Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Поворот плода - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

НАРУЖНЫЙ ПОВОРОТ ПРИ ПОПЕРЕЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ ПЛОДА


Рис. 327. Поворот наружными приемами при поперечном положении плода.
При подвижности плода в случаях поперечного положения иногда наружными приемами удается очень легко перевести плод в продольное положение (рис. 327). Обычно поперечное положение переводится в продольное головное; при косых положениях плода практически подводят ко входу ту часть, которая к нему ближе.
Наружный поворот следует производить лишь на последнем месяце беременности, так как в более ранние сроки повернутый плод легко возвращается в первоначальное положение.
Наружный поворот необходимо производить в стационаре, осторожно, без применения какого-либо насилия, при ненапряженной матке, без наркоза. Мочевой пузырь и кишечник должны быть предварительно опорожнены. Поворот должен быть безболезненным; при появлении болевых ощущений его необходимо прекратить. Если подозревается низкое прикрепление или предлежание плаценты (стр. 422), наружный поворот делать нельзя.
Условиями, необходимыми для операции наружного поворота, являются срок беременности не меньше 3 5 — 36 недель, живой плод, точный диагноз положения плода, подвижность плода в матке, согласие беременной, которой надо объяснить цель операции.
Противопоказания к операции наружного профилактического поворота при поперечном положении в общем те же, что и для наружного поворота при ягодичном предлежании (стр. 493).
Если не удается произвести наружный поворот, прекращают всякие манипуляции и оставляют роженицу в покое, чтобы не вызвать преждевременного отхождения околоплодных вод. Необходимо как можно дольше сохранить целость плодного пузыря — на это должно быть обращено все внимание и к этому должны быть направлены все старания акушерки. При поперечном и ко сом положении это особенно важно, так как здесь совершенно отсутствует разделение вод на передние и задние, вследствие чего плодный пузырь может прорваться раньше, чем наружный зев шейки достаточно раскроется.
Техника производства наружного поворота. Беременная, раз детая донага, лежит на спине на кушетке. Производящий поворот становится сбоку; определяет, где находится головка и ягодицы плода. Ладонью одной руки обхватывает головку и старается свести ее книзу, а другой — в противоположном направлении — отодвигает ягодицы кверху (рис. 327). Этот прием приходится осторожно повторять несколько раз — до тех пор, пока плод не примет продольного головного положения. Иногда, особенно у многорожавших, этого легко достигнуть.
Поворот не следует форсировать.
Как правило, необходимо прослушивать сердцебиение плода до, во время и после поворота. При изменении положения плода на поперечное допустим лишь однократный повторный поворот После повторного поворота рекомендуется по бокам матки поместить два валика и их прибинтовать.
При начавшейся родовой деятельности, если положение плода косое, рекомендуется положить роженицу на тот бок, внизу которого находится крупная часть плода.
Если описанными бережно проведенными приемами изменить положение плода не удается (напряжение стенок живота и матки), роды предоставляют самостоятельному течению и в конце периода раскрытия внутренним поворотом, который в акушерстве известен под названием операции поворота плода на ножку, из меняют поперечное положение на продольное.

ПОВОРОТ ПЛОДА НА НОЖКУ (VERSIO FOETUS IN PEDEM)

Необходимым условием для производства операции поворота плода на ножку является достаточное открытие зева (полное или почти полное) — настолько, чтобы можно было свободно пройти рукой до дна матки, легко совершить перемещение плода и в случае необходимости вслед за поворотом произвести извлечение плода.
Вторым необходимым условием для производства этой операции является достаточная подвижность плода в матке. Это бывает при целых водах и в течение сравнительно короткого времени после их отхождения.
При целых водах следует выжидать с поворотом до тех пор. пока зев достаточно раскроется. Учитывая продолжительность родов, частоту и характер схваток, акушерка может и по данным наружного исследования приблизительно определить степень раскрытия зева (стр. 176), однако, лучше для этой цели бережно произвести влагалищное исследование.
Операция поворота плода на ножку была разработана в XVI веке знаменитым врачом Амбруазом Паре, которому принадлежит заслуга восстановления этой операции, дошедшей к нам из глубокой древности, — еще со времени XI века.
Техника операции поворота плода на ножку в тех случаях, когда имеются налицо оба необходимых условия (полное или почти полное открытие зева, целые или только что отошедшие воды), сводится к следующему.

Рис. 328. Рука введена в матку. Вторая рука располагается снаружи на дне матки и помогает произвести поворот.
Наружным исследованием предварительно точно определяют позицию поперечного положения. Тщательно продезинфицировав наружные половые органы роженицы (бритье и основательное мытье) и вымыв руки выше локтей, как для большой хирургической операции, кисть со сложенными конусообразно пальцами в промежутке между схватками бережно вводят во влагалище и по задней стенке влагалища, надавливая слегка предплечьем на промежность, доходят до шейки.
Если воды целы и открытие зева полное или почти полное, разрывают плодный пузырь и входят рукой в полость плодного яйца (рис. 328). Это необходимо делать быстро, чтобы как можно меньше вытекло околоплодных вод и, таким образом, сохранилась большая подвижность плода в матке. Кроме того, быстро вводя руку, мы предупреждаем возможность выпадения мелких частей.

Рис. 329. Ножка захвачена и низводится. Рука снаружи отодвигает головку кверху ко дну матки.
Может, однако, случиться, что пока акушерка или врач мыли руки и готовились к операции, воды прошли и вместе с ними была увлечена во влагалище ручка или петля пуповины. Выпавшую ручку при поперечном положении плода никогда не следует вправлять, при повороте туловища она сама отойдет вверх. Выпавшую петлю пуповины следует очень бережно захватить с  собой при введении руки в полость матки, оставить в матке и производить поворот, как обычно. Ввести пуповину в матку необходимо во избежание прижатия ее к стенкам таза после по ворота плода.

Рис. 330. Правильное захватывание стопы при выведении ножки
Когда рука введена во влагалище, другую руку, раскрывавшую снаружи половую щель помещают вначале на дно матки (рис. 328) и удерживают ею последнюю, а позднее наружной рукой помогают при производстве поворота (рис. 329) Рукой, введенной в полость матки, отыскивают и захватывают ножку плода. Прежде всего нужно, чтобы это была обязательно ножка, притом по возможности та, которая в данном случае выгоднее для производства по ворота. Первое условие является непременным, второе — желательным. Чтобы по ошибке не захватить вместо ножки ручку, нужно, не торопясь, идти по туловищу плода до ягодиц, затем опуститься по бедру и голени и захватить стопу.
При захватывании стопы средний палец располагают на передней поверхности голени, вернее, на подъеме стопы, указательный — на задней поверхности голени над пяточным бугром, а большим пальцем придерживают стопу (рис. 330). Другая рука, находящаяся снаружи, располагается в том же месте, соответственно внутренней, помогая захватить ножку. Если при введении руки в полость матки сейчас же попалась ножка и акушерка в этом твердо уверена, то, разумеется, нет необходимости проделывать весь указанный путь.
Чтобы отличить ножку от ручки, нужно пользоваться опознавательными признаками, указанными на стр. 387.
Когда ножка захвачена, ее стараются низвести, а наружной рукой придвигают ягодицы книзу. Затем наружную руку перемещают на другую сторону и отодвигают головку кверху, к дну матки, а внутренней рукой низводят ножку вниз.

Если поворот совершается легко, то скоро внутренняя рука вместе с ножкой извлекается наружу. Не следует тотчас же отпускать ножку. То, что ножка показалась снаружи, не значит еще, что поворот окончательно совершился, а если он даже и совершился, то плод может снова принять поперечное положение и ножка уйдет обратно.
Необходимо выведенную из влагалища ступню низвести еще ниже, пока не выйдет из половой щели колено. Наружная рука в это время должна прощупать головку в дне матки. Теперь поворот совершился, и ножку можно оставить. Некоторые рекомендуют надеть на ножку петлю из стерильной марли.
Роды при этом протекают по механизму ножного предлежания, и помощь акушерки должна быть соответствующая (стр. 397).
Если имеется полное открытие, следует после поворота приступить к извлечению плода.
Какую руку удобнее вводить в матку для производства поворота — правую или левую?
Этому вопросу старые акушеры придавали большое значение. Считалось, что при поперечном положении лучше вводить в матку руку, одноименную с той стороной, куда обращена головка плода. Например, при первой позиции лучше вводить в матку левую руку. Однако этого правила обычно не придерживаются и вводят ту руку, какой больше привыкли работать, обычно правую, а левши — левую. По существу при повороте на ножку обе руки — и наружная, и внутренняя — выполняют одинаково важную работу.
Какую ножку выгоднее захватить при повороте?
На этот вопрос можно дать ответ путем правильного рассуждения и понимания разницы в результате поворота за ту или другую ножку. Помимо того, что важно произвести самый поворот, необходимо думать и о дальнейшем механизме рождения плода. При прорезывании ягодиц обращают внимание на то, куда обращена спинка плода, т. е. какой мы имеем вид. Как правило, должен быть передний вид, если же имеется задний вид, его переводят в передний. Это необходимо для благополучного прохождения последующей головки (стр. 398). К получению переднего вида стремятся и при производстве поворота на ножку. В этом и заключается преимущество той или другой ножки при том или другом виде. Если, например, при переднем виде поперечного положения захватить вышележащую ножку, допустим, при первой позиции левую ножку, то при низведении ее во влагалище и далее плод вращается животиком кверху, т. е. создается задний вид; в дальнейшем необходимо этот задний вид переводить в передний. Если же в данном случае захватить нижележащую ножку — правую, то при низведении и повороте сразу получается передний вид. Поэтому при переднем виде удобнее захватывать и низводить нижележащую ножку, а при заднем — вышележащую*. Некоторые акушеры называют ту ножку, при которой получается передний вид, «хорошей», а при которой получается задний вид — «плохой».

*Чтобы яснее представить себе это, проделайте сами на себе следующее: улегшись боком на кровать, попросите кого-нибудь потянуть вас сначала за одну, а затем за другую ногу, и вы убедитесь в справедливости сказанного.

На практике это не всегда удается и обычно довольствуются той ножкой, которую легче и быстрее можно достигнуть.
Может случиться, что, захватив одну ножку и пытаясь произвести поворот, его не удается совершить. Тогда рекомендуется одновременно захватить вторую ножку и делать поворот на «ножки». Такой поворот происходит иногда легче, чем на одну ножку.
В больничной обстановке операцию поворота плода на ножку делают под наркозом. У повторнородящих и при недоношенной беременности можно быстро сделать поворот и без наркоза. Так как при работе акушерки на участке наркоз проводить некому, она вынуждена производить (при невозможности срочно вызвать врача) операцию поворота на ножку без наркоза.
В момент проведения руки через зев в полость матки, особенно у первородящих, может случиться даже и под наркозом, что кольцевые мышцы шейки сократятся и получится то, что называют «спазмом» шейки матки. Такой спазм крепко, точно тугой браслет, обхватывает введенную руку и сжимает ее. Нередко дело доходит до онемения концов пальцев руки. В таких случаях не следует освобождаться насильственно из этого тугого браслета — это только ухудшает положение. Нужно потерпеть, ввести роженице под кожу 1 мл 1:1 000 раствора сернокислого атропина и спокойно переждать — спустя некоторое время спазм прекращается.
Все изложенное относится только к тем случаям, когда к моменту операции поворота имеется полное открытие зева, воды целы или только что прошли. Только в таких случаях, если невозможно срочно вызвать врача, акушерка может сама делать поворот. Не следует, однако, переоценивать свои знания и умение; делать эту операцию надо только при крайней необходимости.
К сожалению, нередко воды проходят значительно раньше, чем откроется полностью маточный зев. В таком случае (для акушерки) условия для производства поворота на ножку отсутствуют; такую роженицу акушерка должна немедленно переправить в больницу, в родильный дом.

ОПЕРАЦИЯ ПОВОРОТА ПЛОДА НА НОЖКУ ПРИ НЕПОЛНОМ ОТКРЫТИИ ЗЕВА ШЕЙКИ МАТКИ          

Оставить плод в поперечном положении при отошедших водах к наличии хорошей родовой деятельности опасно. Чем больше проходит времени с момента разрыва плодного пузыря, тем больше вытекает околоплодных вод, тем плотнее сокращающаяся матка обхватывает плод и тем меньше шансов на возможность сделать поворот. Не делать поворота в ожидании большого открытия — это значит заведомо идти на создание запущенного поперечного положения плода, угрожающего в дальнейшем роженице разрывом матки.
В подобных случаях при поперечном положении плода, как и при кровотечении вследствие предлежания детского места, врачу приходится прибегать к метрейризу (рис. 309). Если нет метрейринтера и нет условий для производства кесарева сечения, врач вынужден прибегнуть к операции — комбинированному повороту на ножку по методу Бракстон Гикса.
При только что отошедших водах и открытии зева не меньше чем на два пальца можно (врач!) изменить поперечное положение плода путем «комбинированного» поворота. Указанный поворот отличается от обычного тем, что при таком малом открытии можно ввести в матку только два пальца и то лишь частично, если шейка неполностью сгладилась, а не всю руку, как при «классическом» повороте на ножку.

Рис. 331. Поворот при неполном открытии зева шейки матки.
Понятно, что двумя пальцами сделать поворот не удастся, если при этом другая рука, находящаяся снаружи, не окажет существенной помощи. Фактически поворот проделывает наружная рука, а пальцы внутренней руки захватывают одну из подведенных к ним ножек (рис. 331), проводят последнюю через зев, низводят ее во влагалище и таким образом переводят плод из поперечного положения в продольное (рис. 332).
Рис. 332. После поворота и низведения нож ки при неполном открытии; предлежащее детское место прижато ягодицей плода.

Если к подобному повороту вынуждены прибегнуть при предлежании детского места вследствие сильного кровотечения, то введенными пальцами предварительно прорывают детское место и через сделанное отверстие проводят ножку.
Поворот по Бракстон Гиксу дает чрезвычайно большой процент внутриутробной асфиксии плода, внутричерепных кровоизлияний, мертворождений и ранней детской смертности. Этот поворот представляет опасность и для матери.
При живом плоде, как правило, следует от этой операции отказаться. При живом доношенном плоде в подобных случаях целесообразнее прибегнуть к введению метрейринтера, а в некоторых случаях (пожилая первородящая, выпадение пуповины к кесареву сечению.

ВПРАВЛЕНИЕ ВЫПАВШЕЙ ПЕТЛИ ПУПОВИНЫ

Вправление выпавшей петли пуповины имеет целью сохранит жизнь плода, поэтому и производится только при живом плоде
К вправлению пуповины приходится прибегать главным об разом в случаях выпадения ее при головных предлежаниях. При поперечных положениях, ножных и ягодичных предлежаниях даже при раннем отхождении вод ущемление выпавшей пуповины бывает реже.
При поперечном положении плода производить только вправление пуповины не следует. При головном же предлежании, если зев проходим для руки и головка еще не вставилась во вход таза, выпавшую петлю пуповины продвигают рукой высоко вверх. Вправление легче удается, если роженица находится в коленно-локтевом положении, а иногда на боку; после вправления пуповины роженицу осторожно переводят в боковое положение. Роженицу кладут на бок, противоположный стороне, на которой выпала пуповина, и оставляют в этом положении до конца периода изгнания.
В настоящее время пользуются преимущественно ручным вправлением петли выпавшей пуповины. Двумя пальцами (указательным и средним) осторожно берут пуповину и, не сжимая ее, вводят в полость матки за предлежащую часть, как можно выше, затем повертывают женщину на бок, противоположный стороне выпавшей пуповины, и вынимают руку. После вправления проверяют сердцебиение плода.
Степень раскрытия маточного зева и положение предлежа щей части плода в тазу — это те два обстоятельства, которые обусловливают поведение акушерки и врача при выпадении пуповины. Если, например, выпадение пуповины обнаружено при головке, находящейся в полости таза при полном открытии зева роды заканчивают наложением щипцов (врач!).
Если головка в выходе таза и обнаруживается в этот момент выпавшая петля пуповины, можно произвести перинеотомию и попросить роженицу потужиться. Иногда этого оказывается достаточно; если же головка не родится, то накладывают выходные щипцы.
При полном открытии маточного зева и только что отошедших водах с выпадением пуповины, при головке, стоящей высоко над входом, уместнее будет произвести поворот на ножку с по следующим извлечением плода.
При полном открытии маточного зева и ягодичном предлежа нии плода производят извлечение за ягодицы.
Если извлечение плода возможно произвести очень быстро и прижатие выпавшей пуповины будет очень кратковременным. то не следует вправлять пуповину. Во всех остальных случаях надо предварительно вправить выпавшую петлю или петли пуповины.

ЩИПЦЫ (FORCEPS)


Рис. 333. Щипцы. Модель Феноменова-Симсона.
Щипцы предназначены для извлечения плода за головку Щипцы (рис. 333) состоят из двух половин, смыкающихся друг с другом при помощи замка. В каждой половине различают три части: верхнюю, или ложку, среднюю, или замок, и нижнюю, или рукоятку. В практической работе каждую половину называют ложкой. На одном конце ложки имеется овальное отверстие — окошко, а на другом — рукоятка. Окошко окаймлено ребрами, закругляющимися кверху. Окошко имеет весьма существенное значение; оно облегчает и помогает проверить, правильно ли наложена ложка на головку плода.
Каждая ложка изогнута в двух направлениях.
Одна кривизна соответствует кривизне проводного родового канала и называется тазовой кривизной; другая — назначена для захватывания головки плода так, чтобы не соскальзывать с нее; она носит название головной кривизны.
На другом конце ложки имеется рукоятка; один край рукоятки (внутренний) — плоский, гладкий, другой (наружный) снабжен выступами (рис. 333). Внутренние края рукояток при смыкании ложек соприкасаются друг с другом, а выступы на наружных краях служат опорой для рук оператора.
Обе ложки имеют в середине замок, при помощи которого они замыкаются. Замок устроен таким образом, что на одной (левой) ложке имеется специальное углубление, в которое свободно входит другая (правая) ложка.
Щипцы не должны быть тяжелыми; обычно вес их не превышает 500 г.
Акушерские щипцы были изобретены в XVII столетии и оставались в течение десятков лет секретом семьи английских врачей Чемберлен. Секрет этот переходил от отца к сыну и дальше к внуку, и все они пытались продавать инструмент только за дорогую цену и то не целиком, а по частям
Проф. А. Я. Крассовский описывает, что в 1670 г. один из этих врачей- шарлатанов приезжал в Париж и в надежде составить себе состояние распустил слух, что обладает секретом весьма скоро оканчивать трудные роды Чемберлена пригласили к роженице, которая в течение недели не могла самостоятельно родить (у роженицы был узкий таз). Чемберлен выразил удивление, что врач, который проводит эти роды, не мог закончить их, и обещал в этом случае безусловно окончить роды не более как в несколько минут. Однако, проработав свыше 3 часов, он разорвал матку и должен был сознаться, что окончить роды он не в состоянии. После этого, разумеется, секрет не был куплен Спустя 20 лет Чемберлен все же продал голландскому врачу свой секрет за большие деньги и при этом обманул его В дальнейшем выяснилось, что была продана только одна ложка, а не обе
Такова неприглядная первая страница истории акушерских щипцов.
С момента изобретения щипцов и до наших дней предложен было много различных моделей щипцов.

Рис. 334. Щипцы Лазаревича.
Особое место среди них занимают щипцы проф. И. П. Лазаревича (рис. 334). Их отличие состоит в том, что они не имеют тазовой кривизны и не сжимают головку.
Иван Павлович Лазаревич был профессором кафедры акушерства и гинекологии Харьковского университета с 1862 по 1902 г. Выдающийся ученый, который высоко поднял значение русской медицины, настойчиво отстаивал приоритет открытий русских ученых. Всю свою жизнь он посвятил созданию русской науки, русской школы. Наряду с подготовкой врачей. Лазаревич придавал большое значение под готовке опытных акушерок. По его инициативе был организован в 1869 г. Повивальный институт в Харькове, готовивший акушерок для юга России. Лазаревич написал капитальный учебник акушерства, сохранивший свою ценность и до сих пор.
В повседневной работе пользуются обычно двумя видами (наложения) щипцов в зависимости от местонахождения предлежащей части плода При головке, стоящей в выходе, применяют так называемые выходные щипцы (forceps minor) (рис. 33 5 — 338).
Если приходится накладывать щипцы на головку, находящуюся в полости, пользуются так называемыми полостными щипцами (forceps media) (рис. 339).
Крайне редко, если головка стоит у входа или во входе пользовались так называемыми высокими щипцами (forcepsalta).
Чем выше в тазу находится предлежащая часть плода, тем труднее наложение щипцов, тем труднее извлечение и тем больше риск и для матери, и для плода. В последние годы в Советском Союзе перестали применять высокие щипцы, так как эта операция почти всегда сопровождается большой травмой родовых путей матери и травмирует плод.
Показания к наложению щипцов могут быть либо со сто роны матери, либо со стороны плода; и в том, и в другом случае показанием является необходимость быстрого родоразрешения.
Для применения щипцов требуются определенные условия. Необходимыми условиями для наложения щипцов являются: 1) полное открытие наружного зева шейки матки (без этого условия накладывать щипцы нельзя), 2) отошедшие воды, 3) возможно низкое стояние головки плода в полости таза и 4) живой плод.
Подготовка инструментов к операции наложения щипцов.

Рис. 335. Введение левой ложки щипцов.
Рис. 336. Введение правой ложки щипцов.

Для этой операции необходимы щипцы (модель в зависимости от местонахождения головки), ножницы, 2 кровоостанавливающих зажима, 2 корнцанга.

Пока инструменты кипятятся, необходимо приготовить все для оживления плода. На всякий случай должен быть наготове весь инструментарий, необходимый для зашивания разрыва шейки матки, влагалища и промежности.
Операция наложения щипцов производится, как правило, под наркозом; только в особо экстренных случаях, при головке, стоящей в выходе таза, щипцы могут быть наложены и без наркоза.
Первый раз в России щипцы были применены Амбодиком в конце XVIII века.
Впервые под эфирным наркозом щипцы были наложены знаменитым русским хирургом Н. И. Пироговым в 1847 г.
Техника наложения выходных щипцов. Прежде всего проверяют щипцы, т. е. правильно ли акушерка их отобрала, одинаковы ли ложки и как они замыкаются. Затем производят влагалищное исследование и определяют точное положение головки в данный момент — без этого нельзя накладывать щипцы.
В левую руку берут за рукоятку левую ложку щипцов; располагают рукоятку параллельно правому паховому сгибу и, опуская книзу рукоятку, вводят ложку в левую сторону влагалища, под контролем введенных во влагалище пальцев правой руки (рис. 335). Вводить ложку нужно таким образом, чтобы она легко скользила по боковой поверхности среднего пальца правой руки, причем отведенный большой палец этой руки направляет движение ложки, ложка должна лечь непременно на теменную сторону головки. Введенную ложку передают держать помощнику, а если помощника нет, то оставляют так.

Рис. 337. Тракции головки в щипцах 
Рис. 338. Выведение головки в щипцах.
Затем в правую руку берут правую ложку и под контролем левой руки вводят так же, как и левую ложку, но в правую сторону влагалища и накладывают ее на другую, теменную сторону головки (рис. 336).
При введении ложек необходимо пальцами следить, чтобы верхний край ложки прошел непременно под шейку, а не лег бы на нее. Чтобы проверить это, в ложках сдельно окошко; если ложка введена под шейку, то последняя ощущается на окошке (снаружи) в виде туго натянутой перепонки.
Правильно наложенные ложки легко замыкаются (рис. 337) Проверив еще раз, правильно ли наложены щипцы, делают пробную тракцию (влечение), чтобы установить, не соскальзывают ли щипцы. После этого приступают к извлечению путем тракций (рис. 337 и 338). Тракции должны проводить головку в тех же направлениях, в каких она проходила бы при самостоятельных родах; при этом тракции должны быть плавными, не рывками, с постепенным увеличением прилагаемой силы. Так, при извлечении головки, стоящей в выходе, тракции сначала  производят в направлении слегка на себя и кверху до тех пор, пока затылок не подойдет под лонный угол; после этого направление тракций меняется круто кверху. Когда выведены затылочные бугры, можно щипцы снять и вывести головку ручным приемом Щипцы снимают в обратном порядке их наложения; сначала правую, а затем левую ложку движениями, параллельными противоположному паху. При выведении головки в щипцах можно одной рукой тянуть за рукоятку, щипцов, а другой бережно как бы снимать промежность с головки (рис. 338).

Рис. 339. Ложки щипцов (полостных) лежат на теменных и височных сторонах головки (в косом размере таза).



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »