Классификация показаний к кесареву сечению - Абдоминальное родоразрешение

Пожалуй, наиболее трудной задачей в проблеме кесарева сечения является попытка систематизировать современные показания к этому виду родоразрешения. Основная трудность заключается в том, что в настоящее время какая-нибудь одна патология в родах, так сказать в чистом виде, является не частым поводом к абдоминальному родоразрешению. В большинстве случаев возникает сочетание нескольких видов патологии беременности или родов, которое заставляет врача выбрать кесарево сечение, особенно если речь идет о спасении ребенка. Хотя в публикуемых сообщениях о результатах кесарева сечения обычно перечисляются одиночные показания, то это только потому, что для упрощения выделяется главная, ведущая причина, а привходящие моменты, также оказавшие влияние на принятие решения, не упоминаются. В наших клинических наблюдениях I периода из 1160 кесаревых сечений только в 468 случаях (40,3%) встретились одиночные показания, в остальных случаях они были комбинированными, причем в 571 (49,2 %) случае можно выделить какую-либо превалирующую причину, а в 121 случае (10,5 %) кесарево сечение было произведено только по сочетанным показаниям, каждое из которых в отдельности не имело бы большого значения для исхода родов. В клинических наблюдениях II периода (1242 операции) эти соотношения равны 13,8 %, 74,3 % и 11,9%.
В нашей стране издавна общепринятым является деление показаний к кесареву сечению на абсолютные и относительные [Бакшт Г. А., 1940; Жмакин К. Н., 1954; Малиновский С. М., 1974]. Значительно реже оно встречается за рубежом [Benzi G., 1960; Capra A. et al., 1978] М. С. Малиновский (1974), кесарево сечение по абсолютным показаниям делается тогда, когда нет другой замещающей операции, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (после плодоразрушающей операции). При относительных показаниях кесарево сечение делается в обход тех операций, при которых извлечение доношенного плода per vias naturalis возможно только, например, после плодоразрушающей операции. Абсолютные показания возникли первыми в истории развития кесарева сечения и по мере развития медицины вообще и акушерства в частности число их несколько увеличилось. При этих показаниях кесарево сечение делается независимо от наличия условий или противопоказаний. Такое разделение показаний возникло в то время, когда результаты кесарева сечения были плачевными для матери и требовалось веское обоснование и известное мужество для того, чтобы решиться на его производство. Приводим эту классификацию согласно классическому руководству М. С. Малиновского (1974) по оперативному акушерству.

А. Абсолютные показания

1. Абсолютно суженный таз, когда истинная конъюгата не превышает 6 см.
2. Рубцовые сужения влагалища.
3. Опухоли мягких и костных частей таза, миомы матки, опухоли яичников при неблагоприятной локализации.

Б. Относительные показания

1. Суженный таз, когда в родах возникает клиническое несоответствие между головкой плода и тазом матери и врачу необходимо решить дилемму — перфорация головки или кесарево сечение?
2. Стенозы мягких родовых путей.
3. Опухоли таза и половых органов, в том числе рак матки.
4. Предшествовавшие операции на половых органах (фистулоррафия, зашивание разрыва матки).
5. Предлежание плаценты.
6. Эклампсия.
7. Редкие показания (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неблагоприятные вставления головки, выпадение пуповины, ягодичные предлежания в сочетании с другой патологией и пр.).

Однако, как оказывается, отсутствует единое решение, какую патологию считать абсолютным показанием к кесареву сечению. Г. А. Бакшт (1940) еще много лет тому назад включил в эту группу:

1. Абсолютно суженный таз.
2. Кососуженные тазы.
3. Экзостомы, опухоли стенок таза, матки и яичников, блокирующие таз.
4. Сужение и частичное заращение мягких родовых путей.
5. Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем.
6. Случаи больших камней или опухолей мочевого пузыря, опухоли лимфоузлов малого таза.
7. Перенесенные разрывы матки и родосечение в сочетании с узким тазом.

К. Н. Жмакин (1954) среди показаний к кесареву сечению указывает еще на таз, измененный вследствие переломов, остеомиелитический таз, злокачественные опухоли всех органов таза.
В нашей стране предлагались и другие классификации, которые не привились в практике акушерства.
Многие зарубежные авторы разделяют все показания к кесареву сечению на 3 группы: материнские, детские и смешанные [Studdiford W., Decker W., 1952; Bach H., 1958; Frankenberg H., 1975; Klinsman U., 1979; Schulze G., 1980, и др.]. В 1-ю группу включены анатомически и клинически узкий таз и другие моменты, создающие препятствия в родах, поздние токсикозы, кровотечения в конце беременности и в начале родов, экстрагенитальные заболевания, наличие рубца на матке, угрожающий разрыв матки и др. Единой трактовки показаний 2-й группы у приведенных авторов нет. Сюда включаются угрожающая внутриутробная гипоксия плода, резус-конфликт между кровью матери и плода, слабость родовой деятельности, неправильные положения и предлежания плода, возраст более 30 лет при первых родах, тазовые предлежания, мертворождение в анамнезе, даже анатомически и клинически узкий таз, преждевременная отслойка плаценты, угрожающий разрыв матки и др. В 3-ю группу ими отнесены перекашивание беременности, слабость родовой деятельности, аномалии положения плода, диабет и др.
J. Horsky (1954), L. Havlasek (1955) разделили все показания на главные и вспомогательные, сочетанные, подчеркнув при этом, что практически могут встречаться совместно те и другие.
Таким образом, приведенный разбор классификаций показывает, что определенности в этом важном вопросе нет. Характерно, что из зарубежных авторов никто не предлагает для широкого пользования какую-либо классификацию, а просто объясняют причины, по которым они систематизируют публикуемый материал. Отсутствие единой, общепризнанной классификации показаний к кесареву сечению приводит к тому, что многие авторы, которые публикуют результаты операций по тому или иному родовспомогательному учреждению, располагают их в порядке убывающей частоты.
Вряд ли когда-нибудь будет предложена классификация, которая охватывала бы все виды показаний к кесареву сечению и могла бы всех удовлетворить. Как уже указывалось, трудность заключается в том, что в настоящее время нечасто встречаются одиночные показания, а смешанные возникают в самых разнообразных множествах сочетаний. Разделение показаний на главные, сопутствующие и сочетанные не отражает существа данной акушерской ситуации, обусловившей кесарево сечение.

Кроме того, каждая из этих групп не  является стабильной — одни и те же показания могут быть в одних случаях главными, в других — сопутствующими, в третьих — сочетанными. Например, угрожающая внутриутробная гипоксия плода, слабость родовой деятельности, относительные сужения таза, переношенность, возраст первородящих, даже неполное предлежание плаценты и др.
В настоящее время почти все виды патологии беременности и родов в той или иной степени создают предпосылки для необходимости или желательности производства кесарева сечения. Подобная классификация будет, по существу, повторением распространенного у нас деления показаний на абсолютные и относительные, только в каком-либо другом порядке. То же самое можно сказать и о делении показаний на материнские и детские, ибо первые связаны чаще с патологией, угрожающей матери, а вторые — плоду, не говоря уже о том, что трудно решить, в какую группу отнести многие акушерские ситуации.
В нашей стране у всех акушеров выработался стереотип в отношении разделений показаний к кесареву сечению на абсолютные и относительные. Эта классификация выдержала проверку временем и ее следует оставить, так как она удобна в практическом отношении. Каждый врач знает, что наличие абсолютных показаний требует бесспорного производства кесарева сечения, а для выполнения кесарева сечения по относительным показаниям необходимо веское его обоснование. Но учитывая современные достижения в проблеме кесарева сечения, в эти два понятия необходимо внести другой смысл, отличный от прежнего, «классического», определения.
Абсолютными показаниями к кесареву сечению надо считать не только те акушерские ситуации, при которых нет возможности воспользоваться другой, заменяющей операцией, т. е. когда нельзя извлечь плод per vias naturalis даже в уменьшенных размерах и когда кесарево сечение необходимо производить в любых условиях, а также и те, при которых на сегодняшний день любой другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности.

В группу относительных показаний следует отнести патологию и акушерские ситуации, которые неблагоприятным образом сказываются главным образом на плоде, учитывая единство и взаимодействие организмов матери и плода во время беременности и родов и при которых получение живого и здорового ребенка сомнительно, если родоразрешение будет производиться через естественные родовые пути. В известной мере это обстоятельство относится и к абсолютным показаниям к кесареву сечению, однако патология, отнесенная в эту группу, вынуждает больше заботиться о жизни и здоровье матери.

С учетом такой трактовки к абсолютным показаниям к кесареву сечению могут быть отнесены:

1. Патология, исключающая влагалищное родоразрешение
2. Сужение таза III и IV степени, когда истинная конъюгата равна 7,5 см и меньше.
3. Таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями.
4. Таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещенные, поперечно суженные, ассимиляционные, спондилолистетические и др ).
5. Камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз.
6. Опухоли таза, шеечные фибромиомы, опухоли яичников, труб, связок, тазовой клетчатки, лимфоузлов, опухоли мочевого пузыря, блокирующие родовые пути.
7. Рубцовые сужения шейки матки и влагалища.

II. Патология, при которой кесарево сечение является методом выбора

1. Рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря.
2. Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем.
3. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения или зашитого разрыва матки с осложненным послеоперационным течением или признаками неполноценности рубца.
4. Резко выраженные варикозные расширения вен шейки матки, влагалища и наружных половых органов.
5. Полное предлежание плаценты. Частичное предлежание плаценты при угрожающем кровотечении и неподготовленных родовых путях.
6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты типа маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), а также угрожающее кровотечение при неподготовленных родовых путях.
7. Все формы эклампсии, при которых невозможно влагалищное родоразрешение в ближайшие 2—3 ч.
8. Состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

При наличии абсолютных показаний кесарево сечение производится как раннее, иногда экстренное, хирургическое (реанимационное) вмешательство, т. е. не позже начала родов, а лучше — в последние недели беременности.

К относительным показаниям следует отнести:

1. Акушерские ситуации, имеющие в основе механическую дистоцию в родах
2. Клинически узкий таз.
3. Опухоли таза, переломы, смещения с нерезко уменьшенными размерами, врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава и т. п., обусловливающие функциональное несоответствие между головкой плода и тазом матери и другие затруднения в родовом акте.
4. Неблагоприятные вставления головки — лобное, лицевое (подбородком кзади), заднетеменное, высокое прямое стояние головки.
5. Выпадение ручки при головном предлежании, нарушившее биомеханизм родов и создавшее препятствие для родоразрешения.
6. Поперечные и косые положения плода.
7. Угрожающий разрыв матки.
8. Угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища.
9. Рубец на матке после кесарева сечения, корпорального или перешеечного, зашитого разрыва матки, миомэктомии при наличии дополнительных акушерских осложнений (относительной степени сужения таза, разгибательного вставления головки и др.).

II. Кровотечения

1. Нетяжелые случаи частичного предлежания плаценты при наличии других отягощающих моментов, создающих в совокупности угрозу мертворожденна.
2. Нетяжелые случаи преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты в сочетании с другой акушерской патологией, могущие обусловить мертворождение.

III. Токсикозы

1. Нефропатия, не поддающаяся консервативным методам родоразрешения.
2. Некоторые случаи сахарного диабета.

IV. Сочетанные показания

1. Слабость родовой деятельности.
2. Дистоция шейки матки.
3. Переношенная беременность.
4. Возраст первородящей свыше 30 лет.
5. Угрожающая внутриутробная гипоксия плода.
6. Мертворождение или привычные выкидыши в анамнезе.
7. Длительно леченное бесплодие.
8. Тазовые предлежания плода.
9. Выпадение пуповины.
10. Крупный плод.

11. Иммунологический конфликт между матерью и плодом.
12. Поздний токсикоз (нетяжелые формы) в сочетании с другими осложнениями этой группы.

V. Редкие показания

1. Пороки развития матки и влагалища.
2. Острый живот (перекрут беременной матки, аппендицит, перитонит и др.).
3. Экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразрешения при неподготовленных родовых путях.

 Вошедшие как в одну, так и во вторую группу осложнения беременности и родов как показания к кесареву сечению уже существуют в практическом акушерстве. Это наглядно было видно из разбора каждого показания в отдельности и той частоты, с которой оно встречается. Периодически доводимый анализ современных для данного периода времени показаний к кесареву сечению и удельного веса каждого из них дает основание сделать заключение, что за последние 50 лет речь идет не о расширении, а об изменении показаний. Мы специально это оговариваем, так как в сообщениях последних лет подчеркивается желательность расширения показаний к абдоминальному родоразрешению в целях снижения перинатальной смертности, а во многих случаях — и материнской. Между тем проведенный в этой главе сравнительный анализ показаний двух периодов времени по нашим клиническим данным, изучение источников показывают, что акушерская трактовка в основном осталась прежней. Если в последние годы шло заметное увеличение числа родов, закончившихся абдоминальным путем, т. е. увеличилась частота кесаревых сечений, то это говорит лишь о том, что мы добросовестнее стали выполнять те установки, которые выработали 2—3 десятилетия тому назад.
Изменение структуры показаний к абдоминальному родоразрешению действительно имеется, и такая тенденция, надо полагать, будет всегда продолжаться по мере замены влагалищных методов родоразрешения на абдоминальные (табл. 5). Из данных таблицы ясно видны 2 обстоятельства — во-первых, увеличение числа повторных кесаревых сечений; во-вторых, увеличение частоты абдоминального родоразрешения, произведенного по показаниям только со стороны плода. Под этим мы подразумеваем в основном сочетанные и некоторые другие показания.

Структура показаний к кесареву сечению в различные периоды времени
ТАБЛИЦА 5

* Количество операций.

 Однако надо иметь ввиду, что ряд показаний также предусматривает безопасность родоразрешения как для плода, так и для матери (поперечные положения, поздний токсикоз, слабость родовой деятельности и т. д.), поэтому в целом количество абдоминальных родоразрешений, производимых в интересах плода, достигает половины всех случаев.
В процессе определения показаний к кесареву сечению у данной женщины надо исходить не из понятий консерватизма или радикализма в акушерстве или в конкретном родильном доме, а из необходимости сохранения здоровья матери и жизни и здоровья ребенка. Поскольку абдоминальное родоразрешение в настоящее время при правильном выполнении представляет минимальную опасность для матери, то его роль в снижении перинатальной смертности повысилась.