Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Патология родов - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Глава XX ПАТОЛОГИЯ РОДОВ

АНОМАЛИИ ИЗГОНЯЮЩИХ СИЛ

Течение родового акта связано с силой и характером маточных сокращений — схваток — и присоединяющимися  позднее к схваткам сокращениями брюшного пресса — потугами.
Схватки в родовом акте играют основную роль; периодические сокращения мощной гладкой мускулатуры матки — это своего рода мотор; при нарушении работы этого мотора нарушается нормальное течение родов.
Слабые схватки удлиняют родовой акт, который в некоторых случаях может совершенно приостановиться; чрезмерно же интенсивные схватки могут привести к стремительным родам.
Нарушения в работе мышц брюшного пресса неблагопри ятно сказываются на течении родового акта в периоде изгнания плода; однако это имеет меньшее значение, чем нарушения в ха рактере схваток. Хорошие схватки могут довести родовой акт до конца и при слабых потугах.
Слабость схваток. Недостаточно энергичные сокращения мышц матки, непродолжительные схватки с необычно длинными промежутками между ними объединяются понятием родовая слабость
Если схватки с самого начала родов и дальше остаются слабыми, вялыми, такую родовую слабость называют первичной; если же родовая деятельность развивалась нормально, а к концу периода раскрытия или к началу изгнания ослабевает, говорят о вторичной родовой слабости.
Первичная родовая слабость наблюдается при недоразвитии матки, при чрезмерно растянутых стенках матки (многоводие и многоплодие); в первом случае родовая слабость зависит от недоразвития мускулатуры матки, а во втором — от того, что перерастянутые мышечные волокна не могут хорошо сокращаться.
Первичная родовая слабость встречается нередко после предшествовавших абортов, после перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, при опухолях в матке, вызывающих изменения в стенке ее (фибромиома).
Причины, тормозящие родовую деятельность, могут быть нервно-психического характера, особенно у женщин, у которых первые роды протекали тяжело.
Первичная родовая слабость зависит от особенностей организма женщины в целом, от функционального состояния ее нервной системы; у слабых, истощенных женщин, у женщин со слабо развитой мышечной системой нередко встречается первичная родовая слабость.
Отрицательное влияние на характер родовой деятельности может оказывать и переполненный мочевой пузырь.
Часто приходится встречаться с относительной первичной родовой слабостью при преждевременном отхождении вод, при высоко стоящей после отхождения вод предлежащей части, при малой по объему предлежащей части или при отсутствии ее (поперечное положение плода).
Плодный пузырь и стоящая во входе в таз головка, как выше отмечалось, оказывая давление на нервные узлы шейки матки, являются своего рода постоянными раздражителями, усиливающими маточные сокращения. В большинстве же случаев преждевременного отхождения вод, при несглаженной и мало открытой шейке головка плода находится высоко, что также отчасти объясняет слабую родовую деятельность.
С подобным осложнением часто встречаются при родах в тазовом предлежании плода.
Вторичная родовая слабость может зависеть от неполноценности мускулатуры матки, от быстрой утомляемости ее; — бывает преимущественно в тех случаях, когда предлежащая часть плода на своем пути встречает значительные препятствия: несоответствие между размерами головки плода и тазом матери, неправильные вставления головки, ригидность зева, рубцовые изменения в шейке и влагалище, слишком плотные оболочки плодного пузыря. В этих случаях после длительной энергичной работы мускулатуры матки схватки становятся короткими, слабыми, а промежутки между ними—беспорядочными: то очень короткими, то слишком длинными, — наступает вторичная родовая слабость.
При целом плодном пузыре слабая родовая деятельность не представляет большой опасности; опасность наступает после отхождения вод.
Длительное течение родов при отошедших водах благоприятствует внедрению и развитию инфекции в матке.
Длительная ретракция мускулатуры матки, беспорядочная родовая деятельность нарушают плацентарное кровообращение, что в конечном счете приводит к асфиксии и смерти плода.
Слабая родовая деятельность сказывается и на течении последового периода — нарушается правильная отслойка плаценты, что влечет за собой кровотечения.
Плохая сократительная способность мускулатуры матки является причиной кровотечений и после отхождения доследа.
Таким образом, слабая родовая деятельность после отхождения вод опасна и для матери, и для плода.
Лечение слабой родовой деятельности представляет трудную и чрезвычайно ответственную задачу для врача и акушерки.
В каждом отдельном случае необходимо по возможности выяснить причину родовой слабости; это позволит избрать правильный для данного случая метод лечения.
Первичная родовая слабость при целых водах не требует вначале каких-либо вмешательств; надо следить за опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки; при правильном положении плода и вставившейся во вход головке родильнице рекомендуется двигаться, ходить, — это усиливает схватки.
Если первичная родовая слабость вызвана чрезмерным растяжением стенок матки, что бывает при многоводии или многоплодии, рекомендуется порвать плодный пузырь; в результате постепенного истечения вод уменьшается растяжение мышечных волокон и они оказываются способными к более энергичным сокращениям.
Разрывать пузырь следует только при сглаженной шейке и при открытии наружного зева не менее чем на 2 — 3 пальца. Чтобы избежать быстрого истечения большого количества вод и нередко возможного вслед за этим выпадения мелких частей или преждевременной отслойки плаценты, рекомендуется рвать пузырь не в центре, а где-либо сбоку повыше: при высоком боковом разрыве воды вытекают медленно.
При рано отошедших водах, малом открытии зева и наличии родовой слабости применяется стимуляция родовой деятельности.
Стимуляция родовой деятельности основывается на способности ряда химических веществ, введенных в организм роженицы, нейрогуморальным путем регулировать родовую деятельность.
Работами советских ученых (А. П. Николаев, А. И. Петченко, Л. С. Персианинов и др.) установлена важная роль ацетилхолина в родовой деятельности. Установлено, что питуитрин предохраняет ацетилхолин от разрушения, усиливая тем самым его действие на матку. В обычных условиях организма рожающей женщины питуитрин и ацетилхолин взаимно усиливают свое действие на сократительную деятельность матки. В свою очередь питуитрин, и особенно ацетилхолин, являющийся средством, вызывающим сокращения матки, действует значительно сильнее, если имеется достаточное насыщение организма фолликулином.
Фолликулярный гормон способствует повышению чувствительности мускулатуры матки к последующему воздействию веществ, вызывающих ее сокращение, иными словами, схематически, питуитрин, ацетилхолин и ряд других химических веществ действуют значительно сильнее на достаточном фолликулиновом фоне. Все эти вещества в их влиянии на родовую деятельность в целостном организме находятся в сложнейшей связи и взаимодействии.
На учете этих, нам уже до некоторой степени известных фактов и основаны методы стимуляции родовой деятельности.
Методы стимуляции родовой деятельности. 1. Роженице дают две столовых ложки касторового масла: через 1 час после приема касторового масла, если ее самостоятельно не прослабит, ставят «встречную» клизму. Затем начинают так называемый первый тур, состоящий из 0,2 г солянокислого хинина внутрь, через полчаса назначают 0,2 мл питуитрина под кожу, через полчаса 0,2 мл раствора 1 : 1 000 солянокислого стрихнина (Sol. Strichnini nitrici 1 : 1 000) под кожу, а затем все это продолжают повторять в том же порядке через каждые полчаса. Обычно ограничиваются пятью-шестью турами, давая, таким образом, в общей сложности 1 мл питуитрина, 1 мл раствора 1 : 1 000 солянокислого стрихнина и 1 г солянокислого хинина.
Усиленная перистальтика кишечника, вызванная приемом касторового масла, способствует выделению в кровь большого количества анетилхолина.
Ацетилхолин, как известно, быстро разрушается холинэстеразой; хинин, угнетая действие холинэстеразы, тем самым предохраняет ацетилхолин от быстрого разрушения.
Действие указанного метода стимуляции оказывается более эффективным, если перед началом его проведения роженице ввести подкожно 40 000—50 000 единиц фолликулина или 50 000 единиц синэстрола, т. е. если создается фолликулиновый фон.
Комбинированный метод стимуляции родовой деятельности разработан советскими акушерами (А. П. Николаев, Л. С. Персианинов и др.); он оказывает благоприятное действие и на течение последового периода.

Хороший стимулирующий эффект при первичной родовой слабости получен путем применения отечественного препарата прозерина (М. Я. Михельсон, А. В. Савшинская).

Прозерин относится к числу химических веществ, предохраняющих ацетилхолин от быстрого разрушения и тем способствующих более длительному и сильному действию его.
Применяется прозерин per os по 0,015 г (15 мг) в сочетании с атропином по 0,0003 г (три децимиллиграмма) через 1 час до 6 раз.
Хорошее действие оказывает при этом питье сладкого чая или подкожное введение 200—300 мл 10% глюкозы. Еще лучше действует внутривенное введение 50 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлористого кальция и аскорбиновой кислоты в количестве 200 мг.

  1. В. Н. Хмелевский рекомендует для стимуляции родовой деятельности в периоде раскрытия применять комбинацию указанных лекарственных веществ per os в следующей прописи.

Глюкоза предупреждает быструю утомляемость организма и повышает работоспособность мышц матки, а кальций тонизирует мышцу матки и повышает чувствительность ее к действию ацетилхолина и питуитрина (В. Н. Хмелевский). Витамин Β1 усиливает сократительную способность матки.
Rp. Glucosi 50,0
Calcii chlorati 2,0
Acidi muriatici diluti gtt. VIII
MDS. Смешать в стакане горячей воды и дать выпить роженице на 1 прием. Если нужно, через 4 часа дать еще раз

Rp. Glucosi 50,0 (мед или сахар)
Calcii chlorati 2,0 Acidi ascorbinici 0,5 Vitamini Bi 0,03 Acidi muriatici diluti gtt. VIII
MDS. Растворить в 150,0—200,0 горячей воды; на 1 прием внутрь. Можно повторить 2 раза через каждые 3 час»
При вторичной родовой слабости, наступающей, как указывалось выше, в результате истощения родовых сил, если до конца родов осталось еще много времени, рекомендуется предоставить роженице отдых; введением подкожно 1 мл 1% раствора морфина удается иногда даже добиться кратковременного сна, после которого у роженицы возобновляется хорошая родовая деятельность.
При наступлении вторичной родовой слабости в периоде изгнания, когда головка стоит на тазовом дне, когда нескольких хороших схваток достаточно для окончания родов, нет смысла прибегать к отдыху, к выключению родовой деятельности. Если нет препятствий для рождения плода (полное открытие зева, го ловка на тазовом дне, размеры выхода таза нормальные), рекомендуется использовать остаток мышечной энергии матки и заставить ее сокращаться. Для усиления родовой деятельности в подобных случаях применяется питуитрин; питуитрин впрыскивают подкожно в количестве 1 мл.
Прежде чем применять питуитрин, необходимо иметь наготове все для быстрою окончания родов—для операции перинеотомии и для наложения выходных щипцов, так как иногда после питуитрина наступает судорожная родовая деятельность и связанная с этим внутриутробная асфиксия плода. Питуитрин нельзя применять при неполном открытии наружною зева, при стоящей высоко в тазу головке, при сильном растяжении нижнего сегмента матки.
При сильном растяжении нижнего сегмента матки питуитрин может привести к разрыву матки.
Питуитрин нельзя применять при сочетании родовой слабости с высоким кровяным давлением, так как после введения питуитрина кровяное давление еще больше повышается.
Если продвижение предлежащей части плода встречает значительное сопротивление со стороны плохо растягивающейся (ригидной) промежности, для ускорения родов рекомендуется сделать перинеотомию или эпизиотомию (стр. 487).
Длительное течение родов угрожает плоду внутриутробной асфиксией; поэтому одновременно необходимы профилактические мероприятия и в этом направлении (стр. 219).

Судорожные схватки встречаются иногда у женщин, страдающих неврастенией. Иногда они являются результатом грубых раздражений, массажа матки, грубого влагалищного исследования или ненужного назначения во время родов препаратов спорыньи. Судорожные схватки могут наступить в результате перерастяжения нижнего сегмента. При этом сокращения матки чрезвычайно болезненны, схватки очень часто следуют одна за другой, почти без пауз; матка находится в состоянии длительного судорожного сокращения. Судорожные схватки могут вести к наступлению вторичной родовой слабости. Действие судорожных схваток неэффективно, роды не продвигаются; ребенку угрожает асфиксия вследствие нарушения плацентарного кровообращения.
Судорожные сокращения матки в последовом периоде нередко ведут к ущемлению плаценты.
При судорожных сокращениях матки применяют морфин (1 мл 1% солянокислого морфина) под кожу или атропин (1 мл 0,1% сернокислого атропина) под кожу, а в некоторых случаях, особенно в последовом периоде, прибегают к ингаляционному наркозу (эфир).
Слабость брюшного пресса. Обычно слабые сокращения мускулатуры матки сопровождаются и слабостью брюшного пресса Хорошие схватки обычно сочетаются с хорошей потужной деятельностью. Поэтому усиление схваток в родах по существу усиливает и работу брюшного пресса.
Но иногда, несмотря на хорошие схватки, брюшной пресс оказывается недостаточным; так бывает при растянутых или разошедшихся прямых мышцах живота, при дряблой брюшной стенке, при отвислом животе.
Активные маточные сокращения могут и при очень слабых потугах довести роды до конца: правда, в этих случаях изгнание длится дольше, чем с помощью потуг. Хорошие потуги значительно увеличивают эффективность схваток.
Недостающую работу брюшного пресса можно заменить применением специального бинта Вербова (рис. 129) или заменить бинт широким полотенцем (рис. 130).
Бинт или полотенце затягивают во время схватки и ослабляют вне схватки. Затягивать бинт может и сама роженица.

ПРЕПЯТСТВИЯ СО СТОРОНЫ ШЕЙКИ

Нормальное течение родов может быть нарушено имеющимися в родовом канале препятствиями; чаще это относится к тазу; однако встречаются изменения и в мягких частях родового канала— в шейке/влагалище и наружных половых органах, которые могут препятствовать продвижению плода и нарушать нормальное течение родов.
Ригидность (неподатливость) шейки — так называют патологическое состояние шейки и преимущественно наружного зева, препятствующее при родах растяжению и раскрытию его.
Ригидность шейки у первородящих может зависеть от ее анатомических изменений; в таких случаях обычно после того, как шеечный канал сгладится, а открытие зева достигнет 1 — 2 пальцев, начинает изменяться характер родовой деятельности—схватки становятся частыми, болезненными, продвижение предлежащей части задерживается.
Влагалищным исследованием при открытии наружного зева на два пальца по всему краю зева обнаруживается тонкий валик, вызывающий ощущение как бы натянутой проволоки.
Задержка в раскрытии наружного зева ведет к образованию мешкообразного выпячивания переднего отдела нижнего сегмента матки со смещением наружного зева кзади.
В таких случаях помогает введение свечи в прямую кишку (белладонны 0,03 г, антипирина 0,3 г и пантопона 0,015 г) с последующим бережным пальцевым растягиванием краев наружного зева (стр. 481) и осторожным оттягиванием его к центру таза; после этого происходит дальнейшее раскрытие зева.
Ригидность зева может зависеть от его отека. Если головка длительно прижимает нижний сегмент к стенкам таза, как это имеет место при несоответствии в размерах головки плода и таза, нарушается кровообращение, затрудняется отток крови и шейка отекает. Обычно отечность наружного зева появляется к концу периода раскрытия, причем преимущественно по краю передней губы.
Отечность наружного зева шейки матки может быть и воспалительного характера; при этом отмечается быстро распространяющаяся отечность тканей шейки, сухость влагалища, болезненность при исследовании и сопутствующее воспалению повышение температуры.
Ригидность шейки может быть связана с наличием в ней рубцов на месте бывших разрывов при предыдущих родах, после оперативных вмешательств. К изменениям в наружном зеве могут вести перенесенные воспаления влагалища и шейки матки с последующим сращением краев зева — conglutinatio orificii extemi. Ригидность шейки — тяжелое осложнение при родах; при этом могут иметь место большие разрывы шейки с последующим кровотечением, разрывы нижнего сегмента матки и отрыв шейки матки.
Акушерская помощь при ригидности наружного зева шейки матки в одних случаях может ограничиться терпеливым выжиданием или бережным пальцевым расширением; в других случаях это оказывается недостаточным и приходится прибегать к производству насечек по краю наружного зева, иногда же и к большим операциям, что решает и делает врач.

ПРЕПЯТСТВИЯ СО СТОРОНЫ ВЛАГАЛИЩА И ПРОМЕЖНОСТИ

Препятствия со стороны влагалища могут встретиться в виде врожденной перегородки, рубцовых изменений, суживающих влагалище.
В каждом таком случае диагноз можно установить еще во время беременности; таких женщин надо для родов заблаговременно направлять в родильный дом.
При небольших рубцовых изменениях во влагалище возможны самостоятельные роды; обычно надо быть готовым к тому, что могут надорваться здоровые ткани; это может вызвать значительное кровотечение.
При больших рубцах во влагалище бережнее провести родоразрешение путем кесарева сечения.
Иногда препятствие при врезывании головки оказывает уцелевший плотный hymen. Такой hymen разрывается при прорезывании головки, но иногда он может порваться в таком участке, где много сосудов, что может сопровождаться излишней кровопотерей; поэтому в подобных случаях лучше разрезать ножницами hymen посредине.
Ригидная промежность. Установившаяся в половой щели головка может встретить препятствие со стороны плохо растягивающейся промежности; если последняя не растягивается и не разрывается, — головка своим давлением значительно выпирает промежность, раскрывается заднепроходное отверстие, выворачивается наружу слизистая оболочка прямой кишки и дальше может произойти так называемый центральный разрыв промежности.
Во избежание большого разрыва промежности в подобных случаях последнюю разрезают, производят перинеотомию (стр. 487). Расслабление мышц тазового дна может быть достигнуто применением пудендальной анестезии (0,25% раствором новокаина).
Намечающийся центральный разрыв промежности характеризуется сначала резким побледнением отдельного участка промежности и появлением небольшой трещины на коже промежности где-либо между задней спайкой и наружным отверстием заднего прохода, затем трещина переходит в разрыв — получается сквозное отверстие, через которое может родиться ребенок.
Во избежание значительного размозжения тканей и в целях предупреждения родовой травмы у плода при намечающемся центральном разрыве необходимо разрезать промежность от задней спайки влагалища до наметившегося участка разрыва (срединный разрез), чем предупреждается образование центрального разрыва промежности.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »