Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Роды - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Глава IX
РОДЫ
Роды представляют физиологический акт, закономерно наступающий по истечении (в среднем) 280 дней, или 10 акушерских месяцев беременности, считая от первого дня последней менструации.
Причина наступления родов до сих пор точно не установлена. Некоторые считали, что роды наступают вследствие увеличившегося давления предлежащей части плода на стенки растянутого нижнего сегмента матки, на область внутреннего зева, где заложено наибольшее число нервных узлов. Считали, что причиной наступления родов являются дегенеративные изменения в плаценте и оболочках, появляющиеся к этому сроку беременности и нарушающие обычную связь между плодным яйцом и маткой; имеется и ряд других гипотез. Если взять любую из приведенных «причин», нетрудно заметить, что она сама по себе связана с рядом предшествовавших ей в период беременности изменений. Так, например, увеличение давления предлежащей части на нижний сегмент матки наступает после того, как предлежащая часть опустится, а это последнее бывает после того, как растянется нижний сегмент матки, нижний же сегмент матки растягивается в результате роста плода и накопления околоплодных вод и т. п. Приведенные «причины» представляют лишь отдельные звенья, отдельные качественные проявления сложнейших изменений, происходящих в организме женщины в течение всей беременности. Ни одна из них, взятая отдельно, только сама по себе как единственная, не разрешает вопроса.
Родовой акт, как и беременность, является функцией всего организма беременной женщины в его постоянной взаимосвязи с окружающей внешней средой.
Исследования советских ученых. (А. П. Николаев, А. И. Пет- ченко, Н. Л. Гармашева) показали, что совокупность происходящих изменений в течение всей беременности в организме беременной и внутриутробного плода ведет к постепенному накоплению в крови и тканях беременной женщины биологически активных веществ, действие которых повышает возбудимость маточной мускулатуры. Чем больше срок беременности, тем выше нервно мышечная возбудимость матки. Все изменения в организме женщины происходят при постоянном регулирующем влиянии центральной нервной системы, ее высшего отдела — коры головного мозга.
К концу беременности резко увеличивается образование гормона фолликулина, под влиянием которого прекращается свободное растяжение матки; уменьшается содержание гормона желтого тела (прогестерона), своим действием тормозящего сократительную функцию матки; в большем количестве образуются и выделяются в кровь химические вещества (ацетилхолин), обусловливающие моторную функцию матки; в тканях матки к началу родов увеличивается содержание гликогена, кальция и ряда других веществ, необходимых для сохранения моторной деятельности матки.
Ко времени наступления родов, как установил Π. П. Лазарев, у беременных резко снижается возбудимость коры головного мозга и повышается возбудимость спинного мозга, повышается возбудимость нервно-мышечного аппарата матки, последняя начинает сильно реагировать на всякое раздражение.
На фоне измененной реактивности матки непрерывно наслаивающиеся внешние и внутренние раздражения могут привести к развертыванию регулярной родовой деятельности.
Н. Л. Гармашева (1951) в своих исследованиях установила связь наступления родовой деятельности с теми постоянными раздражениями, которые поступают от плода к матери через многочисленные и разнообразные рецепторные аппараты матки.
К концу беременности возрастает сила импульсов, исходящих от плода, и в то же время повышается чувствительность матки к любому раздражению.
Исследования Н. Л. Гармашевой научно подтверждают предположения, высказанные еще в прошлом столетии нашими отечественными акушерами Н. В. Ястребовым, И. П. Лазаревичем, Η. Ф. Толочиновым и некоторыми другими.
Гармашева показала, что при повышении кровяного давления у плода, а следовательно, и в сосудах плаценты, сокращения матки усиливаются, а при понижении кровяного давления сокращения матки ослабляются.
Раздражения, поступающие от растущего плодного яйца при посредстве нервных аппаратов в виде многочисленных импульсов, непрерывно поступают в центральную нервную систему и сказываются как на функции матки, так и на организме женщины в целом.
На фоне повысившейся к концу беременности возбудимости нервно-мышечного аппарата матки при указанных выше изменениях в центральной нервной системе активные движения мелких частей плода и давление опустившейся предлежащей части плода в области внутреннего зева, повышение кровяного давления в сосудах плода и плаценты ведут к усиливающемуся раздражению интерорецепторов матки и при определенных условиях к ее сокращениям.
Все перечисленные факторы, подготовляющие организм женщины к родовой деятельности и способствующие наступлению родового акта, являются следствием чрезвычайно многочисленных изменений в организме беременной и в организме плода к находятся в сложнейшей связи и взаимозависимости между собой. На определенной стадии накопления этих сложнейших количественных и качественных изменений в организме беременной и плода начинает ритмически сокращаться мускулатура матки, появляются схватки.
Схватка приводит к новому раздражению нервных узлов и нервных сплетении матки, что, как полагают, в свою очередь обусловливает выделение нервными окончаниями новых порций биологически активных веществ, а это ведет к следующей схватке и так далее, до конца родов.
Таким образом, родовой акт следует рассматривать как акт рефлекторный; при этом решающее значение имеет состояние нервной системы.

ПРЕДВЕСТНИКИ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

За 2 — 3 недели до родов у большинства беременных, особенно у первородящих, матка отклоняется кпереди. Дно матки, упиравшееся до этого в мечевидный отросток, оттесняло диафрагму кверху, чем обусловливалось затрудненное дыхание. С этого срока дно матки опускается на 2 — 3 поперечных пальца ниже мечевидного отростка и стоит примерно на уровне, соответствующем 8 лунным месяцам беременности.
«Опущение живота» значительно облегчает экскурсию легких; беременные этого не могут не заметить и нередко указывают точный срок, когда они ощутили опущение живота. Этим признаком пользуются при осмотре женщины на последнем месяце беременности; обычно у женщины спрашивают: «был ли живот выше», «было ли трудно дышать», «когда живот опустился». Все это вместе с другими признаками (стр. 120) позволяет точнее определить срок предстоящих родов.
Одновременно с опущением дна матки опускается предлежащая часть плода. При головных предлежаниях (у первородящих) опускающаяся головка растягивает передний отдел нижнего сегмента (перешейка), что ведет к выбуханию переднего свода; при этом шейка матки несколько отходит кзади.
При тазовых предлежаниях плода это не имеет места, так как предлежащая часть продолжает оставаться над входом.
При влагалищном исследовании в этом периоде беременности прощупывается укороченная шейка, но с еще сохранившимся каналом, выбухающий, как мешок, передний свод; через стенку переднего свода прощупывается предлежащая головка, прижатая ко входу или вставившаяся во вход таза.
Еще задолго до наступления родов отмечается повышенная возбудимость мускулатуры матки. При обычном наружном исследовании беременной матки, особенно в последние недели беременности, часто можно отметить, как матка под руками твердеет. Такие же сокращения матки могут вызываться в этом сроке беременности и движениями плода или другими механическими раздражениями. Эти сокращения, как правило, не болезненны, беременная не всегда даже их ощущает; они не носят периодического характера — от одного сокращения до другого может пройти неопределенно долгий срок. Однако даже эти мало заметные сокращения матки все же ведут к еще большему растяжению стенок нижнего сегмента матки, они способствуют опущению, а в некоторых случаях даже вставлению во вход таза предлежащей головки плода.
Указанные сокращения способствуют формированию нижнего сегмента, что в свою очередь ведет к отслойке нижнего полюса плодного яйца (оболочек) от стенки матки. Иногда при особой чувствительности нервной системы к импульсам, идущим с матки, либо при наличии спаек вокруг матки или остатков бывшего воспаления эти сокращения могут быть болезненными; в таких случаях женщины, особенно первородящие, принимают их за начало родов и поступают иногда с такими «ложными схватками» в родильный дом.
В самые последние дни, а иногда часы перед родами отмечается усиленное выделение из влагалища густой тягучей слизи, нередко с примесью крови. Слизь эта представляет собой скопление отделяемого желез шейки матки; заполняя весь шеечный канал, эта слизь в течение беременности образует как бы пробку, предохраняя полость матки от внедрения в нее микроорганизмов из влагалища. Выталкивание этой слизистой пробки обычно является признаком начавшихся родов; раньше акушеры и акушерки при этом употребляли даже специальное выражение — «роды наметились».
С течением времени сокращения мало-помалу становятся более интенсивными, и роженица начинает ощущать боли; при этом точная локализация болей как бы отсутствует: роженица то ощущает их в пояснице, то боль распространяется по низу живота и передним частям бедер, то отмечается боль, разлитая по всему животу (диффузный характер родовых болей). При появлении болей женщина замечает, что матка твердеет. Появившиеся боли повторяются через определенные, все укорачивающиеся промежутки; такие периодические сокращения матки называются схватками.
Схватки являются основным фактором, приводящим к опорожнению матки; в дальнейшем к ним присоединяются сокращения мышц брюшного пресса— потуги, усиливающие действие схваток.
Схватка представляет собой непроизвольное сокращение гладкой мускулатуры матки; при этом особенно интенсивно сокращается преимущественно мускулатура дна матки — полая мышца.
Сильно растянутые при беременности мышечные волокна тела матки (полая мышца) при схватке укорачиваются, укорачиваются целиком мышечные пласты, и при этом они взаимно перемещаются, переплетаясь друг с другом (рис. 98 и 99). Такое явление носит название ретракции. Ретракция мышечных элементов матки частично сохраняется и вне схватки; таким образом, с каждой следующей схваткой ретракция становится больше, что ведет к значительному утолщению стенок этого участка матки и к уменьшению объема полости последней.

Рис. 98. Расположение мышечных пучков в растянутой при беременности стенке матки.
1 — вена; 2 — артерия.

Рис. 99. Положение тех же волокон при ретракции.
1 — вена; 2 — артерия.
Схватки, раз начавшись, в дальнейшем следуют одна за другой и не прекращаются до полного опорожнения матки. По мере развертывания родового акта схватки становятся все сильнее и продолжительнее, а промежутки, паузы, между схватками укорачиваются. Так, в начале родов продолжительность схватки равна 20 секундам с промежутками между отдельными схватками в 20 минут; к концу родов продолжительность схватки достигает 1 минуты; промежутки между схватками укорачиваются до 1 5 — 10—5 минут, а в конце родов промежутки доходят даже до 3 минут.
Наблюдая за женщиной, можно установить начало схватки, ее продолжительность; положив ладонь на область дна матки, с началом схватки ощущают затвердение матки и отклонение ее кпереди (stadium increment), в таком состоянии матка остается от 30 секунд до 1 минуты, достигает максимума своего затвердения (stadium acme) и затем постепенно расслабляется (stadium decrementi).
Указанным стадиям соответствует интенсивность родовых болей: слабая болезненность в начале схватки достигает своего высшего предела в стадии acme, затем ослабевает и совсем исчезает до следующей схватки.
Акушерка обязана хорошо владеть методом обычной пальпации (ладонью) для определения продолжительности и характера схваток, продолжительности пауз и фиксировать это в истории родов. Такая запись схваток в течение всего родового акта с точным указанием часа и минут, когда производилось наблюдение, является наиболее надежным методом, позволяющим правильно оценить характер родовой деятельности.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »