Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Периоды родов - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

В течении родов наблюдают (схематически) три периода: 1) период раскрытия шейки матки, 2) период изгнания плода и 3) последовый период.

Период раскрытия

Период раскрытия шейки матки начинается с первыми родовыми схватками и заканчивается сглаживанием шейки матки и полным раскрытием наружного зева, достаточным для прохождения плода.
Сглаживание шейки представляет собой процесс, в течение которого шеечный канал постепенно укорачивается и в конечном итоге совершенно исчезает — сглаживается, стенки канала и нижнего сегмента матки сливаются с остальной частью тела матки, образуя общую полость. Сглаживание и раскрытие шейки матки совершаются силой схваток; сглаживанию способствует. и содержимое матки: пузырь с околоплодными водами и предлежащая часть плода.
Механизм сглаживания и раскрытия шейки матки схематически сводится к следующему. Сокращение полой мышцы при схватке обусловливает укорочение продольных мышечных волокон, перемещение мышечных пластов и уменьшение объема полости матки. Подобная ретракция ведет к постепенному смещению матки, в частности, ее полой мышцы, по плодному яйцу кверху, полый орган стремится как бы сползти с плодного яйца. При этом можно отметить, как дно матки постепенно поднимается к мечевидному отростку. Сползание полой мышцы по плодному яйцу кверху частично ограничивается тем, что матка фиксирована связочным аппаратом и сводами влагалища.
Круглые связки вместе с широкими связками, подобно вожжам, удерживают матку. Натянутые круглые связки можно прощупать, а нередко и видеть; особенно заметно выступает левая круглая связка, так как беременная матка обычно слегка повернута  левым ребром кпереди.
Фиксирующий аппарат, удерживая таким образом ретрагирующуюся полую мышцу, способствует тому, что сила ретракции используется на продвижение содержимого матки, т. е. на продвижение плодного яйца. Сокращение полой мышцы матки ведет к растяжению (дистракции) продольных мышц нижнего сегмента, что в свою очередь влечет растяжение кольцевых волокон шейки матки; так постепенно внутренний зев раскрывается изнутри кнаружи, шеечный канал укорачивается и, наконец, совсем исчезает, сглаживается.

Рис. 101. Шейка матки первородящей в периоде раскрытия. Сглаживание шейки.
1 — место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — наружный зев (закрыт).

Рис. 100. Шейка матки первородящей до начала родов (схема).

Рис. 103. Шейка матки первородящей сглажена. Открытие наружного зева полное.
1 — место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — край наружного зева.
1 — внутренний зев (закрыт); 2 — канал шейки; 3 — наружный зев (закрыт).

Рис. 102. Шейка матки первородящей в периоде раскрытия. Шеечный канал сглажен.
1 — место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — наружный зев открыт на один палец.
Процесс сглаживания и раскрытия канала шейки матки протекает у первородящих несколько иначе, чем у повторнородящих. У первородящих (рис. 100 и 101) шеечный канал начинает раскрываться со стороны внутреннего зева, шейка постепенно укорачивается, стенки ее истончаются, канал постепенно укорачивается и исчезает; только после сглаживания всей шейки начинает раскрываться наружный зев (рис. 102 и 103).

Рис. 104. Шейка матки повторнородящей. Начало периода раскрытия. 1 — внутренний зев; 2 — наружный зев; шеечный канал цел, проходим для одного пальца.

Рис. 105. Шейка матки повторнородящей. Период раскрытия.

  1. — место, соответствующее внутреннему зеву;
  2. —наружный зов (с началом родов раскрывается одновременно с внутренним зевом).

У повторнородящих наружный зев еще во время беременности приоткрыт и канал шейки в конце беременности пропускает конец пальца; во время родов раскрытие как наружного, так и внутреннего зева происходит у них почти одновременно

Рис. 106. Повторнородящая. Шеечный канал сглажен; открытие' наружного зева полное: края зева приставляются в виде валика.
1 — место, соответствующее внутреннему зеву; 2 — наружный зев.
(рис. 104, 105 и 106) и сравнительно быстро.
Таким образом, по характеру раскрытия шейки матки можно определить, является ли женщина первородящей или повторнородящей. Если при влагалищном исследовании обнаруживается, например, что шейка матки сглажена, наружный зев приоткрыт па один палец, — женщина первородящая.
Степень раскрытия маточного зева определяется влагалищным исследованием и соответствует числу пальцев, которое можно провести через открытый зев. Так, если в открытый зев свободно можно ввести два слегка раздвинутых пальца, говорят, что открытие зева соответствует двум пальцам и т. д.
В переводе с «пальцев» на сантиметры получается примерно следующее: открытие на 1 палец соответствует диаметру в 1,5 см, на 2 пальца—3 — 3,5 см, на 3 пальца — 5 см, на 4 пальца — 7,5 см, полное открытие (ширина ладони) соответствует 9,5 см.

