Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Механизм родов при затылочных предлежаниях - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Положение головки по отношению к различным отделам таза определяют на основании данных наружного и влагалищного исследований.
1. Головка над входом таза (рис. 110). При наружном исследовании, пользуясь третьим и четвертым приемом, устанавливают, что головка подвижна, баллотирует между исследующими пальцами; концами пальцев можно проникнуть в глубину между безымянными линиями входа таза и головкой.
Влагалищным исследованием при этом положении обнаруживают, что вся полость таза свободна, можно достигнуть мыса, головка находится высоко, подвижна, она не касается костного кольца входа.
2. Головка прижата ко входу таза (рис. 111). 3 этом случае головка вплотную касается костного кольца входa в таз. Третьим, а лучше четвертым приемом определяется вся головка; она не баллотирует над плоскостью входа. Однако при исследовании головка может быть легко отодвинута в сторону.

Рис. 112. Головка малым сегментом во входе таза.


Рис. 113. Головка большим сегментом во входе таза (стреловидный шов в поперечном размере входа таза).
При влагалищном исследовании — крестцовая впадина свободна, можно достигнуть мыс. При достаточном открытии наружного зева шейки матки можно определить черепные швы, роднички и характер предлежания (вставления) головки.

  1. Головка малым сегментом во входе таза (рис. 112). Головка неподвижна; меньший ее сегмент находится чиже плоскости входа. При исследовании третьим и четвертым приемами прощупывается большая часть головки над плоскостью входа таза.

При влагалищном исследовании — крестцовая впадина еще свободна, можно согнутым пальцем достигнуть мыс; определяется небольшая часть головки; при достаточном открытии зева можно определить черепные швы, роднички, характер предлежания и иногда намечающуюся родовую опухоль.

  1. Головка большим сегментом во входе таза (рис. 113). Головка неподвижна. Третьим и четвертым приемами удается прощупать через переднюю брюшную стенку небольшую часть головки. При этом положении окружность вставления головки (например, при затылочном предлежании соответствующая ее малому косому размеру) совпадает с плоскостью входа.

Если же окружность вставления головки оказывается не сколько ниже плоскости входа, мы имеем:

  1. Головка в широкой части полости малого таза.


Рис. 114. Головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере.
Рис. 115. Головка в выходе таза. Стреловидный шов в прямом размере.
При влагалищном исследовании определяется, что широкая, часть полости малого таза выполнена головкой; хорошо выражена конфигурация головки, выражена родовая опухоль; верхняя половина крестцовой впадины выполнена предлежащей головкой; свободна только нижняя часть крестцовой впадины; мыса достигнуть невозможно; определяются седалищные ости, нижняя треть задней поверхности симфиза.

  1. Головка в узкой части полости малого таза (рис. 114). Снаружи над входом таза головка не прощупывается.

При влагалищном исследовании вся полость малого таза занята головкой; нижний полюс головки находится на уровне линии, соединяющей седалищные ости — на уровне так называемой интерспинальной линии; крестцовая впадина вся выполнена головкой плода.

  1. Головка в выходе таза (рис. 115). Головка опустилась ниже интерспинальной линии, она на тазовом дне.

При влагалищном исследовании головка определяется сейчас же при введении пальцев во влагалище.
Плод, в первую очередь предлежащая головка, продвигающийся под действием схваток и потуг по родовому каналу, встречает на пути препятствия, которые в известной степени и обусловливают ряд движений предлежащей части и плода в целом. Совокупность этих движений составляет то, что условно понимают под названием «механизм родов».
Изучением «механизма родов» особенно много занимался проф. С. Д. Михнов.
Сергей Дмитриевич Михнов (I860—1924) — профессор акушерства и гинекологии вначале в Юрьеве, а впоследствии в Воронежском медицинском институте.
Талантливый клиницист, педагог, научный и общественный деятель.
Среди eго многочисленных научных трудов особое значение имеет работа о механизме родов. Он выдвинул оригинальную теорию механизма родов: учение о «проводном оси родового канала», о значении «формы головки» (почкообразная форма) в механизме ее вращений в тазу.
С. Д Михнов впервые составил «Систематический указатель русской акушерско-гинекологической литературы» с момента ее возникновения до 1901 г.
Приводимая ниже схема «механизма родов» исходит из следующих предпосылок. Сила маточных сокращений, движущая сила при продольном положении, в головном предлежании передается на плод и его предлежащую часть по позвоночнику плода. Позвоночник соединен с черепом в области большого затылочного отверстия, расположенного значительно ближе к затылочному бугру, нежели к лобно-лицевой части. Таким образом, создается неравноплечий рычаг, у которого затылочное плечо короче. При схватках движущая сила по позвоночнику передается с него на предлежащую головку и по закону неравноплечего рычага больше на ее затылочную часть.

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания

В механизме родов различают четыре основных момента.
Первый момент. У первородящих еще в периоде раскрытия головка плода опускается ко входу в таз и устанавливается стреловидным швом соответственно поперечному (или слегка косому) размеру входа в таз. С каждой схваткой давление, передающееся по позвоночнику на головку, распределяется неравномерно на лобную и затылочную части: затылочная часть, соответствующая более короткому плечу рычага, оказывается под большим давлением, что до некоторой степени объясняет, почему при вступлении в таз головка повертывается вокруг поперечной оси, — затылок опускается глубже, подбородок приближается к грудке, малый родничок оказывается самым низким пунктом головки. Это первый момент механизма родов — сгибание (flexio) головки (рис. 113).
Второй момент — внутренний поворот головки. В указанном выше положении головка продвигается через костное кольцо входа, происходит еще большее сгибание ее и опускается в полость таза. Под давлением силы продолжающихся схваток и переместившегося туловища плода головка поворачивается вокруг своей продольной оси и устанавливается стреловидным швом в направлении наибольшего размера полости, т. е. в косом размере (рис. 114) (правом или левом, смотря по позиции). Дальнейшее внутреннее вращение головки обусловливается  сопротивлением мышц тазового дна; головка из косого размера полости таза переходит в прямой размер выхода таза. Таким образом, при внутреннем вращении малый родничок (на согнутой головке) из бокового расположения постепенно перемещается кпереди, проделывая путь по дуге около 90°.

Рис. 116. Врезывание головки. Начало разгибания.
Рис. 117. Прорезывание головки. Конец разгибания.
Если с самого начала затылок был обратен слегка кзади (см. рис. 56 и 58), то в большинстве случаев все же в дальнейшем образуется передний вид, но при этом стреловидный шов из одного косого размера полости переходит сначала в поперечный, затем в другой косой размер и, наконец, в прямой; следовательно, затылок в этом случае проделывает путь по дуге, соответствующей около 135°.

Если, как это иногда бывает, головка с самого начала располагается стреловидным швом не в поперечном, а в косом размере входа таза с обращенным слегка кпереди затылком, то путь последнего при переходе в прямой размер выхода значительно укорачивается—он соответствует дуге в 45°.
Существуют различные теории, пытающиеся объяснить при чины внутреннего вращения головки, но все они носят скорее характер предположений. Надо думать, что внутренний поворот головки обусловлен взаимодействием головки, поступающей под давлением схваток и потуг, и сопротивлением стенок родового канала и тазового дна. Вращение затылка преимущественно кпереди при согнутой головке можно до некоторой степени объяснить тем, что лобная часть как наиболее выступающая встречает в передней стенке таза большое сопротивление; затылочная же часть при согнутой головке не только не выступает, а скорее даже сглажена и, не встречая значительного сопротивления, вращается кпереди; при этом лобная выступающая часть головки, вращаясь кзади, располагается в свободной крестцовой впадине.

Третий момент — разгибание (deflexio) головки (рис. 116 и 117). Дальнейшее вращение головки обусловлено преимуществен но сопротивлением мышц тазового дна. Сила маточных сокращений, направленная по прямой, соответствующей оси матки, про двигает предлежащую часть плода в направлении нижнего отрезка крестца, копчика и тазового дна (см. рис. 96). Сопротивление копчика и тазового дна ведет к разложению силы, пере дающейся схватками, в двух направлениях: одна соответствует первоначальному направлению, т. е. давлению на копчик и на газовое дно, другая отклоняется по касательной в сторону наи меньшего сопротивления, т. е. в сторону половой щели.

Рис. 118. Прорезывание плечиков.
Предлежащая головка, таким образом, упираясь в указанные выше отделы родового канала, одновременно как бы скользит по задней стенке влагалища, отклоняя при этом кзади копчик, чем достигается и некоторое увеличение прямого размера выхода .
Раньше чем в половой щели покажется головка, последняя своим давлением сильно растягивает в поперечном направлении газовое дно и промежность; при этом значительно приоткрывается задний проход. По мере скольжения головка поднимается выше и достигает лонной дуги. Теперь головка встречает сопротивление в основном: вверху — со стороны лонной дуги, внизу со стороны промежности (рис. 116). К этому моменту изменились и соотношения длины «плеч рычагов». Сопротивление неподатливой лонной дуги больше, чем таковое со стороны промежности почему под действием силы схваток и потуг головка упирается затылочной частью в лонную дугу, а лобно-лицевая часть головки, преодолевая меньшее сопротивление со стороны промежности проходит по влагалищной трубке и прорезывается в половой щели, разгибаясь при этом (рис. 117); сначала над промежностью показывается лоб, затем лицо (нос, рот) и подбородок.
Если проследить за изменениями направления стреловидного шва при продвижении головки по родовому каналу, то обнаружится, что во входе таза стреловидный шов проходит соответственно поперечному размеру входа, в полости таза — соответственно одному из косых размеров полости и, наконец, в выходе газа—соответственно прямому размеру.
Четвертый момент (рис. 118) — наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Плечики плода к моменту прорезывания головки вступают во вход таза в поперечном его размере. При прохождении через родовой канал плечики проделывают вращения, примерно аналогичные вращениям головки Когда рождается головка, плечики устанавливаются в косом размере полости таза, а затем в прямом размере выхода, что в свою очередь и обусловливает «наружное» вращение родившейся головки.
Наружный поворот головки совершается затылком в сторону бедра матери в зависимости от позиции: при первой позиции головка вращается затылком к левому, при второй — к правому бедру матери.

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Иногда роды в затылочном предлежании протекают до конца з заднем виде.
Первый момент. Головка вставляется стреловидным швом в поперечном или, что чаще, слегка в косом размере входа, в последнем случае малый родничок обращен несколько кзади (вправо или влево, в зависимости от позиции). Головка сгибается,— самым низким пунктом оказывается область малого родничка.
Второй момент. Головка в еще более согнутом положении опускается в полость таза, где (если она до этого стояла стреловидным швом в поперечном размере таза) вращается вокруг своей продольной оси и устанавливается стреловидным швом в косом размере (правом или левом, в зависимости от позиции), с малым родничком кзади (вправо или влево).
Дальнейшее внутреннее вращение совершается таким образом, что стреловидный шов устанавливается в прямом размере выхода и малый родничок из бокового положения переходит в положение кзади.
Третий момент. Прорезывается головка в состоянии сгибания; первым показывается область малого родничка и затылочная кость; область большого родничка располагается под лонным сочленением и головка упирается в последнее своей лобно-теменной частью (граница волосистой части лба). Как только лобные бугры минуют края лонной дуги, происходит разгибание головки; почти одновременно скользит затылок над промежностью, а лицо—под лонной дугой. Головка прорезывается, таким образом, своим средним косым размером (равным 10 см).
Четвертый момент. Наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков совершаются так же, как и при переднем виде (стр. 186).
Описанные моменты механизма продвижения головки по родовому каналу надо считать схемой, «конечными» этапами вращения в различных отделах таза. На пути продвижения головки и ее перехода из одного размера таза в другой отмечаются движения не только в одном направлении. Если путем влагалищного исследования проследить за движениями головки в тазу, можно отметить колебательный характер ее движений. В конечном счете эти колебательные движения приводят к изложенным выше основным моментам механизма родов.
Наряду с этим, было бы ошибкой считать, что описанные в схеме вращения головки и туловища живой плод проделывает пассивно, только подчиняясь маточно-родовым движущим силам. Надо полагать, что в механизме продвижения по родовому каналу, как и в возникновении и течении родового акта, принимает активное участие и плод, у которого родовой акт вызывает рефлекторно те или иные движения.
Выдающийся русский ученый нейрохирург Николай Нилович Бурденко рассматривает движения внутриутробного плода во время родового акта как рефлекторные, связанные с раздражением центра, расположенного в шейном отрезке спинного мозга плода. Раздражение этого центра влечет за собой поворот головки набок или по вертикальной оси и одновременное перемещение плечиков и ручек. Раздражение указанного центра и связанные с этим движения плода зависят, по мнению Бурденко, от временного нарушения кровоснабжения отдельных органов плода и, в частности, его центральной нервной системы, что имеет место во время родовых схваток. При схватке, наряду с давлением на туловище и позвоночник, создается временная аноксемия в центральной нервной системе, возбуждается шейный рефлексогенный центр, что вызывает связанные с этим движения плода (сгибание и поворот туловища).



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »