Начало >> Болезни >> Опорно-двигательные >> Системная склеродермия

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) — прогрессирующее заболевание с характерными изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно, в основе которых лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосудов по типу облитерирующего эндартериолита [Гусева Н. Г., 1993; Seibold J. R., 1993].
Согласно современной классификации, ревматических болезней, ССД относится к группе системных заболеваний соединительной ткани. По частоте занимает второе место вслед за системной красной волчанкой.

Распространенность.

Первичная заболеваемость, по имеющимся статистическим данным, составляет 2,7—12 случаев на 1 млн населения в год. ССД распространена по всему земному шару. Женщины болеют в среднем в 7 раз чаще, чем мужчины; у детей и взрослых старше 45 лет преобладание женского пола менее выражено. Заболевание чаще выявляется в возрасте 30—50 лет, но начальные проявления его нередко относятся к более раннему периоду.

Этиология и патогенез.

Этиология и патогенез ССД недостаточно изучены. Обсуждается сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами, к которым следует отнести химические, инфекционные, стрессы, нарушение регуляторных (нейроэндокринных) функций, травматизации), вибрацию, охлаждение и др., играющих роль провоцирующих или триггерных в развитии патологического процесса. Основными патогенетическими механизмами являются нарушения фиброобразования, иммунного статуса и микроциркуляции.

Патоморфологическая картина.

Патогистологические изменения кожи в ранней стадии заключаются в умеренной клеточной инфильтрации (Т-лимфоциты, моноциты, гистиоциты), более выраженной вокруг мелких сосудов и в глубоких слоях дермы. При электронной микроскопии в ранней стадии выявляются признаки неофибриллогенеза — аккумуляция вновь синтезированного проколлагена, наличие тонких коллагеновых фибрилл, главным образом в ретикулярном слое дермы вокруг сосудов.
В последующем инфильтрация исчезает; отмечается нарастание дермального коллагена; гомогенизация, утолщение и спаяние коллагеновых волокон в пучки, аранжированные вдоль эпидермальной поверхности и распространяющиеся в случаях выраженного фиброза в трабекулы подкожного слоя. Эпидермис истончен, придатки кожи атрофичны и окружены фиброзной тканью, отмечаются гиалиноз и фиброз артериол.
При наличии синдрома Рейно отмечаются выраженные структурные изменения пальцевых артерий и артериол: утолщение стенок сосудов, особенно интимы, вплоть до полной окклюзии просвета, адвентициальный фиброз, иногда — микротромбоз, что лежит в основе сосудисто-трофических и некротических изменений пальцев рук и(или) стоп.
У больных с синовитом выявляются отчетливая очаговая или диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, утолщение стенки мелких сосудов, отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки. Позднее развивается ее интенсивный фиброз, который может ограничиваться поверхностными слоями, или вся синовиальная оболочка замещается плотной гомогенной практически бесклеточной соединительной тканью наряду с облитерацией сосудов.
Патологические изменения мышц включают дегенерацию мышечных волокон, периваскулярную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию и интерстициальный фиброз. При электронной микроскопии выявляются уменьшение числа капилляров, набухание эндотелия, редупликация и утолщение базальных мембран капилляров.
Гистологические изменения пищевода более выражены в нижних 2/3 и заключаются в истончении и иногда изъязвлении слизистой оболочки, в образовании лимфоцитарных инфильтратов в подслизистом слое, увеличении коллагеновых волокон в собственной пластинке (lamina propria), подслизистом слое и серозной оболочке, атрофии мышц, которые могут полностью замещаться соединительной тканью. Стенки мелких артерий и артериол утолщены, отмечается периадвентициальный фиброз и перигландулярный фиброз (включая малые слюнные железы).
В других отделах пищеварительного тракта отмечаются сходные изменения: атрофия слизистой оболочки, фиброз подслизистого слоя и замещение гладких мышц соединительной тканью; в ряде случаев выявляются диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация lamina propria, васкулиты с преимущественным поражением мелких артерий и артериол, отложения коллагена и инфильтрация бруннеровских желез, фиброз серозных оболочек.
Преобладающие изменения в легких заключаются в диффузном, интерстициальном, альвеолярном и перибронхиальной фиброзе. В большинстве случаев стенки альвеол утолщены, но могут наблюдаться дегенерация и разрыв перегородок, ведущий к формированию кистоподобных полостей и очагов буллезной эмфиземы. Изменения сосудов особенно выражены у больных с легочной гипертензией. В ранней стадии имеется воспалительный компонент, отмечается альвеолит с большим количеством макрофагов и лимфоцитов, увеличением пропорции нейтрофилов и(или) эозинофилов, что выявляется методом бронхоальвеолярного лаважа. Интима мелких артерий в ранней стадии отечна и содержит большое количество гликозаминогликанов. Позднее выявляются выраженный фиброз интимы с редупликацией и фрагментацией внутренней эластической мембраны, отчетливая гипертрофия мышечной оболочки легочных артериол. Часто выявляется фиброз плевры, значительно реже — наличие плеврального экссудата.
В сердце наблюдается очаговый интерстициальный или выраженный диффузный фиброз с замещением мышечных волокон и очаговый некроз миокарда. Выявляются также фокальная лимфоцитарная инфильтрация, продуктивные васкулиты. Фиброзные и сосудистые изменения могут обнаруживаться в области проводящей системы сердца: синусно-предсердном и предсердно-желудочковом узлах, проксимальных отделах пучков Гиса. Отмечается экстенсивное поражение мелких коронарных артерий (менее 1 мм в диаметре) и артериол, но большие (основные) коронарные артерии обычно не изменены. Нередко отмечается поражение париетального и клапанного эндокарда (склероз), утолщение хорд клапанов, у отдельных больных — признаки склеродермического порока сердца. Возможно поражение перикарда в виде серозного, серозно-фибринозного и фиброзного перикардита.
При поражении почек выявляются множественные кортикальные некрозы и выраженные изменения сосудов: гиперплазия интимы интралобулярных и малых артерий, отложение большого количества гликозаминогликанов и фибриноидный некроз мелких артерий, афферентных артериол и капилляров клубочков. При иммуногистохимическом исследовании обнаруживаются отложения иммуноглобулинов (чаще IgGn IgM), компонентов комплемента и фибрина в капиллярных петлях клубочков и стенке сосудов.

Клиническая картина.

Клиническая картина ССД отличается большой полиморфностью и полисиндромностью, отражая системный характер заболевания и варьируя от маломанифестных, относительно благоприятных форм до генерализованных, быстропрогрессирующих и фатальных. При диагностике ССД необходимо учитывать основные проявления, клиническую форму и характер течения заболевания.
Поражение кожи. Поражение кожи, характерным образом меняющее внешний облик больного, наблюдается у превалирующего большинства больных и является одним из ведущих диагностических признаков заболевания.
Системная склеродермия
Рис. 5. Системная склеродермия. Маскообразность лица (наблюдение А. П. Бурдейного).
Помимо собственно склеродермических изменений, проходящих стадии плотного отека, индурации и атрофии, с преимущественной локализацией на лице и кистях — маскообразность (рис. 5), склеродактилия (рис. 6), имеются выраженные трофические нарушения (изъязвления, гнойники, деформация ногтей, облысение), гиперпигментация кожных покровов, чередующаяся с участками депигментации, подчеркнутый сосудистый рисунок и телеангиэктазии, преимущественно на лице и груди, у отдельных больных — очаговое поражение кожи. У некоторых больных наблюдается одновременное поражение слизистых оболочек (хронический конъюнктивит, атрофический или субатрофический ринит, стоматит, фарингит) и желез. Возможно сочетание ССД с синдромом Шегрена.
В зависимости от степени распространенности изменений кожи (преимущественно ее индурации) выделяют две основные клинические формы ССД: I) лимитированную, когда поражаются кисти и лицо, и 2) диффузную, если процесс распространяется также и на туловище. Последняя часто ассоциируется с быстропрогрессирующим течением заболевания.
Синдром Рейно (СР). Это одно из наиболее частых, нередко первоначальных и генерализованных проявлений ССД. У больных ССД вазоспастические нарушения распространяются на кисти, стопы; нередко чувство онемения и побеления отмечается и в области губ, части лица, кончика языка; СР лежит в основе мигренеобразных болей в голове. Наблюдается и висцеральная локализация вазоспастических нарушений в легких, сердце, почках и др.

Рис. 6. Системная склеродермия. Склеродактилия, сгибательные контрактуры пальцев.
Суставной синдром. По частоте он выходит на первый план и нередко является одним из начальных признаков заболевания (уступая в этом отношении лишь СР), а поэтому играет важную роль в ранней диагностике ССД. Может проявляться полиартралгиями, своеобразным (склеродермическим) полиартритом с преобладанием экссудативно-пролиферативных (ревматоидоподобный артрит) или фиброзно-индуративных изменений и периартритом с развитием контрактур. От ревматоидного артрита поражение суставов при ССД отличается преобладанием фиброзных изменений и отсутствием выраженной деструкции суставов. Возможно сочетание ССД с ревматоидным артритом (так называемый перекрестный синдром ССД-РА).

Рис. 7. Системная склеродермия. Остеолиз дистальных фаланговых костей II, III пальцев слева и II пальца справа. Рентгенограмма кистей.

Рис. 8. Системная склеродермия. Кальциноз мягких тканей в области пальцев. Рентгенограмма кистей.

Поражение скелетных мышц. При ССД возможны проявления в виде: 1) фиброзного интерстициального миозита или миопатии с разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон и 2) полимиозита с дегенеративно-некротическими изменениями в мышечных волокнах и последующим склерозом.
Первый вариант наиболее част, хотя клинически менее ярок, чем второй, который в выраженных случаях характеризуется мышечной слабостью и нарушениями движения, свойственными дерматомиозиту (ДМ) или полимиозиту (ПМ) и может рассматриваться как  синдром (ССД-ДМ/ПМ).
Поражение костей. Характерная для ССД костная патология в виде остеолиза, чаще ногтевых фаланг, обусловлена главным образом сосудисто-трофическими нарушениями, хотя не исключены изменения и в собственно коллагеновой матрице кости (рис. 7).

Рис. 9. Системная склеродермия. Дилатация пищевода. Рентгенограмма пищевода, контрастированного барием.
Проявляется клинически в виде характерного укорочения и деформации пальцев рук и ног. Остеолиз практически не наблюдается при других диффузных болезнях соединительной ткани и очень редок в общей патологии, что позволяет высоко оценить его диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.
Кальциноз мягких тканей. Важным клинико-рентгенологическим признаком заболевания, позволяющим иногда диагностировать ССД на основании рентгенографии, является кальциноз мягких тканей, преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно (синдром Тибьержа— Вейссенбаха) (рис. 8). Кальциноз мягких тканей является частью CREST-синдрома, обозначающего сочетание кальциноза, синдрома Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазии, как варианте ССД с хроническим течением и лимитированным поражением кожи.
Для ССД характерна висцеральная патология, нередко определяющая тяжесть состояния и прогноз болезни.
Поражение пищеварительного тракта. Наиболее часто (в 60—70% случаев) наблюдается поражение пищевода и кишечника, имеющее столь четко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по своей диагностической значимости выходит на первый план среди других висцеральных проявлений ССД. Поражения пищевода, который более часто и рано вовлекается в патологический процесс, характеризуются картиной своеобразного эзофагита: дисфагия, диффузное расширение пищевода (рис. 9), сужение в нижней трети, ослабление перистальтики и ригидность стенок, явления рефлюкс-эзофагита; возможно развитие пептических язв, стриктур, грыжи пищеводного отверстия.
Менее известна патология кишечника, дня которой характерны явления склеродермического дуоденита, синдром нарушения всасывания (спру подобный синдром). Причем преимущественно поражается тонкая кишка и, кроме того, отмечаются упорные запоры, иногда с явлениями частичной, рецидивирующей непроходимости, саккуляции (при поражении толстой кишки).
Поражение органов дыхания. Отмечается также примерно у 70% больных и характеризуется развитием фиброзирующего альвеолита и диффузного пневмофиброза (компактного, реже — кистозного) с преимущественной локализацией в базальных отделах легких (рис. 7.20), а также наличием спаечного процесса и утолщением плевры. Клинические признаки пневмосклероза в начальной стадии незначительны или отсутствуют, в то время как функциональные нарушения и рентгенологические признаки уже имеются, поэтому рекомендуется использование этих методов исследования для ранней диагностики склеродермического пневмофиброза. Бронхоальвеолярный лаваж способствует уточнению активности процесса в легких. У части больных при хроническом течении ССД, в том числе без выраженных признаков пневмосклероза, выявляется легочная гипертензия, что обусловлено преимущественно сосудистой патологией. При выраженном пневмосклерозе развиваются бронхоэктазы, эмфизема, перифокальные пневмонии. Встречаются также такие тяжелые легочные осложнения, как разрыв субплевральных кист и пневмоторакс, абсцедирование, развитие рака легких на фоне склеродермического пневмосклероза.

Поражение сердца. Поражение сердца, особенно миокарда, является ведущим висцеральным признаком склеродермии как по частоте, так и по значимости; кроме того, это основная причина внезапной смерти больных ССД. В основе кардиальной патологии лежат свойственные заболеванию процессы фиброзирования наряду с поражением мелких сосудов и нарушением микроциркуляции (при интактности основных коронарных артерий), которые приводят к развитию зон ишемии и некоронарогенного кардиосклероза.
Рис. 7.20. Системная склеродермия. Диффузный пневмосклероз с преимущественной локализацией в базальных отделах; расширение тени сердца. Рентгенограмма органов грудной клетки.

Нередко отмечаются увеличение сердца, нарушения ритма и проводимости; снижение сократительной функции миокарда, иногда — адинамии (при рентгенокимографии) и инфарктоподобные изменения на ЭКГ.
Дополнительные инструментальные исследования, включая суточный мониторинг ЭКГ, эхокардиографию, вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда способствуют ранней диагностике поражения сердца, выявлению дефектов перфузии, в том числе при нормальной ЭКГ, прогностически неблагоприятных форм нестабильности миокарда, скрытой сердечной недостаточности.
Поражение эндокарда клапанов сердца может вести к образованию склеродермического, чаще митрального, порока сердца, который отличается от ревматического менее выраженным обезображиванием клапанов и как следствие этого — известной «доброкачественностью» течения с редким развитием декомпенсации. Клинические симптомы и рентгенологическая картина порока не всегда отчетливы в связи с одновременным поражением миокарда, реже — перикарда. У отдельных больных выявляется пролапс митрального клапана.
Перикардит, как проявление полисерозита, обычно нерезко выражен. Рентгенологически у части больных обнаруживаются плевроперикардиальные спайки. При эхокардиографии отмечаются утолщение оболочки и наличие небольшого количества жидкости. Морфологически в отдельных случаях наблюдается картина серозно-фибринозного перикардита.
Поражение почек. Клинически выявляется у 1/3 больных и варьирует от острых фатальных до хронических субклинически протекающих форм. Функциональные и особенно морфологические исследования повышают частоту выявления почечной патологии (до 60—70%). Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка) характеризуется бурным развитием почечной недостаточности вследствие генерализованного поражения артериол и других сосудов почек, с возникновением кортикальных некрозов. Клинически внезапно появляются нарастающая протеинурия, изменения в осадке мочи, олигурия, нередко в сочетании с артериальной гипертензией, ретино- и энцефалопатией. Чаще при ССД отмечается поражение почек по типу хронической нефропатии, протекающей субклинически (преимущественно функциональные нарушения) или с умеренной лабораторной и клинической симптоматикой гломерулонефрита. Морфологически, помимо сосудистой патологии и поражения клубочков, выявляются умеренные изменения канальцев и стромы. 15-летняя выживаемость больных ССД без поражения почек составляет 72%, а при наличии поражения почек — 13%, причем при острой нефропатии уже 5-летняя выживаемость равнялась 23%.
Неврологическая (полиневритический синдром и др.) и эндокринная симптоматика также в значительной степени связана с сосудистыми и фиброзными изменениями соответствующих структур.
Общие проявления. Наиболее характерна значительная потеря массы тела, наблюдающаяся в период генерализации или быстрого прогрессирования болезни. Лихорадочная реакция обычно мало выражена.


Рис. 7.21. Системная склеродермия. Сосудисто-некротические изменения пальцев с частичной ампутацией III пальца правой кисти.
Данные лабораторных исследований. Они имеют относительную диагностическую ценность. Исключение составляют специфические для ССД анти-Scl-70 и антицентромерные антитела, причем первые характеризуют острое течение заболевания и диффузную форму склеродермии, а антитела к центромерам встречаются преимущественно при лимитированной форме ССД. Периферическая кровь изменена мало: лишь у отдельных больных отмечаются гипохромная анемия, лейкопения, несколько чаще —лейкоцитоз. Повышенная СОЭ наряду с С-реактивный белком (СРБ), увеличением содержания фибриногена, серомукоида и а2-глобулинов отражают преимущественно воспалительную активность патологического процесса. Нередко гипергаммаглобулинемия, обусловливающая гиперпротеинемию, наличие ревматоидного фактора (в 40—50% случаев) и особенно — антинуклеарных антител (в 90—95%). При ССД обнаруживаются также антитела к эндотелию и коллагену.
В последние годы все более широкое применение находит метод широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа: при ССД отмечаются расширение и извитость капиллярных петель, уменьшение числа капилляров («аваскулярные поля»), геморрагии и др.
Классификация. В зависимости от распространенности кожного синдрома и наблюдающихся симптомокомплексов выделяют 3 клинические формы ССД: 1) диффузную склеродермию, характеризующуюся генерализованным поражением кожи и характерными висцеральными поражениями (пищеварительный тракт, сердце, легкие и почки); 2) лимитированную склеродермию (повреждение кожи преимущественно на кистях и лице) или CREST-синдром, названный в соответствии с начальными буквами основных его проявлений: кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилия, телеангиэктазии, имеющий более доброкачественное хроническое течение, 3) overlap или перекрестный синдром — сочетание ССД с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или системной красной волчанки.
Следует иметь в виду также, что существуют преимущественно висцеральные формы ССД, когда в клинической картине преобладает поражение внутренних органов (сердца, легких, пищеварительного тракта, почек) и сосудов, а изменения кожи минимальные или отсутствуют.
Особую клиническую картину имеет ювенильная склеродермия, при которой преобладает очаговое поражение кожи, стертый синдром Рейно, но выраженный суставной синдром с развитием контрактур и иногда с аномалиями развития конечности (особенно при гемиформе). Отмечается относительно скудная висцеральная патология с преобладанием функциональных нарушений, преимуществен - но хроническое течение и благоприятная эволюция у отдельных больных (с регрессией кожной и висцеральной симптоматики).
Различают 3 основных варианта течения ССД: острое (сравнительно редкое), подострое и хроническое, которые отличаются друг от друга активностью и быстротой прогрессирования процесса, степенью выраженности и характером периферических и висцеральных проявлений болезни, что подтверждается в большинстве случаев различием лабораторных и морфологических тестов.  Для хронического течения характерны прогрессирующие на протяжении ряда лет вазомоторные нарушения по типу синдрома Рейно и обусловленные им выраженные трофические расстройства (рис. 7.21) наряду с постепенно развивающимся уплотнением кожи и периартикулярных тканей, образованием контрактур, остеолизом и медленно прогрессирующими склеротическими изменениями внутренних органов (пищевода, легких, сердца и др.). Лабораторные показатели чаще в пределах нормы, за исключением склонности к гипергаммаглобулинемии и наличия антицентромерных антител.
Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией, рецидивирующего полиартрита (иногда по типу ревматоидного), реже — полимиозита, полисерозита, висцеральной патологии (фиброзирующий альвеолит с развитием пневмосклероза, интерстициальный миокардит и кардиосклероз, склеродермический эзофагит, дуоденит, реже — почечная патология по типу хронического гломерулонефрита). При этом варианте течения наиболее часто выявляется увеличение СОЭ, содержания СРБ, фибриногена, а2- и γ-глобулинов, наличие антинуклеарного и ревматоидного факторов.
Острая (злокачественная) склеродермия отличается необычайно быстрым (уже в первый год болезни) прогрессирующим развитием фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов наряду с сосудистой патологией, включая нередкое поражение почек по типу острой нефропатии (истинной склеродермической почки). У части больных наблюдаются увеличение СОЭ, содержания СРБ, фибриногена, белковые и иммунологические сдвиги, из которых наиболее характерно повышение анти- Scl-70 (антитопоизомеразных) антител.
На основании клинических и лабораторных данных условно выделены три степени активности заболевания: I — минимальная, II — умеренная и III — максимальная. Острому и подострому течению ССД свойственна III степень активности, II степень чаще наблюдается при подостром течении и обострении хронического течения, а I степень — преимущественно при хроническом течении заболевания или может отражать положительный эффект терапии при подостром течении ССД. Хотя общепринятые лабораторные тесты отражают главным образом воспалительную и иммунопатологическую активность, их использование целесообразно при выборе терапевтического комплекса, адекватных дозировок и контроля за эффективностью лечения. Вопрос о специфических маркерах биосинтеза коллагена и использовании их при оценке прогрессирования фиброза не решен, в связи с чем при остром, быстропрогрессирующем течении ССД с преобладанием фиброза следует ориентироваться в первую очередь на клиническую симптоматику.

Диагностика.

При разработке диагностических критериев ССД выделены основные и дополнительные признаки заболевания.

Диагностические признаки системной склеродермии
Основные признаки:

  1. склеродермическое поражение кожи
  2. синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики
  3. суставно-мышечный синдром (с контрактурой)
  4. остеолиз
  5. кальциноз
  6. базальный пневмофиброз
  7. крупноочаговый кардиосклероз
  8. склеродермическое поражение пищеварительного тракта
  9. острая склеродермическая нефропатия
  10. наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и антицентромерные антитела)
  11. капилляроскопические признаки (по данным широкопольной капилляроскопии)

Дополнительные признаки:

  1. гиперпигментация кожи
  2. телеангиэктазии
  3. трофические нарушения
  4. полиартралгии
  5. полимиалгии, полимиозит
  6. полисерозит (чаще адгезивный)
  7. хроническая нефропатия
  8. полиневрит, тригеминит
  9. потеря массы тела (более 10 кг)
  10. увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)
  11. гиперпротеинемия (более 85 г/л)
  12. гипергаммаглобулинемия (более 23%)
  13. наличие антител к ДНК или АНФ
  14. наличие ревматоидного фактора

Наш клинический опыт показал, что наличие любых трех основных признаков или сочетание одного из основных, если им являются склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта, с тремя и более вспомогательными признаками достаточно для того, чтобы поставить достоверный диагноз системной склеродермии.
По данным мультицентровых исследований Американской ассоциации ревматологов, предложены простые классификационные критерии ССД, где в качестве основного критерия болезни выделена проксимальная склеродермия (склеродермическое поражение кожи, выходящее за пределы метакарпофаланговых суставов), а в качестве малых критериев — склеродактилия, дигитальные язвочки или рубчики ногтевых фаланг, двусторонний базальный фиброз легких. Наличие основного или не менее двух из трех малых критериев необходимо для постановки диагноза ССД. Как показали дальнейшие исследования, предлагаемые критерии специфичны, но недостаточно чувствительны; пригодны для выявления выраженной склеродермии с характерным поражением кожи, но не охватывают всех больных ССД, особенно с ранними хроническими, ювенильными или преимущественно висцеральными формами.
При ранней диагностике следует иметь в виду характерную триаду первоначальных признаков заболевания: синдром Рейно, суставной синдром (чаще полиартралгии) и плотный отек кожи, реже — висцеральные локализации процесса.
Существенную помощь в диагностике заболевания оказывает морфологическое исследование биоптатов кожи, синовиальной оболочки и мышц, выявляющее фиброзную трансформацию тканей, патологию сосудов и другие изменения, однако решающей в постановке диагноза остается клиническая симптоматика болезни.

Дифференциальная диагностика.

Проводится с системной красной волчанкой, РА, дерматомиозитом, а также с другими заболеваниями склеродермической группы: диффузным эозинофильным фасциитом, склередемой Бушке, паранеопластическим склеродермическим синдромом. Для диффузного эозинофильного фасциита характерны более острое начало, нередкая связь с предшествующим физическим перенапряжением, наличие индуративных изменений, главным образом в области предплечий и голеней, развитие сгибательных контрактур, но синдром Рейно и висцеральные поражения, как правило, отсутствуют. Для склередемы Бушке характерны индуративные изменения, преимущественно в области лица и шеи; для паранеопластической склеродермии — нередко атипичное и торпидное к лечению

Течение заболевания.

Прогноз при ССД определяется главным образом характером течения заболевания; имеют значение также пол, возраст начала болезни, наличие висцеритов (поражение почек, сердца и др.), клиническая форма заболевания. Ранняя диагностика и своевременная адекватная терапия существенно улучшает прогноз больных ССД.

Лечение.

Лечение больных ССД должно быть патогенетически обоснованным, комплексным и дифференцированным в зависимости от течения заболевания и органной патологии. Основу базисной терапии представляют антифиброзные средства, главным образом пеницилламин, а также мадекасол, колхицин, диуцифон, унитиол, лидаза.
Пеницилламин (купренил и др.), оказывающий многостороннее действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий избыточное фиброзообразование, является средством выбора при быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи и висцерофиброзах. Антифиброзное действие препарата реализуется при длительном (не менее 6—12 мес) применении по схеме (250—500—750—1000 мг/день с последующим снижением) и использовании поддерживающих доз (250—300 мг/день) в течение 2—5 лет. Клинический эффект проявляется положительной динамикой кожного синдрома (уменьшение индурации и др.), суставно-мышечного (с увеличением объема движений) и сосудистого (уменьшение синдрома Рейно, улучшение трофики). У части больных отмечается также положительная динамика изменений со стороны сердца, легких и пищеварительного тракта, замедление прогрессирования и даже регрессия (частичная) патологического процесса. В связи с побочным действием препарата (дерматит, диспепсические нарушения, нефропатия и др.), выявляющимся у l/j больных, необходимы строгий врачебный контроль, прекращение лечения или снижение дозы пеницилламина при осложнениях. Наиболее опасными, требующими отмены препарата, являются воздействие на систему кроветворения и нефротоксическое действие препарата.
Медекасол, оказывающий умеренное антифиброзное и, как показали наши исследования, отчетливое положительное действие при сосудисто-трофических нарушениях, может использовать в виде таблеток per os при хроническом и подостром течении ССД (30 мг/сут), но особенно он эффективен в виде мази при наличии ишемических язвочек на пальцах рук.
Унитиол, являясь донатором сульфгидрильных групп, также может препятствовать созреванию коллагена и фиброзообразованию. Применяется в виде 5% раствора по 5—10 мл внутримышечно через день или ежедневно — 20—25 инъекций на курс, 2 раза в год. В отдельных случаях могут возникнуть тошнота, головокружение, тахикардия, дерматит, требующие отмены препарата и проведения десенсибилизирующей терапии.
Умеренным антифиброзным, противовоспалительным и иммунокорригирующим свойством обладает также диуцифон, который может применяться для лечения больных ССД по 0,1—0,2 г 3 раза в день или по 4—5 мл 5% раствора внутримышечно.
При хроническом течении заболевания положительный эффект оказывают ферментативные препараты, лидаза, ронидаза, воздействующие на систему гиалуроновая кислота — гиалуронидаза. Лечение лидазой проводится повторными курсами подкожных или внутримышечных инъекций по 64 ЕД (разводится в 1 мл 0,5% раствора новокаина) через день, на курс 12—14 инъекций. Возможен также электрофорез с лидазой (гиалуронидазой), как и использование ронидазы в виде аппликаций на область контрактур и индуративно измененных тканей.
Из других медикаментозных средств, обладающих потенциальной возможностью препятствовать

фиброзообразованию, можно указать колхицин, циклофенил и рекомбинантный гамма-интерферон.
Глюкокортикостероидные гормоны используются по показаниям с учетом их действия на клеточный и гуморальный компоненты воспаления, на фибробласты. Преднизолон (реже метипред, триамцинолон, дексаметазон) следует назначать при подостром и остром течении и II, III степенях активности процесса в дозах 20—30 мг/день. Необходимо учитывать также характер органной патологии. Так, при явлениях альвеолярного фиброзита целесообразно назначение 40 мг преднизолона, а поражение мышц по типу полимиозита требует повышения суточной дозы до 50—60 мг в течение 1 — 2 мес с последующим снижением до общепринятой дозировки.
Иммунодепрессанты включают в комплексное лечение больных ССР при активности и выраженном прогрессировании заболевания, фиброзирующем альвеолите, отчетливых иммунологических сдвигах, отсутствии эффекта от предшествующей терапии. Используются азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100—200 мг/день, хлорбутин (хлорамбуцил) по 8 мг/день, иногда метотрексат по 5— 10 мг/нед. Имеется небольшой положительный опыт лечения больных ССД циклоспорином, однако использование его затруднено в связи с токсическим влиянием на почки.
Принципиально важно своевременное воздействие на систему микроциркуляции, при синдроме Рейно, которым нередко дебютирует ССД. Имеется большой арсенал хорошо известных сосудистых средств, из которых на первый план выходят блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл и др.), дающие мощный вазодилатационный, антиишемический эффект.
Блокаторы кальциевых каналов назначаются уже в начале заболевания в адекватной дозе с учетом выраженности сосудистых нарушений и переносимости препарата. Имеющий определенные преимущества нифедипин (коринфар и др.) назначается в дозе 30—80 мг/день отдельными курсами или длительно (в течение года). Возможно также использование верапамила в дозе 120—360 мг/день, форидона в дозе 60—90 мг/день и других препаратов этой группы. Побочные явления (головная боль, тошнота, отеки, аллергические реакции) встречаются относительно редко, при этом требуется снижение дозы или перерыв в лечении.
Вазодилататоры целесообразно сочетать с дезагрегантами: тренталом (перорально 200—600 мг/ день, при необходимости — по 200—300 мг внутривенно), кур антилом (дипиридамол) по 150—200 мг/день, парентеральным введением реополиглюкина (капельно по 400 мл через день, 8—12 перфузий на курс) и другими ангиопротекторами. Целесообразно проведение 2—3 курсов в год, в интервалах — пероральный прием антиагрегантов. Для улучшения периферического кровообращения используются также ангинин, андекалин, солкосерил, баротерапия.
При тяжелых сосудистых поражениях с ишемическими некрозами пальцев рук (ног) и выраженным болевым синдромом хороший эффект дает вазапростан, содержащий простагландин Е. Рекомендуется медленное (в течение 120—360 мин) внутриартериальное или внутривенное введение препарата в дозе, эквивалентной 10—20 мкг альпростадила (содержимое одной ампулы вазапростана разводится 50 мл физиологического раствора), одноразовое или до 20 перфузий на курс.
Важное место в лечении больных ССД занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл и др., существенно изменившие прогноз у больных с истинной склеродермической почкой (с летальным исходом). При острой склеродермической нефропатии, протекающей, как правило, с гипертензией и вазоконстрикцией, ингибиторы АПФ назначаются по витальным показаниям в дозе, контролирующей АД (каптоприл по 50— 150 мг/день, максимально—до 450 мг/день). Целесообразно их сочетание с блокаторами кальциевых каналов, дезагрегантами, при нарастании почечной недостаточности — с гемодиализом, гемодиафильтрацией.
Эффект ингибиторов АПФ выражается в снижении и нормализации АД, уменьшении или исчезновении головных болей, стабилизации функции почек, общем улучшении состояния. Следует также иметь в виду положительное действие ингибиторов АПФ на легочную гипертензию, при явлениях сердечной недостаточности, нарушениях микроциркуляции, что обусловливает более широкое применение препаратов этой группы у больных ССД.
При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов рекомендуется включение в терапевтический комплекс антикоагулянтов прямого и непрямого действия —гепарина по 5000 ЕД подкожно 2— 3 раза в день, фенилина, малых доз аспирина.
Аминохинолиновые препараты — делагил по 0,25 г в сутки, плаквенил по 0,2—0,4 г в сутки — нередко включаются в комплексную терапию, особенно при хроническом течении ССД. Препараты аминохинолинового ряда больные получают непрерывно в течете года, после чего можно перейти на курсовой прием препарата в весенний и осенний периоды.

Нестероидные противовоспалительные средства (ортофен, индометацин, вольтарен, пироксикам и др.) в общепринятых дозировках могут использоваться для лечения больных ССД (например, в комбинации с аминохинолиновыми препаратами) при наличии суставного синдрома или при снижении дозы ГКС, однако их изолированное применение недостаточно для подавления активности процесса.
При поражении пищеварительного тракта (пептический эзофагит, гастрит, дуоденит) назначают антациды, антагонисты гистаминных Н-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), церукал (метоклопрамид), омепразол. Синдром нарушения всасывания, развивающий вследствие поражения тонкой кишки и сопровождающейся, как правило, ростом бактериальной флоры, обусловливает назначение антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, тетрациклин и др.), салазопиридазина или сульфосалазина.
В систему комплексного лечения больных ССД входит также применение лечебной гимнастики, массажа и локальной терапии. Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать 50—70% раствор диметил- сульфоксида (ДМСО) в виде аппликаций, возможно сочетание с сосудистыми и антивоспалительными препаратами: на курс 10 аппликаций по 30— 40 мин; при хорошей переносимости — повторные курсы или длительное, в течение года, применение ДМСО.
При отсутствии или небольшой активности процесса возможно применение тепловых процедур (парафина и др.), а также электропроцедур — электрофорез или ионофорез с лидазой на кисти и стопы, использование ультразвука, лазерной терапии, акупунктуры и др.
Санаторно-курортное лечение показано в основном больным с хроническим течением ССД и включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнео-, физиотерапии, грязелечения и других курортных факторов. При преимущественном поражении кожи хороший эффект дают сероводородные и углекислые ванны, при поражении преимущественно опорнодвигательного аппарата —радоновые ванны, при наличии фиброзных контрактур — пелоидотерапия. Бальнео-грязелечение обычно сочетается с назначенной ранее медикаментозной терапией и другими видами лечения; проводится на курортах Пятигорска, Сочи, Евпатории, Сергиевских минеральных вод и др.

Профилактика.

Профилактика ССД включает выявление так называемых факторов риска и угрожаемых в отношении заболевания лиц, проведение активной вторичной профилактики обострений и генерализации склеродермического процесса. Необходимо правильное трудоустройство больных, которые должны быть освобождены от тяжелой физической работы, воздействия химических агентов, вибрации, охлаждения, а при остром и подостром течении они должны переводиться на инвалидность. Правильное своевременное лечение и трудоустройство улучшают прогноз заболевания в целом, позволяют сохранить работоспособность и поддержать жизненный уровень больных ССД.

 
« Системная красная волчанка   Склеродермия »