Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Женский таз - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Глава VII    
ЖЕНСКИЙ ТАЗ
Таз — костный канал, скрепленный связками. Внутри него расположены внутренние половые органы женщины и окружающие их органы и ткани.
В акушерстве таз изучается не только как часть скелета с определенными функциями, но и как проводной путь, по которому во время родов продвигается плод.
В зависимости от различных неблагоприятных условий развития таза в детстве, форма и размеры его могут изменяться: таз суживается, что создает большие или меньшие затруднения при прохождении плода.
Имея дело с уже сформировавшимися женщинами, говорить о какой-либо профилактике аномалии таза, конечно, поздно; здесь задача сводится к возможной профилактике патологии родов и оказанию специальной помощи при родах. Своевременное распознавание и направление женщины с аномалией таза в консультацию к врачу, заблаговременное направление беременной в стационар родильного дома являются единственно правильным способом предотвратить опасность, грозящую матери, а в громадном большинстве случаев и плоду.
Разумеется, не менее важной задачей является предупреждение образования неправильного таза, для чего проводятся мероприятия по охране здоровья девочки; сюда входят все профилактические мероприятия на протяжении беременности (дородовая охрана здоровья ребенка) и от периода новорожденности до окончательного сформирования взрослой женщины — мероприятия, объединяемые понятием гигиены вообще и гигиены женщины в частности.

ТАЗ ВЗРОСЛОЙ ЖЕНЩИНЫ

Чтобы понять механизм прохождения плода по родовому каналу и своевременно предвидеть возможную патологию при родах, связанную с неправильностями таза, акушерке необходимо
знать строение женского таза и уметь определять его размеры и форму.        
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: две кости ограничивают таз с боковых сторон — это так называемые безымянные (ossa innominata), или тазовые, кости (рис. 77), две же другие расположены сзади — крестец (os sacrum) и копчик (os coccygis).

Рис. 77. Безымянная кость.
1 — гребень подвздошной кости; 2 — передне-верхняя ость; 3 — передне-нижняя ость; 4 — подвздошно-лонный бугорок; 5 — вертлужная впадина; 6 — симфиз; 7 — запирательное отверстие; 8 — седалищный бугорок; 9 —седалищная ость; 10—задне-нижняя ость; 11 — задне-верхняя ость.
Каждая безымянная кость представляет собой сложную кость, образовавшуюся в процессе окостенения из слияния трех костей: подвздошной, лонной и седалищной, сходящихся в области вертлужной впадины (acetabulum).
Подвздошная кость (os ileum) лежит кверху от вертлужной впадины; лонная (os pubis) — кпереди, а седалищная (os ischii) — книзу. До 16-летнего возраста эти кости отделены одна от другой хрящевыми прослойками, которые позже окостеневают. Вертлужная впадина находится на наружной стороне безымянной кости; при помощи связок она сочленена с головкой бедренной кости, образуя тазобедренное сочленение.
Подвздошная кость составляет большую часть безымянной кости. В ней различают две части: нижнюю, короткую и толстую, сливающуюся с вертлужной впадиной, — так называемое тело подвздошной кости (рис. 77), и верхнюю расширенную, сравнительно тонкую часть, по форме напоминающую крыло, которую так и называют крыло подвздошной кости.
Граница между телом и крылом особенно резко выражена с внутренней стороны; она представляет собой угловатый гребень, который дугообразно тянется поперек всей подвздошной кости, образуя так называемую пограничную, или безымянную, линию (linea innominata). Эти выступающие линии соответствуют границе между большим и малым тазом и вместе с выступающей частью крестца (promontorium) сзади и верхним краем лона спереди образуют так называемое костное кольцо входа в малый таз, иначе вход таза.       
Вогнутая внутренняя поверхность крыла образует подвздошную впадину. Верхний, свободный закругленный край — это гребень (crista) подвздошной кости. На гребне различают три бугристых возвышения: наружное, среднее и внутреннее; к ним прикрепляются сухожилия мышц. Наружным возвышением как опознавательным пунктом пользуются при измерении наружного поперечного размера таза. Спереди гребень оканчивается выступом — это передне-верхняя ость подвздошной кости (spina ossisilei anterior superior); ниже имеется другой выступ — передне-нижняя ость подвздошной кости (spina ossis ilei anterior inferior) (рис. 77). Ниже передне-нижней ости подвздошной кости имеется еще третье возвышение, находящееся на границе с лонной костью; это возвышение называют под- вздошно-лонным бугорком. Между остями имеется углубление — малая подвздошная вырезка; между передне-нижней остью и подвздошно-лонным бугорком имеется второе углубление — большая подвздошная вырезк а. Сзади по краю подвздошной кости имеются два выступа: задне-верхняя и задне-нижняя ости (spina ossis ilei posterior superior и spina ossis ilei posterior inferior).
Внутренняя поверхность заднего отдела подвздошной кости представляет собой широкую бугристую площадку — ушковидную суставную поверхность, которой каждая подвздошная кость сочленяется с крестцом, образуя крестцово-подвздошное сочленение. Оба (правое и левое) крестцово-подвздошные сочленения скреплены натянутыми между крестцом и подвздошной костью мощными связками, проходящими как внутри этого сочленения, так и снаружи его: внутри находятся межкостные крестцово-подвздошные связки, а сзади — задние крестцово-подвздошные связки.
Лонная кость (os pubis), иначе называемая лобковой, образует переднюю стенку таза. В лонной кости (правой и левой) различают три части: короткую и утолщенную — тело, примыкающее к вертлужной впадине и принимающее участие в образовании последней, и две ветви, расположенные под углом друг к другу, — верхняя, или горизонтальная, и нижняя, или нисходящая, ветвь.
Нисходящая ветвь лонной кости идет книзу, кнаружи и сливается с восходящей ветвью седалищной кости.
Верхний край горизонтальной ветви ограничен сравнительно острым гребнем, на котором заметен выступающий лонный бугорок; кнаружи, в месте слияния лонной кости с подвздошной, этот гребень переходит в возвышение — подвздошно-лонный бугорок, далее в лонный гребень и переходит на подвздошную кость, замыкая таким образом спереди упомянутое костное кольцо входа.
Правая и левая лонные кости своими горизонтальными и нисходящими ветвями соединяются друг с другом посредством лонного сочленения, или симфиза.
Симфиз (symphysis) состоит из треугольного клинообразного хряща, как бы вбитого сзади наперед; узкий край этого хряща обращен кпереди, а широкий — кзади.
Скрепляется лонное сочленение при помощи четырех связок: сверху на горизонтальных ветвях обеих лонных костей натянута верхняя лонная связка; снизу между нисходящими ветвями лонных костей натянута мощная нижняя дугообразная связка; спереди и сзади симфиза — передняя и задняя лонные связки.
Седалищная кость (os ischfi), подобно лонной, имеет тело, составляющее часть вертлужной впадины, и нисходящую и восходящую седалищные ветви, расположенные под углом друг к другу. Вершина этого угла, сильно утолщенная, образует так называемый седалищный бугор (tuber ischfi). На заднем краю нисходящей ветви имеется выступ, называемый седалищной остью (spina ischii); кверху от седалищной ости расположена большая седалищная вырезка, а книзу — между седалищной остью и седалищным бугром — расположена малая седалищная вырезка (рис. 77).
Восходящая ветвь седалищной кости сливается с нижней ветвью лонной кости; лонная и седалищная кости своими ветвями замыкают так называемое запирательное отверстие (foramen obturatorium).
Крестец (os sacrum), входящий одновременно в состав таза и в состав позвоночного столба, состоит из пяти сросшихся позвонков. Эти позвонки имеют различную величину; чем дальше книзу, тем они меньше и уже, что и придает крестцу форму клина, суживающегося книзу.
Поверхность I крестцового позвонка — основание крестца — представляет собой суставную овальную площадку; этой площадкой крестец сочленяется с V поясничным позвонком. Край этой площадки, выступающий кпереди, образует крестцовый мыс (promontorlium).
Узкая часть крестца — верхушка крестца — обращена книзу; этой частью крестец соединяется с копчиком, образуя крестцово-копчиковое сочленение.
Передняя поверхность крестца, особенно в нижней своей части, вогнута, образуя крестцовую впадину.
По крестцовой впадине проходят четыре поперечные линии, соответствующие местам сращения тел крестцовых позвонков. По концам этих линий располагаются симметрично передние крестцовые отверстия, по четыре с каждой стороны. Чем дальше книзу, тем меньше становятся эти отверстия. Они ведут в короткие каналы, которые проходят через всю толщу крестца; поперечными ходами каналы эти соединяются с главным крестцовым каналом, который представляет собой нижний отрезок спинномозгового канала. Через эти каналы проходят к половым органам нервные волокна.
Задняя поверхность крестца выпукла в вертикальном и в поперечном направлении. В противоположность передней поверхности задняя поверхность крестца неровна, бугриста; по средней линии ее проходит четыре, реже пять возвышений, — это остатки остистых отростков крестцовых позвонков; все эти отростки вместе составляют срединный гребень крестца. По бокам от срединного гребня расположено четыре пары задних крестцовых отверстий. Последний крестцовый позвонок раздваивается книзу в виде рогов.

Рис. 78. Таз сзади.
1 — крестцово-бугристая связка; 2 — крестцово-остистая связка.
Между хорошо развитым остистым отростком V поясничного позвонка и остатком остистого отростка I крестцового позвонка образуется ямка, сравнительно легко нащупываемая; этой ямкой пользуются как одним из опознавательных пунктов при измерении наружного прямого размера таза, о чем будет сказано дальше.
Боковые поверхности крестца напоминают по форме ухо; этими шероховатыми ушкообразными поверхностями крестец сочленяется с подвздошными костями.
Копчик (os coccyis) является продолжением крестца. Первоначально копчик состоит из пяти отдельных позвонков, которые в дальнейшем сливаются в одну кость. Первый копчиковый позвонок развит больше всех остальных; меньше же всего развит последний позвонок, образующий верхушку копчика. Копчик соединен с крестцом при помощи относительно подвижного крестцово-копчикового сочленения, что позволяет копчику отклоняться, причем верхушка его может отходить на 1 — 1,5 см кзади.

Как будет видно из дальнейшего, это имеет чрезвычайно большое значение при прохождении плода по родовым путям, так как подобное отклонение копчика кзади увеличивает размер тазового выхода.
Таз в целом представляет собой соединение всех перечисленных выше костей при помощи сочленений — крестцово- подвздошных, крестцово-копчикового и лонного, или симфиза. Все эти сочленения скреплены туго натянутыми прочными связками. Помимо указанных выше связок, скрепляющих кости таза в местах соединения их, обе безымянные кости связаны с крестцом еще четырьмя связками, по две с каждой стороны. Между нижней частью крестца и седалищными остями и седалищными буграми натянуты по обе стороны в виде лент прочные связки — это, крестцово-остистые и крестцово-бугристые связки (рис. 78). Этими связками замыкаются обе седалищные вырезки, при этом образуются большое и малое седалищные отверстия.
Отделы таза
Таз делится на два отдела: верхний, широкий, — большой т а з, и нижний, более узкий, — малый таз.
Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, образующая замкнутый овал, который носит название тазового входа.
Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — частично поясничными позвонками, а спереди — брюшной стенкой. Вместимость большого таза может изменяться за счет расслабления или сокращения передней брюшной стенки. В акушерстве значение большого таза сводится к тому, что он более доступен для ощупывания и измерения, чем малый таз. Этим пользуются в практической работе, так как по размерам большого таза можно приблизительно судить о размерах малого таза.
Малый таз расположен книзу от тазового входа и окружен со всех сторон неподатливыми костными стенками. Спереди стенка малого таза низкая, ее образуют лонные кости; сзади, наоборот, стенка малого таза высокая, она образована крестцом л копчиком. Боковые стенки малого таза образованы лонными и седалищными костями с идущими к ним от крестца связками. В противоположность большому тазу малый таз представляет собой относительно неподатливый костный канал, по которому во время родов проходит плод.
Отделы малого таза. Малый таз делится на три отдела: вход, полость и выход.
Вход таза (рис. 87)—это костное кольцо, являющееся границей между большим и малым тазом.
Полость таза находится книзу от входа. Нижней границей полости являются спереди нижний край симфиза, сзади — верхушка крестца, с боков — нисходящие ветви лонных костей, седалищные бугры и восходящие ветви седалищных костей.
Если провести мысленно одну плоскость через нижний край симфиза и седалищные бугры, а другую — через седалищные бугры и верхушку крестца, то обе эти треугольные плоскости, пересекающиеся под тупым углом, и составят как бы нижнюю границу полости, таза. Все, что лежит книзу от этих двух плоскостей, составляет уже выход таза.
В полости малого таза в свою очередь различают два отдела: верхнюю, или широкую, и нижнюю, или узкую, части полости таза.
Как указывалось выше, полость таза ограничена сверху плоскостью входа, а снизу — плоскостями выхода. Если между этими границами мысленно провести плоскость, проходящую спереди через середину задней поверхности симфиза, с боков — через дно вертлужных впадин и сзади — между II и III крестцовым позвонком, то это будет плоскость широкой части полости малого таза.
Если теперь мысленно проведем ниже описанной плоскости еще одну плоскость, проходящую спереди через нижний край симфиза, с боков через седалищные ости и сзади через верхушку крестца, то это будет плоскость узкой части полости малого таза.
Выход таза (рис. 88) ограничен нижним краем симфиза, краями лонных и седалищных костей, седалищными буграми и копчиком.

ОТЛИЧИЕ ЖЕНСКОГО ТАЗА ОТ МУЖСКОГО

Рассматривая два рядом стоящих скелетированных таза, из которых один мужской, а другой женский, можно легко заметить разницу. Кости женского таза тоньше и более гладкие, чем кости мужского таза. Крылья подвздошных костей в женском тазу более развернуты в стороны, вследствие чего расстояния между наружными гребешками и остями подвздошных костей в женском тазу больше, чем в мужском.
Вход в женском тазу имеет поперечно-овальную форму, тогда как у мужчин форма входа скорее приближается к форме карточного сердца.
Мыс в нормальном женском тазу меньше вдается в просвет таза, чем в мужском.
Крестец в женском тазу шире и вместе с тем уплощеннее, в мужском тазу крестец, наоборот, относительно узок и более вогнут.
Выход таза у женщин шире, чем у мужчин; седалищные бугры относительно дальше отстоят друг от друга, а копчик меньше вдается кпереди.
Образуемый нижними ветвями лонных костей угол, так называемый лонный угол, в женском тазу тупой (рис. 93), а в мужском — острый.
Полость малого таза у мужчин имеет ясно выраженную воронкообразную форму, у женщин же она по своим очертаниям скорее приближается к изогнутому цилиндру.

Суммируя сказанное в отношении отличия женского таза от мужского, следует отметить, что женский таз шире, более емок и невысок, в то время как мужской таз, наоборот, высок и узок. Для мужчин форма и величина таза в огромном большинстве не имеют значения; для женщин, у которых таз, помимо функций, общих с мужским тазом, выполняет чрезвычайно важную функцию проводного родового пути, форма и величина как таза в целом, так и отдельных его частей имеют чрезвычайно большое значение. Уменьшение емкости таза или изменение его формы создают затруднения при родах, а нередко даже делают невозможным самостоятельное родоразрешение.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »