется в современной ревматологии как наиболее полно отражающее механизм их действия.

Поскольку участие субхондральной кости в возникновении и прогрессировании деформирующего остеоартроза трудно переоценить, для улучшения состояния данного субстрата сустава используют лекарственные средства, уменьшающие стаз и улучшающие микроциркуляцию.
 Курантил (дипиридамол) — выпускается в таблетках по 0.025 г, назначается по 2 таблетке 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Трентал (агапурин) — назначается по 0.1 г 3 раза в день в течение 1 месяца.
  Теоникол (ксантинола никотинат) — препарат сочетает в себе свойства теофиллина и никотиновой кислоты, обладает спазмолитическим и антиагрегантным действием, улучшает микроциркуляцию. Назначается по 1-2 таблетки (0.15-0.3 г) 2-3 раза в день в течение 2 месяцев (курантил, трентал, те). Их назначение положительно влияет на уменьшение основных клинических проявлений деформирующего остеоартроза.

Особое значение, которое придается физическому стрессу и механической нагрузке в возникновении и поддержании деформирующего остеоартроза, определяет основную цель реабилитационных мероприятий, направленных на максимальную разгрузку пораженного сустава. Указанная цель достигается путем снижения массы тела больного, уменьшением и урежением механических нагрузок, укреплением связочно-мышечного аппарата суставов и восстановлением нормальной осевой нагрузки, т. е. стремлением сохранить функциональную стабильность каждого сустава, зависящую от состояния статических (кость и внутрисуставные связки) и динамических (мускулатура и сухожилия) структур. Поэтому лечебная физкультура и массаж являются важнейшими методами восстановления и улучшения функции суставов у больных деформирующим остеоартрозом.
ЛФК выполняется с учетом следующих правил:  движения не должны быть слишком интенсивными, болезненными, травмирующими пораженный сустав; объем движений следует увеличивать очень осторожно, постепенно; интенсивные, энергичные движения противопоказаны;  лечебная гимнастика должна проводиться в облегченном для сустава положении больного – лежа и сидя, целесообразно проводить ее в бассейне. Проведение ЛФК по щадящей методике уменьшает статическую и динамическую нагрузку на суставы, а движения, производимые при этом суставами, способствуют улучшению диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости в суставной хрящ.

Отмечено, что традиционные методы местного лечения (бальнеотерапия, тепловые процедуры, локальная криотерапия, ультразвук и др.) способны уменьшить боль, мышечный спазм и скованность в суставах у определенного числа больных, однако данные методы как, впрочем, иглорефлексотерапия и лазерное облучение суставов, имеют достаточное число противопоказаний. В любом случае указанные методы лечения артроза носят сугубо вспомогательный характер.

В ряде случаев как лечебный метод используют артроскопию: промывание сустава в процессе артроскопии (лаваж) способствует удалению ферментов, частичек хряща, что приводит к временному уменьшению боли и улучшению функции сустава.
По-видимому, в ряде случаев перспективными являются попытки трансплантации аутологичных хондроцитов, однако данный метод находится на стадии начального изучения.
Эффективность таких препаратов, как поливинилпирролидон (искуственная смазка), гордокс и гумизоль, в последние годы подвергается сомнению и целесообразность их использования при деформирующем остеоартрозе нуждается в проверке.

Ортопедическое лечение остеоартроза

Больные деформирующим остеоартрозом должны быть консультированы ортопедом для того, чтобы решить вопрос о своевременном ортопедическом лечении.
В начальной стадии артроза полезна фиксация области прикрепления связок и сухожилий пораженного сустава эластическим бинтом, при артрозе коленного сустава накладывают спиралевидную повязку на верхнюю четверть голени, далее на коленный сустав, затем заканчивается повязка на нижней четверти бедра.
В более запущенных случаях артроза для разгрузки сустава используют опору: палки или костыли.
Показаниями к оперативному лечению артроза I плюснефалангового сустава являются упорная боль, невозможность ношения обычной обуви из-за вальгусной деформации первого пальца. Производится артропластика первого плюснефалангового сустава в сочетании с резекцией измененного конца проксимальной фаланги.
При III и особенно IV ст. коксартроза, а также при далеко зашедших стадиях гонартроза производится эндопротезирование пораженного сустава. При гонартрозе применяют также разгрузочно-корригирующие оперативные вмешательства — остеотомию с коррекцией оси голени в сочетании с артротомией и удалением нежизнеспособных участков кости и хряща.
В той стадии гонартроза, когда болевой симптом обусловлен стойким повышением внутрикостного давления, некоторые ортопеды используют метод экскохлеации субхондральной кости в сочетании с туннелизацией костно-мозгового канала большеберцовой кости. В результате этой операции на протяжении длительного времени исчезают боли, особенно ночные. Для лечения варусной установки используют методики высокой остеотомии большой берцовой кости или обеих костей голени.

Прогноз

Наиболее неблагоприятен прогноз в отношении трудоспособности у больных с коксартрозом, особенно вследствие врожденных дефектов развития тазобедренных суставов. В этих случаях инвалидизация больных может развиться в течение нескольких лет болезни. При всех остальных локализациях деформирующего остеоартроза инвалидность развивается редко. Однако довольно часто наступает снижение работоспособности больных, связанное с рецидивированием синовита и развитием тугоподвижности суставов. При очень медленном прогрессировании артроза или при поражении 1-2 суставов или мелких суставов работоспособность больных может сохраняться в течение многих лет.



 
« Деформация стопы и пальцев ног   Джаффе—Лихтенстайна болезнь »