На границе ретрагированной, утолщенной мышцы тела матки и растягивающегося и истончающегося нижнего сегмента матки начинает обозначаться мышечный вал, как бы перехват — так называемое контракционное, или пограничное кольцо, которое соответствует примерно уровню анатомического внутреннего зева (рис. 109). По мере раскрытия наружного зева это пограничное кольцо поднимается выше и к моменту полного открытия наружного зева стоит на ширину ладони выше симфиза.

Рис. 107. Внутриматочное давление во время схватки передается на стенки матки (направление указано стрелками).
Уменьшение объема полости матки ведет к значительному повышению внутриматочного давления, передающегося на стенки матки и на плод (рис. 107).
Наполненный плодный пузырь как бы вклинивается в приоткрывающийся внутренний зев и дальше в шеечный канал, что в свою очередь одновременно способствует дальнейшему сглаживанию и раскрытию шеечного канала.
Передние и задние воды. При каждой схватке, как указывалось выше, околоплодные воды устремляются в сторону нижнего полюса плодного яйца и «наливают» нижний отрезок околоплодного пузыря. Пузырь в этом участке напрягается. Как только схватка прекращается, давление внутри матки уменьшается, плодный пузырь расслабляется. Если предлежащая часть плода стоит высоко, имеется свободное сообщение между нижним полюсом плодного пузыря и остальной его полостью, околоплодные воды свободно перемещаются. Если же предлежащая часть плода, преимущественно головка, плотно прижимается к стенкам нижнего сегмента и вступает во вход таза, образуется «пояс соприкосновения» (рис. 108), который препятствует свободному перемещению околоплодных вод из нижнего полюса обратно кверху, — происходит как бы разделение вод на передние и задние. Часть вод, очень небольшая, обычно 2 — 3 столовых ложки, находящаяся в плодном пузыре впереди предлежащей части, — это передние воды, а основная масса позади ее — задние воды.
С каждой схваткой при повышающемся внутриматочном давлении околоплодные воды просачиваются между предлежащей частью плода и стенками матки, вследствие чего количество передних вод увеличивается, при этом пузырь, как говорят, «наливается» и все больше вдается во влагалище. При полном или почти полном раскрытии наружного зева плодный пузырь разрывается. Этим заканчивается период раскрытия шейки матки.

Рис. 108. Полное открытие наружного зева; головка во входе таза.
1 — пояс соприкосновения.
Разрыв плодного пузыря часто (в 60—70% случаев) происходит раньше полного открытия наружного зева, примерно при открытии наружного зева на 3 — 4 пальца. Разрыв пузыря при меньшем открытии зева называют ранним. Если плодный пузырь разрывается еще до появления схваток, до начала родов, говорят о преждевременном отхождении вод.
Плодный пузырь, вклиниваясь в шеечный канал и тем самым раздражая шеечное нервное сплетение, до некоторой степени способствует раскрытию канала; кроме того, плодный пузырь защищает полость плодного яйца и полость матки от проникновения в них микроорганизмов из влагалища.
При преждевременном отхождении вод, когда еще не началась родовая деятельность, шейка цела, наружный зев закрыт, в некоторых случаях трудно точно установить, что плодный пузырь разорван и воды действительно отошли или отходят. Иногда женщина принимает за отходящие воды частые позывы к мочеиспусканию. Между тем для правильного ведения родов очень важно точно знать состояние плодного пузыря. В подобных случаях можно воспользоваться определением реакции влагалищной среды или вытекающей из влагалища жидкости при помощи лакмусовой бумажки. Если синяя лакмусовая бумажка, приложения к пятну на подстилке или введенная одним концом во влагалище, краснеет, — значит, реакция кислая, следовательно, это не воды. Если же цвет бумажки не изменяется, то эго скорее всего воды.
Если красная лакмусовая бумажка синеет, значит, реакция щелочная, значит, выделяются околоплодные воды.
В подобных случаях можно применить и микроскопическое исследование отделяемого влагалища. При этом, если плодный пузырь разорван, в капле жидкости, взятой из влагалища и нанесенной на предметное стекло, под микроскопом обнаруживаются клетки слущившегося эпидермиса плода, клетки первородной смазки и первородный пушок.
К концу периода раскрытия матка имеет следующий вид: вверху массивная сократившаяся полая мышца матки — почти упирается в мечевидный отросток, внизу — тонкостенный растянутый нижний сегмент. Толщина стенки нижнего сегмента равна 2 мм, толщина же полой мышцы — 5 — 6 мм; открытым наружным зевом шейки матки нижний сегмент переходит во влагалищную трубку; последняя в дальнейшем по мере продвижения предлежащей части плода растягивается в длину и ширину, образуя вместе с маткой общую родовую трубку (рис. 109).

Рис. 109. Общая родовая трубка.
1 и 4 — место, соответствующее внутреннему зеву—контракционное кольцо; 2 — наружный зев; 3 — плацента; 5 — растянутая стенка шейки; 6 — влагалище.

Продолжительность периода раскрытия зависит от интенсивности схваток, от положения и предлежания плода и от момента разрыва плодного пузыря. Обычно период раскрытия продолжается у первородящих в среднем 1 6 — 18 часов, а у повторнородящих— 10—12 часов.

Период изгнания

Период изгнания начинается после полного или почти полного открытия наружного зева шейки матки, после отхождения вод. К этому моменту у первородящих предлежащая головка плода находится глубоко во входе или в широкой части полости таза. В периоде изгнания к действию схваток присоединяется действие потуг; плод продвигается через родовой канал и изгоняется наружу.
Тотчас же после разрыва плодного пузыря схватки на короткий срок прекращаются, а спустя 10—15 минут вновь возобновляются. Характер схваток в периоде изгнания несколько иной, чем в периоде раскрытия.

В основном схватки в периоде раскрытия направлены на подготовку нижнего отдела матки к продвижению через него предлежащей части и туловища плода; в этом периоде имеется и продвижение плода, но оно незначительно — обычно оно ограничивается у первородящих глубоким вставлением головки в таз и продвижением ее в широкую часть полости малого таза; у повторнородящих же предлежащая часть до полного открытия и отхождения вод продолжает оставаться или над входом, или прижатой ко входу.
С излитием околоплодных вод объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки плотнее прилегают к плоду и сила схваток оказывает на него большее давление. Сглаженная и раскрытая шейка матки уже не представляет препятствия для продвижения плода, и если нет несоответствия в размерах головки и таза, то при каждой следующей схватке плод продвигается вниз по родовому каналу, растягивая предлежащей частью нижний отрезок родового канала — влагалищную трубку.
Опустившаяся в полость малого таза головка плода, надавливая на заднюю стенку влагалища, рефлекторно, как это бывает при акте дефекации, вызывает у женщины желание тужиться.
Потуга — это одновременное сокращение мышц брюшного пресса (т. е. мышц брюшной стейки, мышц туловища, диафрагмы и тазового дна).
Следует отметить, что и в периоде раскрытия каждой схватке сопутствуют незначительные сокращения мышц брюшного пресса, что ведет к некоторому повышению внутрибрюшного давления, равномерно распространяющегося на стенки матки снаружи. Но эти сокращения не носят еще характера настоящих потуг, как это имеет место в периоде изгнания.
Сокращения мышц брюшного пресса — потуги, способствуют удержанию матки в определенном положении и не дают ей возможности значительно отклоняться кпереди, сохраняя соответствие направлений оси матки и оси таза, что увеличивает эффективность схватки, поскольку силы схватки в таком положении действуют в направлении родовой оси.
Силой схваток и потуг в периоде изгнания продвигается и изгоняется плод. При схватке в этом периоде родов ретрагированная матка дном своим стремится отклониться кпереди, она как бы становится «на дыбы». Потуги, в частности, сокращение мышц брюшной стенки, значительно ограничивают это отклонение кпереди, тем самым направление маточной оси продолжает соответствовать оси родового канала. Сила маточных сокращений в таком случае используется в направлении родового канала, по которому идет изгнание плода.
У женщин с дряблой брюшной стенкой последняя плохо сокращается и не фиксирует матку, позволяя ей при схватке значительно отклоняться кпереди. При таком отклонении матки направление изгоняющих сил не соответствует родовой оси, что значительно задерживает и затрудняет изгнание плода. Недостаточность потуг в подобных случаях можно возместить применением на живот специального бинта или широкого полотенца (стр. 200).
Действие схваток, как было сказано, усиливается потугами, сила схваток в периоде изгнания значительно больше, чем в периоде раскрытия; схватки становятся продолжительнее, а промежутки между ними короче (3 — 4 минуты). Все это развивает большую силу, преодолевающую сопротивление, какое встречает предлежащая часть плода при ее продвижении по родовому каналу.

Рис. 110. Головка над входом таза
Рис. 111. Головка прижата ко входу таза.
Период изгнания длится в среднем у первородящих 2 — 3 часа; у повторнородящих он короче — иногда бывает достаточно нескольких хороших схваток с энергичными потугами, чтобы закончилось изгнание плода.
Вслед за изгнанием плода начинается третий период родов — последовый, в течение которого происходит отслойка детского места и оболочек и изгнание их из матки.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »