Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Ведение периода изгнания - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

С наступлением полного открытия, чаще несколько раньше, рвется плодный пузырь, отходят передние воды, и начинается второй период родов — период изгнания.
Если плодный пузырь показывается из влагалища, его разрывают (стр. 486). Если пузырь не показывается наружу, а все данные говорят за полное открытие зева—высокое стояние, дна матки, головка глубоко в полости, при схватках появляется желание тужиться, при этом  напрягается промежность, приоткрывается отверстие заднего прохода, — надо прибегнуть к влагалищному исследованию и при полном или почти полном открытии наружного зева, при головке, стоящей в полости таза, разрывают оболочки плодного пузыря пальцами или инструментом (см. рис. 313).
К схваткообразным сокращениям матки в этом периоде родов присоединяются потуги. В течение этого периода необходимо следить за характером родовой деятельности и особенно за сердцебиением плода. Схватки в периоде изгнания бывают сильнее и чаще, чем в периоде раскрытия.
После отхождения вод вместимость полости матки уменьшается; плацентарное кровообращение несколько ухудшается; во время схватки, вследствие сжатия сосудов матки и значительного повышения внутриматочного давления, плацентарное кровообращение еще больше ухудшается. Вот почему в периоде изгнания нужно быть особенно внимательным к плоду: каждые 5 — 10 минут между схватками выслушивать его сердцебиение и записывать в историю родов.
С появлением потуг первородящая женщина, а повторнородящая с момента отхождения вод, если роженицы до этого находились в предродовой комнате, переводятся в родильную комнату. Роженица в этом периоде родов должна лежать на родильной кровати в удобном положении — на спине или на боку. К ножному концу кровати или к средним ножкам родильной кровати привязывают два полотенца, концы которых держит роженица, — это так называемые вожжи. Согнув ноги в коленных суставах, роженица ступнями упирается в кровать, а руками тянет на себя вожжи или держится руками за края кровати, благодаря чему усиливается потуга (рис. 128). Во время потуг роженице предлагают удерживать дыхание, не кричать и не запрокидывать голову, подбородок прижимать к груди. Очень часто первородящих приходится учить тужиться; в этих случаях их просят тужиться «как при акте дефекации».

Рис. 128. Положение роженицы в периоде изгнания.


Рис. 129. Бинт Вербова при пользовании в периоде изгнания.
женщин с дряблой брюшной стенкой, что наблюдается иногда у многорожавших, особенно с плохо развитой мышечной системой, не укреплявшейся ранее гимнастикой, с чрезмерно растянутой брюшной стенкой, с отвислым животом, потуги бывают слабыми, мало эффективными; период изгнания у таких женщин затягивается. В подобных случаях рекомендуется применять бинт Вербова. Этот бинт (рис. 129), похожий на широкий бандаж, надевают роженице на живот. Стоя или сидя по бокам кровати, помощники затягивают его при схватке или это делает сама роженица.
При отсутствии бинта для указанной цели можно пользоваться полотенцем или простыней (рис. 130).

Рис. 130. Простыня, приспособленная в качестве бинта Вербова.

С момента, когда у первородящей головка плода начнет выпячивать промежность, необходимо быть готовым к приему родов; у повторнородящих нужно быть готовым к этому уже с момента отхождения вод.
Прием родов. Быть готовым к приему родов — значит иметь под рукой на передвижном столике все необходимое для этого (рис. 131).
Наружные половые органы роженицы должны быть обмыты (рис. 132), руки акушерки тщательно вымыты. Чистота рук, наряду с чистотой всего тела, является основным условием, без которого акушерка не имеет права проводить роды.
Если роды проводятся на дому, где нет специальной кровати, необходимо, как только начинает врезываться головка, подложить под таз роженицы самодельный польстер — маленькую подушку, обернутую в несколько слоев чистой, желательно стерильной простыней; такой польстер придает тазу роженицы возвышенное положение и открывает свободный доступ к промежности. Под голову и плечи роженицы кладут еще одну подушку, для  того, чтобы роженица находилась в слегка полусидячем положении — в таком положении ей легче тужиться. Задний проход закрывают стерильной ватой (рис. 133).

Рис. 131. Передвижной столик с предметами, необходимыми при проведении родов.
До тех пор, пока головка показывается в половой щели только во время схватки, а в промежутках между схватками уходит обратно («врезывается»), акушерка ограничивается наблюдением (рис. 134). Такое «врезывание» продолжается у первородящих примерно 1 час — до тех пор, пока головка окончательно установится в выходе.
Как только головка «врежется» в половую щель и будет сохранять такое положение и вне схватки, приступают к оказанию акушерского пособия. Для этого (рис. 135) акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к ее голове, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой, и через последнюю старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылка из-под симфиза. Левая рука остается «наготове» на случай, если бы поступательное движение головки оказалось чрезмерно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать ее.
Как только затылок выйдет из половой щели и акушерка прощупает его, а с боков будут прощупываться теменные бугры, приступают к выведению головки. Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведенным большим пальцем (рис. 136) обхватывают промежность и осторожно как бы снимают ее с головки (с личика), в то же время другой рукой бережно приподнимают головку кверху; при этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок; непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность не «сойдет» с подбородка, — пока подбородок не выйдет наружу.
Все это проделывают обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении скорее рвется промежность.

Рис. 132. Акушерка приготовилась к обмыванию наружных половых органов роженицы.


Рис. 133. Защита наружных половых органов от загрязнения выделениями из прямой кишки.
При обхватывании ладонью промежности во избежание загрязнения руки между ней и заднепроходным отверстием прокладывают стерильную сложенную в несколько слоев салфетку.
После рождения головки пальцами проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи; если

имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку (рис. 137).

Рис. 134. Врезывание головки.

Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери. Иногда наружный, поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия, кровотечение), не следует торопиться, а надо терпеливо дождаться самостоятельного наружного поворота головки; в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно.

Рис. 136. Освобождение личика.


Рис. 137. Снятие петли пуповины, обвитой вокруг шеи плода.
Если переднее плечико самостоятельно не подошло под лоно, акушерка оказывает помощь.
В этих случаях повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями с одной стороны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височно-щечные поверхности (рис. 138) и осторожно, слегка вращая головку затылком в сторону позиции и одновременно бережно оттягивая ее книзу, подводят переднее плечико под лонное сочленение.
Теперь обхватывают головку левой рукой так, что ладонь ее ложится на нижнюю щечку, и приподнимают головку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с нижнего плечика, или нижнее плечико выводят, как указано на рис. 139.
Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей (рис. 140 и 141).

Рис. 138. Подведение верхнего плечика под симфиз.

Рис. 139. Освобождение нижнего плечика.
Когда говорят о «защите промежности», имеют в виду не какое-то непосредственное удержание или прижатие ее. Как бы ни придерживать промежность, растягивающуюся под давлением поступающей головки, если последняя будет прорезываться в половой щели не своим малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти разрыв. Основное (при затылочном предлежании) — не допускать преждевременного разгибания головки, добиваться, чтобы вышел затылок из-под лонной дуги, и только после этого медленно выпускать головку над промежностью; это — условие для сохранения целости промежности.

В большинстве случаев, если не наблюдается слишком быстрого продвижения головки, достаточно регулировать ее прорезывание только одной правой рукой, положенной на промежность, задерживая таким путем преждевременное разгибание головки (см. рис. 135).
Родившегося младенца кладут между ногами матери на специальный таз, предварительно прокипяченный и покрытый стерильной теплой пеленкой, сложенной вдвое; сверху ребенка покрывают еще одной пеленкой.
Из-под головы роженицы вынимают лишние подушки и придают женщине горизонтальное положение.

Рис. 140. Извлечение плода за туловище.


Рис. 141. Родившийся плод в руках акушерки.

Родовая травма (внутричерепные кровоизлияния, переломы) у новорожденных иногда связана с техникой и методикой проведения родов. Если ручное пособие при прорезывании головки проводится грубо, если акушерка давит пальцами на головку, — это может привести к указанным осложнениям.

Рис. 142. Вкапывание на конъюнктиву глаза новорожденного 1 капли 2% раствора ляписа.
У недоношенного младенца, стенки кровеносных сосудов которого недостаточно эластичны, при повышенном во время родов давлении в сосудах черепа трудно растягивающаяся промежность сама по себе своим сопротивлением может повести иногда к внутричерепным кровоизлияниям, не говоря уже об опасности, связанной с давлением пальцами на головку. Во избежание подобного осложнения в таких случаях рекомендуется устранить это чрезмерное противодавление, для чего применяют операцию рассечения промежности (перинеотомию) (стр. 487).
Еще в 1892 г. русский акушер Кетлинский предлагал проводить роды без «зашиты промежности», чтобы устранить травмирующее действие приема родов (по-видимому, грубого приема).
За последние годы некоторые советские акушерские клиники и родильные дома стали проводить преждевременные роды «без
защиты промежности». При этом отмечают, что родовые травмы новорожденного встречаются значительно реже (в 3 — 4 раза).
Ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным; оно имеет целью прежде всего помочь рождению здорового ребенка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость промежности. Только так нужно понимать термин «защита промежности».
Профилактика бленорреи. Проходя через половые пути больной гонореей матери, ребенок может заразиться бленнореей. Бленорройные заболевания глаз могут в некоторых случаях привести к слепоте, и это обстоятельство делает применение профилактического метода вполне оправданным.
Вымыв руки и протерев их спиртом, акушерка стерильной ваткой протирает веки ребенка, затем пальцами левой руки осторожно оттягивает нижнее веко и из стеклянной пипетки наносит на вывороченную слизистую века 1 каплю 2% раствора ляписа (азотнокислого серебра) (рис. 142). После этого веко осторожно отпускают, чтобы не выжать впущенную каплю раствора из конъюнктивального мешка. Промывать глаза после вкапывания раствора ляписа не следует.
С тex пор как этот метод, впервые предложенный профессором А. Ф. Матвеевым в 1853 г., введен в практику, гонорройные заболевания глаз у новорожденных не отмечаются; проведение этого профилактического метода является обязательным при всех родах.
Раствор 2% ляписа должен быть свежим, его необходимо ежедневно менять и хранить в темной склянке с притертой пробкой с надписью «Для новорожденных» и подробной прописью состава. Пипетки стерилизуются, и для каждого ребенка берут отдельную сухую стерильную пипетку.
Перевязка пуповины. После прекращения пульсации сосудов пуповины последнюю перевязывают толстым хирургическим шелком или тонкой стерильной марлевой тесемкой или накладывают два металлических стерильных зажима — один на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а другой несколько дальше (рис. 143).
Нельзя пользоваться для перевязки пуповины тонкой ниткой, так как она может прорезать пуповину вместе с ее сосудами.
Отрезок пуповины между перевязками или зажимами протирают марлей (на стерильном пинцете), смоченной в 95° спирту, после чего пуповину в этом месте перерезают стерильными ножницами, лучше с закругленными концами, чтобы не поранить младенца (рис. 144). Поверхность разреза плодового конца пуповины смазывают йодом и накладывают на него стерильную марлевую салфетку.


Рис. 143. Наложение клеммы на пуповину.


Рис. 144. Рассечение пуповины между двумя наложенными на нее клеммами.
Тут же, на родильной кровати, акушерка надевает на обе ручки ребенка клеенчатые браслетки (рис. 145), на которых обозначен пол ребенка, фамилия и имя матери, номер истории родов и дата рождения. Одновременно матери показывают ребенка и сообщают, кого она родила — мальчика или девочку. Затем ребенка завертывают в чистую стерильную пеленку, сверху покрывают чистым одеяльцем и укладывают на теплый пеленальный стол или в чистую кровать, где проводится первый туалет новорожденного.

Рис. 145. Надевание клеенчатой «браслетки» на ручку ребенка.
Конец пуповины, оставшийся у матери, прикрывают ватой или марлей, пупочный канатик опускают в специально подставленный тазик, в который собирают вытекающую в последовом периоде плацентарную кровь. Под роженицей сменяют подкладную простыню и клеенку. Если кровотечения нет, роженицу оставляют в покое, укрыв ее простыней, а сверху одеялом. У многих, рожениц в это время появляется озноб; в этих случаях женщину укрывают еще одним одеялом.
В истории родов немедленно отмечают пол ребенка, дату и час его рождения.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »