Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Послеродовой период - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Глава XIII
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД (PUERPERIUM)
Послеродовой период начинается тотчас же после выхождения последа из полости матки; родившую женщину называют родильницей. В течение этого периода происходит обратное развитие (инволюция) полового аппарата, и постепенно исчезают изменения, вызванные в организме женщины беременностью и родами.
Органы, увеличивающиеся с беременностью, постепенно уменьшаются; изменения в обмене веществ постепенно проходят. Следует отметить, что пока женщина кормит грудью ребенка, некоторые особенности в обмене, хотя и менее выраженные, чем во время беременности, все же продолжают оставаться до прекращения кормления.

ОБРАТНОЕ РАЗВИТИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Обратное развитие матки (инволюция). Полость матки после выхождения из нее последа представляет как бы большую раневую поверхность; шейка матки и влагалище часто оказываются размозженными, надорванными и представляют собой открытые ворота для инфекции.
Основное условие предупреждения или по меньшей мере значительного ограничения возможности развития послеродовых заболеваний — это правильно организованная акушерская помощь при условии строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики и рационального режима (см. главу VIII) как при ведении родов, так и в послеродовом периоде.
Матка после родов. После родов матка стоит своим дном на два пальца ниже пупка и по форме приближается к шару. Она мягковатой консистенции, безболезненна наощупь. Спустя несколько (10—12) часов начинаются сокращения мышц тазового дна и влагалища, что способствует поднятию матки, дно которой уже достигает уровня пупка.
Передняя стенка полости матки близко прилежит к задней; толщина стенок матки в это время равна 4 — 5 см; длина полости, измеренная зондом от дна до наружного зева,—около 15см. Шейка матки свисает во влагалище и представляет собой дряблый мешок; толщина ее стенок достигает 0,5 см; широко зияющий наружный зев имеет надрывы по краям; внутренний зев представляет плотное кольцо, пропускающее свободно 2 — 3 пальца. Тело матки по отношению к шейке резко перегнуто кпереди. В первый день после родов матка весит 1 кг.
В дальнейшем постепенно, день за днем, матка уменьшается в размерах — укорачивается и становится уже.
В 1-й день после родов, как указывалось выше, дно матки стоит на уровне пупка; на 2-й день оно остается на том же уровне; на 3-й день дно матки стоит на поперечный палец ниже пупка; на 4-й день — на 2 — 3 поперечных пальца ниже пупка; на 5-й день — на середине расстояния между пупком и лобком; на 6-й день опускается еще на 1 — 2 поперечных пальца; на 7 й день находится на 3 поперечных пальца выше лона; на 8-й день — на 2 поперечных пальца выше лона. К 10—12-му дню после родов дно матки постепенно скрывается за лоном, и матка опускается в малый таз.

При измерении в сантиметрах от лона до дна матки установлено, что в каждый следующий после родов день размеры матки в среднем уменьшаются примерно на 0, 5 — 1 см как в длину, так и в поперечнике.
Средние размеры матки (в сантиметрах)


День после родов. .

. . 2-й

3-й

4-й

5-й

6-й

Длина х ширина ....

 11x11,5

9,5X9,5

9X9,5

8,5X8,5

7,5X8

Определять высоту стояния дна матки следует всегда при опорожненном мочевом пузыре и при опорожненной прямой кишке. Наполненный мочевой пузырь приподнимает дно матки; так, например, каждые 100 мл мочи перемещают дно матки вверх примерно на 1 см, что может создать неправильное впечатление об ее обратном развитии. Эта деталь чрезвычайно существенна, и ее не следует забывать; акушерка должна позаботиться, чтобы родильницы к началу обхода обязательно помочились.
Величина и вес матки в течение всего послеродового периода продолжают уменьшаться, и к концу его, примерно к 5 — 6-й неделе, матка достигает 5, 5 — 6,5 см в длину, толщина ее стенок — около 1 см, вес 200 г; в дальнейшем, к концу второго месяца, если женщина кормит грудью, вес матки уменьшается до 50 г.
Формирование шейки матки. Дряблая сейчас же после родов свисающая мешком во влагалище шейка матки постепенно восстанавливается, «формируется». Сначала восстанавливается внутренний зев — тотчас после родов он проходим для кисти руки, через сутки он сокращается и оказывается проходимым только для двух-трех пальцев, через 3 дня — только для одного пальца, а к 10-му дню при нормальном течении послеродового периода внутренний зев закрыт.
Наружный зев формируется медленнее: к 10-му дню он еще проходим для одного пальца и закрывается на 3-й неделе после родов. Наружный зев, вследствие надрывов при родах, остается нередко с рубцовоизмененными краями.
Изменения в трубах после родов. Растянутые и смешенные кверху при беременности фаллопиевы трубы и связочный аппарат матки с уменьшением последней после родов тоже уменьшаются и принимают свое первоначальное положение.
Яичники, несколько увеличенные в размерах во время беременности, после родов быстро уменьшаются. Прекратившееся с наступлением беременности созревание граафовых фолликулов возобновляется после родов. У женщин, не кормящих грудью, первая менструация наступает обычно на 6 — 8-й неделе после родов; у кормящих грудью женщин в среднем в 50% случаев менструации отсутствуют в течение всего периода кормления.
Уменьшение матки после родов связано с глубокими изменениями в ее тканях. Сокращение мускулатуры матки ведет к сжатию просвета кровеносных сосудов; питание тканей матки резко нарушается, в результате чего наступает уменьшение мышечных клеток в объеме, атрофия и жировое перерождение их. Часть мышечных волокон погибает; увеличивается количество соединительнотканных клеток.
Таким образом, после родов в матке наблюдаются явления, обратные имевшим место во время беременности; во время беременности размеры мышечных волокон увеличивались и частично образовывались новые (процессы гипертрофии и гиперплазии), после родов отмечается уменьшение и частичное исчезновение мышечных элементов матки (дегенерация).
Поверхность полости матки чрезвычайно сильно изменяется. Тотчас после родов, после отхождения последа, полость матки, особенно плацентарная площадка, представляет собой как бы сплошную рану. От прежней слизистой оболочки матки, превратившейся во время беременности в отпадающую оболочку, после родов остаются лишь глубоко лежащие донные части остатков желез. Благодаря быстрому размножению эпителиальных элементов этих сохранившихся частей желез идет восстановление слизистой оболочки матки, которое заканчивается примерно к 4-й неделе после родов.
Мышцы тазового дна и наружных половых органов в течение первых суток остаются еще дряблыми, но в дальнейшем они сокращаются; вход во влагалище остается приоткрытым, по краям его заметны свисающие сосочки — это остатки девственной плевы, так называемые миртовидные сосочки (carunculae myrtiformes) (рис. 3).
В стенках влагалища уменьшается кровенаполнение, исчезает синюшность слизистой оболочки; влагалище укорачивается. Надрывы и трещины слизистой оболочки постепенно заживают — в одних местах путем первичного натяжения, в других—образуется грануляционная ткань, и трещины заживают путем вторичного натяжения, в дальнейшем остаются небольшие соединительнотканные рубчики.
Влагалище после родов остается более широким, а стенки его становятся более гладкими.
Обширная сеть кровеносных сосудов беременной матки после родов резко уменьшается. Большая часть сосудов — капилляры и мелкие артерии — запустевает, стенки их, вследствие недостатка питания, перерождаются; просвет более крупных сосудов суживается.

Лохии

Заживление обширной раневой поверхности матки сопровождается отделением секрета, который в акушерстве носит название послеродовых очищений, или лохий.
Первые четыре дня после родов лохии имеют кровянистый характер (lochia rubra); затем они постепенно бледнеют вследствие уменьшения в них количества крови и становятся серознокровянистыми (lochia serosa), а в дальнейшем к 10—12 дню становятся светлыми (lochia alba).

Под микроскопом в лохиях обнаруживаются форменные эле менты крови (эритроциты, лейкоциты), слизь, остатки оболочек плодного яйца и клетки отпадающей оболочки; со 2 — 3-го дня после родов в лохиях обнаруживаются различные бактерии, проникающие в матку из влагалища.
С 10-го дня после родов примесь крови обычно исчезает и лохии становятся жидкими, светлыми (lochia alba); количество лохий с каждым днем уменьшается, и к 5 — 6-й неделе после родов они совершенно перестают выделяться.
Запах лохий примерно такой же, как запах выделений при нормальной менструации. Если присоединяется гнилостная инфекция, запах лохий становится иногда зловонным, что бывает, например, при разложении задержавшихся в матке оболочек или части детского места.

ТЕМПЕРАТУРА И ПУЛЬС

Температура и пульс родильницам измеряют не менее двух раз в день — утром и вечером. Нормально температура не должна превышать 37°, а пульс должен быть хорошего наполнения, не превышая 72 — 80 ударов в минуту. Температуру и пульс акушерка заносит в температурную сетку, имеющуюся при истории родов. Температура и особенно пульс родильницы — два основных показателя характера течения послеродового периода. Частый пульс (90—100 ударов в минуту) даже при нормальной или субфебрильной температуре (37,3 — 37,6°) заставляет предполагать наличие послеродовой инфекции, и родильницу надо рассматривать как. больную. Понятно, при высокой температуре вопрос о послеродовой инфекции почти во всех случаях не подлежит сомнению (см. главу XXIX).

МОЧЕОТДЕЛЕНИЕ

Мочеотделение после родов нередко бывает затруднено вследствие отека слизистой оболочки шейки мочевого пузыря в результате длительного прижатия ее проходящей головкой. Затрудненное мочеиспускание может зависеть и от размозжения тканей, окружающих мочеиспускательный канал, и от глубоких трещин слизистой оболочки входа во влагалище; поверхность трещин раздражается мочой, что вызывает резкую болезненность В некоторых случаях задержка мочеиспускания объясняется не умением женщин мочиться лежа.
В случаях затрудненного мочеиспускания рекомендуется ввести под кожу 1 мл питуитрина; внутрь 3 раза в день дают уротропин по 0,5 г; грелка на область мочевого пузыря на полчаса- час через каждые 2 — 3 часа. Если мочеиспускание остается и дальше затрудненным, рекомендуется давать отвар медвежьего ушка (Decocti fol. Uvae ursi ex 6,0 на 200,0) по столовой ложке через час.
Внутримышечно рекомендуется ввести 2 мл 25%| раствора сернокислой магнезии.
Неудержание мочи наблюдается иногда при парезах сфинктера мочевого пузыря. В этих случаях назначением стрихнина в течение нескольких дней удается восстановить функцию сфинктера (T-rae Strichnini 5.0, Т-гае Valerianae aethereae 20,0, по 15 капель 2 — 3 раза в день).
С катетеризацией мочевого пузыря не следует торопиться, так как при этом можно занести инфекцию; прибегать к ней следует лишь при длительной задержке мочеиспускания ( 6 — 8 часов), если указанные выше средства оказались безрезультатными. Катетер следует употреблять металлический; проводить катетеризацию необходимо, строго соблюдая асептику.

ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА

В послеродовом периоде самостоятельная функция кишечника затруднена; при лежачем положении родильницы, особенно если не проводится послеродовая гимнастика, самостоятельный стул задерживается. Обычно на 3-й день после родов кишечник очищают или слабительным (Magnesiae sulfuricae, Natrii sulfurici aa 15,0 на прием) или ставят очистительную клизму.
Нередко после родов появляются геморроидальные узлы — «шишки». Обычно они мало беспокоят родильниц, уменьшаются без особого лечения и, в конце концов, исчезают. Если «шишки» достигают большой величины, отекают или ущемляются, они требуют лечения; хорошо действуют при этом лед на промежность (пузырь со льдом, завернутый в стерильную пеленку), свечи с белладонной, легкая послабляющая диета. В редких случаях приходится прибегать по указанию врача к вправлению «шишек». Вправление производится бережно одним или двумя пальцами в стерильной перчатке, смазанной стерильным вазелином, в положении родильницы на боку с притянутыми к животу бедрами.

БРЮШНАЯ СТЕНКА

Брюшная стенка, растянутая во время беременности, после родов уменьшается; при этом сокращение брюшной стенки идет больше с боков, брюшная стенка как бы «утягивается» в поперечном направлении.
Мышечные слои брюшной стенки сокращаются быстрее и лучше, чем кожа живота, почему кожа оказывается иногда сложенной в складки, сморщенной. Особенно это заметно у женщин худощавых или, наоборот, с обильным отложением жира, со слабым тургором кожи. При дряблой и растянутой брюшной стенке в дальнейшем возможно опущение органов брюшной полости.
Рубцы беременности (striae gravidarum) после родов окончательно не исчезают,—они лишь уменьшаются и бледнеют, принимая вместо красноватого цвета — белый. Для предупреждения или по меньшей мере уменьшения подобных последствий родов рекомендуется носить бандаж или пользоваться широким эластичным бинтом, который охватывает одним ходом весь живот, плотно к нему прилегая.
Пигментация по средней линии живота ниже пупка остается, она лишь изменяет свой коричневый оттенок на более светлый.
Состояние органов дыхания. С опорожнением матки диафрагма принимает свое обычное положение, что сказывается на характере дыхания. Брюшной тип дыхания, который отмечается во время беременности и в первые дни после родов, постепенно становится смешанным, преимущественно грудным, обычным для женщины.
Основание грудной клетки в послеродовом периоде становится несколько уже, что сказывается и на расположении органов грудной полости.

ИЗМЕНЕНИЯ В ОБМЕНЕ ВЕЩЕСТВ

Основной обмен в первые недели послеродового периода повышается в связи с процессами обратного развития, повышением деятельности молочных желез, усиленным питанием. Белковый обмен, изменившийся во второй половине беременности в сторону накопления азотистых веществ, спустя 2 — 3 недели после родов постепенно возвращается к норме.
Жировой обмен. Накопление в организме беременной липоидов имеет большое значение для функции молочных желез в послеродовом периоде. При лактации усиленно расходуются липоиды; у кормящих грудью родильниц содержание липоидов в крови приходит в норму быстрее, чем у некормящих.
Углеводный обмен. Содержание сахара в крови в послеродовом периоде сравнительно быстро возвращается к норме.
Минеральный обмен. Содержание кальция в крови родильницы несколько понижается; одновременно в связи с лактацией увеличивается потребление· кальция. Содержание в крови хлоридов, увеличивающееся во время беременности, в послеродовом периоде падает до нормы. Содержание солей фосфора в крови родильниц находится в пределах нормы.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »