Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Токсикозы второй половины беременности - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Во второй половине беременности встречаются токсикозы преимущественно отечно-почечного ряда; к ним относится водянка и почка беременных, преэклампсия и эклампсия. Каждое из этих состояний представляет собой одно из звеньев в общей цепи токсикозов второй половины беременности; при нарастании токсикоза начальные, более легкие формы могут переходить в более тяжелые. При поздних токсикозах отмечаются расстройства сосудистой системы и прежде всего повышенная проницаемость стенок капилляров и венул.
При таких нарушениях в сосудах изменяется и обмен веществ, в первую очередь тканевой газообмен.
Водянка беременных (hydrops gravidarum) обусловливается задержкой в тканях воды и хлористого натрия. Незначительные скоро исчезающие отеки встречаются при беременности сравнительно часто, но иногда они приобретают стойкий характер и распространяются на голени, бедра, наружные половые органы и брюшную стенку, причем могут достигать очень больших размеров.
При «отеке беременных» в моче отсутствует белок или отмечаются лишь следы белка, отсутствуют в моче и другие патологические элементы; кровяное давление нормальное, субъективных жалоб нет. Обычно после нескольких дней пребывания в постели и ограничения потребления жидкости и хлоридов отеки проходят; у некоторых беременных, когда они начинают ходить, отеки вновь появляются.
Как указывалось выше, при беременности повышается проницаемость стенок кровеносных сосудов и способность клеток соединительной ткани задерживать воду и соли, в результате чего легче наступает отечность тканей. Отсутствие видимых отеков не всегда исключает их. Вначале могут быть отеки скрытые, так как жидкость вначале нередко задерживается только во внутренних органах и тканях. Такой скрытый отек при систематическом взвешивании беременной в консультации (нарастание в весе свыше 300 г в неделю), при наблюдении за суточным диурезом (отрицательный диурез) может быть обнаружен еще до появления видимых отеков подкожной клетчатки. Если при наличии отечности отмечается повышенное кровяное давление (выше 125 мм), а в моче обнаруживается белок (альбуминурия), форменные элементы (гиалиновые, а иногда и зернистые цилиндры),—это уже более тяжелая стадия токсикоза беременности. Появление белка и форменных элементов в моче свидетельствует о том, что в процесс вовлечены почки, почему эту стадию позднего токсикоза беременности и называют нефропатией, или «почкой беременных».
Почка беременных (nephropatia gravidarum) — заболевание, связанное с изменениями в эпителии почечных канальцев. Изменения эти носят характер перерождения; воспалительных измене кий в почках при этом не отмечается.
Nephropathia gravidarum чаще встречается при первой беременности. Иногда при почке беременной дегенеративные изменения достигают высоких степеней, вследствие чего увеличивается количество белка в моче; появляются и нарастают в количестве гиалиновые цилиндры, появляются и зернистые цилиндры; в дальнейшем уменьшается суточный диурез; в организме беременной происходит задержка хлоридов и воды, что ведет к увеличению отеков и значительному нарастанию веса беременной; повышается кровяное давление.
Диагноз нефропатии обычно устанавливается в консультации для женщин, куда каждая беременная должна являться с первых месяцев беременности.
При обнаружении в моче белка, при значительной прибавке в весе (свыше 300 г в неделю), при появлении отеков и повышении кровяного давления беременную необходимо немедленно на править в стационар — в палату для беременных в родильном доме или в родильном отделении больницы. Не следует во что бы то ни стало дожидаться, когда появятся все перечисленные признаки, достаточно наличия некоторых из них, чтобы направить беременную в стационар.
Среди наиболее ранних симптомов позднего токсикоза беременности следует отметить изменения со стороны сосудов сетчатки глаза. Изменения на глазной дне, характера так называемых ангио-ретинопатий, обнаруживаются в ряде случаев раньше других симптомов нефропатии, при этом отсутствуют жалобы больной на нарушения со стороны зрения.
Указанное обстоятельство показывает, насколько важно, чтобы в консультации, а тем более в стационаре беременную женщину с нефропатией обследовали не только терапевт и невропатолог, но обязательно и окулист.
Лечение почки беременной сводится прежде всего к по стельному режиму и ограничению введения хлористого натрия и воды (стр. 81); назначается бессолевая диета, растительный стол, односуточное голодание, яблочная диета с сахаром (1,5 кг яблок и 150—200 г сахара), так называемый «разгрузочный день». Голодание допустимо не свыше одних суток, так как при длительном голодании организмом используются собственные тканевые белки, снижаются окислительные процессы и усиливается тканевой ацидоз. Иногда прибегают к лечению сернокислой магнезией (20% раствор сернокислой магнезии внутримышечно по 15 мл раствора через каждые 6 часов в течение суток, т. е. 4 раза в сутки, не более); особо важное значение имеет при всем этом физический и психический покой. Лечение сернокислой магнезией по указанной схеме можно проводить в течение 2 — 3 суток при ежедневном внутривенном введении 40% раствора глюкозы в количестве 50 мл с аскорбиновой кислотой в количестве 300 мг.

При нефропатии со значительной гипертонией с целью регуляции нарушенных при этом заболевании взаимоотношений между корой и подкоркой применяют лечение прерывистым сном с помощью барбамила (2 раза в сутки маленькой клизмой вводят прямую кишку по 0,2 г барбамила).
Диета в подобных случаях состоит в исключении поваренной соли, ограничении потребления жидкости (до 500 мл в сутки, вплоть до полного исчезновения отеков); пища должна содержать не менее 100 г белков (творог или нежирное мясо в отварном или паровом виде, или отварная рыба), жиры животные или растительное масло в количестве 50 г в сутки, достаточное количество сахара и витаминов; надо запретить употребление соды, заменив ее (если это необходимо) магниевыми соединениями.
При этом необходимо очень внимательно следить за общим состоянием больной и за нарастанием симптомов нефропатии (кровяное давление, альбуминурия, отеки, состояние сосудов глазного дна), ибо от этого зависят дальнейшие лечебные мероприятия и возможность сохранения беременности.
Дальнейшее развитие своевременно распознанной нефропатии может быть приостановлено соответствующим режимом, диетой (стр. 296) и лечением. Это способствует сохранению беременности и предотвращает переход нефропатии в более тяжелую форму токсикоза беременности — эклампсию.
Преэклампсия. Если лечебно-профилактические меры своевременно не принимаются, количество белка в моче продолжает увеличиваться, нарастают отеки и повышается кровяное давление — наступает состояние, которое называется пре эклампсией. Оно является как бы предстадией эклампсии Однако не обязательно, чтобы во всех случаях за преэклампсией проследовала эклампсия.
Не всегда все указанные предвестники обязательно бывают налицо; часто отдельные симптомы не причиняют беременной особых страданий и она может ни на что не жаловаться. Иногда же мы встречаемся с жалобами на боли в подложечной области, на головную боль (повышение внутричерепного давления), на «пелену» перед глазами (спазм сосудов глазного дна, отек сетчатки).
Лечение в стадии преэклампсии сводится преимущественно к предотвращению дальнейшего нарастания описанных выше симптомов и их ликвидации, что достигается соответствующим режимом, диетой, уходом, медикаментозным лечением, лечением длительным сном (лечебно-охранительное торможение).
Больную помещают в отдельную палату, обеспечивают ей покой и индивидуальный неотлучный уход. Окна в палате необходимо завесить во избежание резкого светового раздражения. В течение суток проводится лечение сернокислой магнезией (стр. 302). При нарастающем кровяном давлении показано кровопускание (из локтевой вены) в количестве 500—600 мл.
Повторными обследованиями всех беременных в консультации, патронажем беременных на дому своевременно обнаруживают начинающиеся отклонения от нормального течения беременности, а своевременной госпитализацией, соответствующим режимом, диетой, лечением в стационаре предотвращают переход преэклампсии в судорожную стадию — эклампсию.
Эклампсия. Частота случаев эклампсии стоит в тесной связи с качеством работы консультации или колхозного родильного дома.
Эклампсия (eclampsia) — одна из наиболее тяжелых стадий токсикоза беременности; встречается преимущественно у первородящих (80—85%), обычно молодых и на вид здоровых женщин.                                         
Картина эклампсии. К нарастающим явлениям преэклампсии в результате повышения внутричерепного давления присоединяется головная боль, иногда рвота, ослабление зрения, возбужденное состояние; в итоге все завершается судорожной стадией эклампсии.
Судороги начинаются с мышц лица; сначала появляется мигание век, потом фибриллярные подергивания лицевых мышц, затем судороги распространяются на мышцы конечностей и туловища, переходя в тонические судороги мышц всего тела; беременная «бьется в судорогах». Мышцы шеи напряжены, вены на шее расширены, появляется резкая синюшность лица и верхних конечностей (вследствие расстройства дыхания); сознание утрачено; зрачки расширены и плохо реагируют на свет.
Все более и более синея вследствие остановки дыхания, больная остается в судорожном состоянии от 30 секунд до 1 минуты; затем судороги постепенно прекращаются, больная делает глубокий продолжительный выдох; изо рта выделяется пена, иногда вследствие прикусывания языка окрашенная кровью, затем постепенно восстанавливается дыхание, исчезает синюшность; через некоторое время возвращается сознание.
При часто повторяющихся припадках иногда повышается температура тела.
В моче резко повышается количество белка, иногда настолько, что при кипячении пробирка заполняется свернувшимся белком.
В некоторых случаях припадки повторяются, больная не приходит в сознание и может в таком состоянии погибнуть от асфиксии, кровоизлияния в мозг или отека легких. Смерть может наступить и спустя более длительный срок после припадков в результате сильной интоксикации, острых дегенеративных изменении в органах (печень, почки) или от присоединившейся инфекции (пневмония, сепсис) при резко пониженной сопротивляемости организма.
После перенесенной эклампсии иногда наблюдаются психозы, которые в большинстве случаев вскоре проходят.
Эклампсия может наступить во время беременности — eclampsia sub graviditate, во время родов — eclampsia sub partu и после родов — eclampsia post partum.
У одних женщин наступившая во время беременности эклампсия проходит и больше не повторяется ни при родах, ни после родов — это так называемая «интеркуррентная» форма. У других же приостановленная во время беременности эклампсия спустя более или менее длительный срок снова повторяется — это так называемая «рецидивирующая» форма эклампсии, наиболее тяжелая по своим последствиям. Наблюдаются, правда, крайне редко, и случаи эклампсии без судорог, диагноз которой ставится нередко посмертно только на основании характера обнаруживаемых на вскрытии изменений в органах.
Исход эклампсии во многом зависит от времени ее наступления, от характера припадков, продолжительности их, от состояния беременной, от момента поступления ее в стационар и от характера лечения, эклампсии. Чем ближе к родам эклампсия, тем легче ее течение и тем благоприятнее ее исход. Чем реже припадки, чем они менее интенсивны, в особенности если сознание возвращается вскоре после припадка, тем легче течение и тем благоприятнее исход. Но так бывает далеко не всегда: тяжесть заболевания определяется не числом припадков, а степенью интоксикации организма. Бывают случаи, когда больные выживают после очень частых припадков, а в иных случаях они погибают после нескольких приступов. Нормальная температура, хороший пульс, ровное дыхание, спокойный сон после припадков, хороший диурез, уменьшающаяся альбуминурия являются признаками благоприятного течения эклампсии.
Если интенсивность сосудистых изменений невелика, спазмы артериол и капилляров кратковременны, глубокие нарушения тканевого обмена не успевают развиться и не происходит резких морфологических изменений в паренхиме органов с расстройством их функций, то в такой стадии токсикоз беременности относительно легко поддается лечению и у перенесших его женщин после родов быстро исчезают все клинические симптомы заболевания.      
В тяжелых случаях, особенно с длительным течением, при так называемой дистрофической стадии, являющейся результатом резких сосудистых изменений, развиваются глубокие нарушения функций различных органов, обычно в первую очередь почек с наличием в них морфологических изменений.
У таких больных, как показали наши и других авторов исследования, функциональные нарушения могут сохраняться очень долго и после родов, а в некоторых случаях остаются на всю жизнь.
Лечение эклампсии. В наступлении припадков эклампсии очень большое значение имеют внешние раздражители (шум, яркий свет, манипуляции), поэтому больную эклампсией необходимо прежде всего изолировать в отдельную полузатемненную комнату, куда не доносится шум.
Разговаривать при больной надо шепотом, ходить на носках не скрипеть, не стучать дверью; лишний раз не трогать, не пальпировать больную; если необходимо произвести влагалищное ис следование или катетеризацию мочевого пузыря, следует это делать под наркозом.
Устранение внешних раздражителей значительно уменьшает количество припадков.
Акушерка обязана неотлучно быть возле больной.
Перед началом припадка у больной отмечается повышенное возбуждение, легкие .подергивания век, пульс становится более напряженным, повышается кровяное давление, зрачки расширяются
В этот момент нужно вставить в рот сбоку между зубами черенок столовой ложки, обернутый марлей, или специальный роторасширитель и держать его в течение всего припадка для предупреждения прикусывания языка.
Во время припадка, больная очень беспокойна, подвижна и удержать ее в постели одной акушерке иногда не под силу. Если нет достаточного количества ухаживающего персонала, после первого же припадка следует больную не очень туго привязать к кровати в двух или трех местах поверх одеяла свернутыми простынями или длинными полотенцами.
По окончании припадка необходимо повернуть больную на бок и протереть рот мягким марлевым тупфером. Это предотвращает попадание большого количества слюны и слизи в дыха тельные пути, что в свою очередь предупреждает развитии аспирационной пневмонии.
К лечению эклампсии надо приступать как можно раньше
Лечение эклампсии, наступившей незадолго до родов или в начале родов, имеет целью прекратить припадки и предупредить их наступление в дальнейшем.
В подавляющем большинстве случаев припадки эклампсии прекращаются тотчас же после рождения плода и выхождения последа.
Если припадки эклампсии продолжают повторяться во время родов, когда налицо уже все условия для бережного родоразрешения (полное открытие наружного зева, предлежащая часть
находится низко в полости таза), роды обычно заканчиваются оперативным путем — наложением выходных щипцов или рассечением промежности, и то, и другое делают под наркозом. Если же условий для родоразрешения еще нет, проводят медикаментозное лечение эклампсии.

Рис. 210. В. В. Строганов (185 7 — 1938).
Василий Васильевич Строганов (185 7 — 1938), крупный русский ученый-акушер, работал в Институте акушерства и гинекологии Академии медицинских наук СССР (бывший Повивальный институт) в Ленинграде. Среди многочисленных работ Строганова особенное значение приобрели его работы по лечению эклампсии. Этот метод лечения применяется во всем мире.

При лечении эклампсии общепризнанным является консервативный метод, имеющий целью уменьшить рефлекторную возбудимость, понизить кровяное и внутричерепное давление, повысить диурез, уменьшить отеки и улучшить кровообращение.
Распространенным во всем мире методом консервативного лечения эклампсии является метод, основанный на принципе охранительного торможения, разработанный В. В. Строгановым, позднее, в связи с исследованиями Д. П. Бровкина, несколько видоизмененный.
Исследования Бровкина показали, что сернокислая магнезия действует угнетающе на центральную нервную систему, понижает возбудимость ее и тем предотвращает наступление новых припадков. Сернокислая магнезия способствует также повышению диуреза и снижению болевой чувствительности. С 1935 г. В. В. Строганов заменил в своей схеме лечения применявшийся им ранее хлоралгидрат сернокислой магнезией.
Схема лечения эклампсии по методу Строганова.
1. После первого припадка под легким эфирным наркозом под кожу вводят 1 мл 1 % раствора солянокислого морфина.

2. Через 1 час после первой инъекции вводят внутримышечно 30 мл 20% раствора сернокислой магнезии.

3. Через 3 часа после первой инъекции снова вводят под кожу 1 мл 1 % раствора морфина, а затем через каждые 4 часа, но не более четырех раз в течение суток, внутримышечно вводят по 30 мл 20% раствора сернокислой магнезии.

Общая доза сернокислой магнезии за сутки лечения не должна превышать 24 г магнезиевой соли.
Между припадками дают вдыхать кислород.
Способ Строганова имеет в виду еще и кровопускание в количестве 500—600 мл.
Схема лечения эклампсии сернокислой магнезией по Бровкину: ограничиваются применением внутримышечно только сернокислой магнезии — 30 мл 20% раствора; впрыскивания повторяют через 4 часа, но не более четырех раз в сутки.
Если этим лечением не удается прекратить припадки и состояние больной не улучшается, прибегают дополнительно к кровопусканию, а в некоторых случаях и к спинномозговой пункции. Кровопускание способствует переходу жидкости из тканей в кровеносные сосуды.
Обычно кровопускание производится из локтевой вены, дли чего пользуются толстой иглой; выпускают, как указывалось. 500—600 мл, а иногда и больше.
В тяжелых случаях эклампсии не дожидаются, когда медикаментозное лечение будет доведено до конца по описанной выше схеме, а одновременно с первым введением сернокислой магнезии производят и кровопускание.
К спинномозговой пункции прибегают при наличии признаков высокого внутричерепного давления (возбуждение, ослабление или потеря зрения, резкая головная боль); пункцией с помощью длинной иглы или специального троакара выпускают 1 5 — 20 мл спинномозговой жидкости. В течение непрерывного наблюдения за больной измеряют систематически кровяное давление, температуру, учитывают диурез, мочу подвергают повторно лабораторному анализу.
Ранний разрыв плодного пузыря применяется при лечении эклампсии как мероприятие, несколько снижающее кровяное давление. Однако прибегать к разрыву оболочек в указанных целях надо только при сглаженной шейке, при открытии наружного зева не менее чем на три пальца, при головке, стоящей глубоко во входе таза.
Только в исключительных случаях, не поддающихся консервативным методам лечения, при нарастающей угрозе жизни беременной, если нет условий для родоразрешения влагалищным путем, прибегают иногда к операции кесарева сечения.
Лечение эклампсии в послеродовом периоде проводят в общем по той же схеме, что и эклампсии в родах.
Лечение эклампсии по приведенным схемам при правильной оценке состояния больной и характера эклампсии и при надлежащем уходе за больной в большинстве случаев ведет к прекращению припадков или к значительному уменьшению и ослаблению их. Родовые пути за это время успевают раскрыться, и роды либо заканчиваются самостоятельно, либо создаются уело вия для влагалищного родоразрешения (извлечение щипцами, поворот на ножку с последующим извлечением, а при мертвом плоде — перфорация головки).
Как правило, лечение эклампсии проводит врач. Поэтому, если акушерка встречается со случаем преэклампсии или уже с наступившими у беременной или роженицы припадками эклампсии, она обязана начать и продолжать лечение по указанной схеме и немедленно вызвать врача, предупредив его о причине вызова.
После прекращения припадков, обычно на вторые сутки, при полном сознании больную следует кормить жидкой молочно-растительной пищей с большим содержанием витаминов, сахара.
Профилактика токсикозов беременности. Правильный режим во время беременности, рациональное питание, соответствующее лечение в громадном большинстве случаев предупреждают наступление тяжелых форм токсикозов.
Предупреждение именно этой патологии беременности является ведущим в объединенной работе консультации и стационара. Акушерка колхозного родильного дома, одновременно являющегося и консультацией, должна уделять этой работе большое внимание; она должна иметь под своим наблюдением буквально всех беременных женщин и держать постоянную связь с ближайшей консультацией и стационаром, куда она своевременно направляет всех беременных с той или иной патологией.
Профилактика эклампсии. При полном охвате беременных с ранних сроков и на протяжении всей беременности акушерка выявляет всех женщин с начальными формами «водянки беременных», «почки беременной», с начальной формой гипертонии и другими патологическими отклонениями. Таких беременных она немедленно направляет к врачу, в родильный дом для стационарного лечения, проводит патронаж после их выписки из родильного дома, дает надлежащие советы о правильном режиме питания, наблюдает за дальнейшим состоянием беременной и таким путем предупреждает наступление эклампсии.
Поздно установленные или принимающие затяжное течение токсикозы беременности отечно-почечного ряда нередко ведут к преждевременному прерыванию беременности, к внутриутробной смерти плода.
Наши исследования показали, что у сравнительно большого числа женщин, как выше было сказано, перенесших во время беременности нефропатию, эклампсию, и после родов наблюдаются в виде отдаленных последствий изменения со стороны сосудистопочечной системы.
Особенно это относится к женщинам, у которых нефропатия носит затяжной характер.
Спустя месяцы и даже годы после родов у некоторых из них развивается гипертоническая болезнь, которая носит название после эклампсической гипертонии. Учитывая это, необходимо за женщинами, перенесшими нефропатию и эклампсию, установить после родов длительное наблюдение.
Акушерка колхозного родильного дома должна проводить систематический послеродовой патронаж на протяжении длительного срока, производя повторные измерения кровяного давления исследование мочи на белок, привлекая женщину в консультацию для осмотра ее врачом. Все это позволит выявить начальные формы заболевания и своевременным лечением предупредить его развитие.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »