Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Аномалии таза - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Глава XXI АНОМАЛИИ ТАЗА
Таз может быть различным в отношении как формы, так емкости и степени сужения. В одних случаях неправильный таз незначительно отличается от так называемого нормального таза, составляя как бы мало заметную переходную ступень от правильного таза к неправильному; в других случаях, наоборот, отклонения могут быть настолько резки, что нередко, даже не прибегая к подробному акушерскому исследованию таза, можно простым осмотром или ощупыванием установить его неправильность.
Под неправильным тазом в акушерстве понимают такой, который по своим размерам и форме выходит из установленных средних норм (стр. 143) и при доношенном плоде может нарушать нормальное течение родов. К неправильным могут быть отнесены как тазы, превышающие по размерам нормальный таз, — широкий таз, так и тазы, размеры которых меньше установленных средних норм, — узкий таз.

ШИРОКИЙ ТАЗ

Широкий таз встречается, вообще говоря, очень редко, но относительно широкий таз, т. е. такой, размеры которого значительно превосходят размеры вступающей головки плода, встречается чаще, а именно при маленьком плоде, при преждевременных родах.
Как показывает название, широкий таз представляет как будто явление благоприятное: и действительно, в большинстве случаев роды при таком тазе протекают благополучно. Но следует, однако, помнить, что и широкий таз, особенно если он неравномерно широк, т. е. в одних отделах широк, а в других нет, иногда является причиной неправильного течения родов. Объясняется это тем, что предлежащая головка плода, не встречая сопротивления при вступлении в таз, может проходить в полость таза в любом предлежании, нередко головка до самого дна таза идет своим наибольшим размером в узкой же части полости таза, где вместимость меньше, головка при таком предлежании может надолго задержаться.

УЗКИЙ ТАЗ

Затяжной характер родов в большинстве случаев зависит от несоответствия величины головки размерам таза, т. е. размеры головки превышают размеры таза; таково понятие «клинически узкий таз».
Являясь более или менее значительным препятствием для продвигаемой головки, узкий таз предъявляет и большие требования к родовой деятельности, к сократительной способности матки. Чтобы преодолеть имеющееся препятствие, необходима значительно большая сила маточных сокращений. Продолжительная, энергичная работа мышц матки ведет нередко к утомлению ее мускула туры, которая начинает либо неправильно сокращаться, либо схватки значительно ослабляются, что приводит к так называемой вторичной родовой слабости (стр. 345).
Роды при узком тазе представляют значительные трудности и для плода; продвижение через суженное кольцо входа в таз обусловливает большую конфигурацию головки; часто при этом образуется кефалогематома, могут происходить внутричерепные кровоизлияния, чаше наступает внутриутробная асфиксия и даже смерть плода.

Установить более или менее точно несоответствие между размерами головки и таза при небольших степенях сужения можно только в родах, когда ведется наблюдение за характером и течением родов, в частности, за поступательными движениями голов* ки. Но выявить неправильный таз, то, что называют «анатомически узкий таз», судя по размерам которого можно было бы предполагать возможные осложнения при родах, можно и необходимо заранее, уже во время беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕПРАВИЛЬНЫХ ТАЗОВ

Из огромного числа различных форм неправильных тазов чаще встречаются:

  1. Общеравномерносуженный таз — это такой таз, все размеры которого одинаково укорочены, обычно на 1 — 2 см.


Рис. 223. Простой плоский таз. Рис. 224. Плоскорахитический таз.
Такой таз встречается у невысоких женщин или является результатом остановки роста и развития скелета. Емкость полости в таком тазу большей частью оказывается достаточной, и роды протекают благополучно. Примерные размеры общеравномерносуженного таза представлены в таблице (стр. 354).

  1. Простой плоский таз (рис. 223)—это такой таз, все прямые размеры которого укорочены в результате приближения крестца к передней стенке таза, а все остальные размеры такие же, как и в нормальном тазу (см. таблицу, стр. 354).
  2. Общесуженный плоский таз представляет собой как бы сочетание общесуженного и плоского таза. В этом тазу уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше, чем все остальные (см. таблицу).
  3. Плоскорахитический таз (рис. 224) образуется в результате перенесенного в детстве рахита; крестец вдается кпереди только своей верхней частью — мысом. В этом тазу, в отличие от простого плоского таза, уменьшен прямой размер

входа, мыс легко достигается; крестец представляется прямым, о не изогнутым, и весь он несколько опущен—между подвздошными костями. Копчик вместе с нижним отделом крестца несколько отходит кзади, увеличивая тем самым прямой размер выхода.
Крылья подвздошных костей больше развернуты, передние ости подвздошных костей дальше отстоят друг от друга и расстояние между ними в таком тазу, в противоположность так называемому нормальному тазу, больше расстояния между наружными гребешками подвздошных костей: distantia spinarum больше или равна distantiae cristarum. Седалищные ости дальше отстоят друг от друга; весь таз низок.
Таблица сравнительных размеров (в сантиметрах) различных форм неправильных тазов


Форма таза

Distantia
splnarum

Distantia
cristarum

Distantia
trochanterica

1
Conjugate I externa

Conjugate diagonal is

Conjugate
vera

Нормальный таз   

25-26

2 8 —29

30-31

20-21

12,5-13

11

Общеравномерносуженный таз . . .

24

26

28

18

11

9

Плоский таз         

26

29

31

18

11

9

Общесуженный плоский таз ....

25

26

28

16

9

7

Плоскорахитический таз         

26

26

31

17

10

8

Редко встречающиеся формы неправильного таза. Коксалгический таз (рис. 225) образуется в результате заболевания тазобедренного сустава (coxitis). Вся тяжесть туловища опирается на здоровый сустав; это приводит к вдавлению половины таза, соответствующей здоровому суставу, вследствие чего образуется косо смещенный таз.
Спондклолистетический таз (рис. 226) образуется вследствие соскальзывания V поясничного позвонка с I крестцового; V поясничный позвонок как бы нависает карнизом над крестцом. При влагалищном исследовании прощупывается нижний край соскользнувшего позвонка и вдавление под ним — угол между V поясничным и I крестцовым позвонком. В некоторых случаях вдающийся V поясничный позвонок образует вместе с другими поясничными позвонками наклонную плоскость и напоминает собой клюв. В таком тазу прямой размер входа может оказаться значительно уменьшенным, в то время как все остальные размеры полости таза нормальны. При родах вдающийся в просвет входа в таз V поясничный позвонок задерживает  упирающуюся в него часть головки, что ведет к неправильному ее вставлению — к асинклитизму (стр. 360).

Рис. 225. Коксалгический таз.              Рис. 226. Спондилолистети-ческий таз.

Рис. 227. Поперечносуженный воронкообразный таз.
Рис. 228. Анкилотический поперечносуженный таз.

Остеомалятический, спавшийся, таз может встретиться как исключительная редкость.
При остеомаляции может иметь место резко измененная форма всего скелета, в том числе и таза. При таком тазе родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.
Также исключительно редко встречаются и формы неправильного таза, представленные на рис. 227 и 228.

СТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ ТАЗА

Степени сужения таза определяются размером истинной конъюгаты, которая вычисляется по длине диагональной конъюгаты (стр. 149).
Ориентировочно различают четыре степени сужения.
Первая степень сужения — тазы, у которых длина истинной конъюгаты колеблется в пределах 11 — 9 см.
Вторая степень сужения — тазы, у которых длина истинной конъюгаты колеблется в пределах 9 —7 см; при таких тазах еще возможно самостоятельное родоразрешение доношенным плодом. Однако, чтобы непременно получить живого ребенка, иногда приходится при таком сужении прибегать к кесареву сечению.
Третья степень сужения — тазы, у которых истинная конъюгата в пределах 7 — 6 см; при таких размерах таза родоразрешение живым доношенным плодом возможно только путем кесарева сечения. В противном случае необходима плодоразрушающая операция (уменьшение объема головки и плечевого пояса).
Четвертая степень сужения — тазы, у которых истинная конъюгата меньше 6 ом. При таком сужении доношенный плод, даже уменьшенный, не может быть извлечен через родовой канал; это абсолютно узкий таз. При этой степени сужения родоразрешение возможно только путем кесарева сечения.
Различают понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз».
Анатомически узкий таз определяется обычными измерениями его (стр. 144).
Клинически узкий таз определяется соотношением размеров головки плода и размеров таза в процессе родового акта.
Не всегда анатомически узкий таз является одновременно и клинически узким. Это относится только к большим степеням сужения (третья и четвертая степень).
При незначительных степенях сужения таза и маленьком плоде роды протекают нормально; в этих случаях анатомически узкий таз оказывается клинически не узким, но при крупном плоде тот же самый таз окажется клинически узким.
Таким образом, как указывалось выше, установить наличие клинически узкого таза при небольших степенях анатомического сужения его можно в процессе наблюдения за характером течения родов, за продвижением головки плода.
Все же необходимо заблаговременно, еще в первые недели беременности, установить анатомически узкий таз, измеряя диагональную конъюгату и выявляя строение и состояние стенок полости таза. Своевременное определение размеров и формы таза позволяет выявить такое сужение, при котором можно уже заранее утверждать, что роды живым плодом самостоятельно не могут произойти. Это узкий таз третьей и четвертой степени сужения. Понятие анатомически узкий таз совпадает здесь с понятием клинически узкий таз. В таких случаях уже заранее известно, что родоразрешение живым доношенным плодом возможно только путем кесарева сечения.


Рис. 229. Форма поясничного ромба при различных неправильных тазах.
1 — нормальный таз; 2 — плоский таз; 3 — общеравномерносуженный таз; 4 - кососуженный таз.
При меньших степенях сужения (первая и вторая степень), не зная точно, каков будет при этом исход родов, мы все же имеем основания предполагать, что такой таз может оказаться и клинически узким со всеми вытекающими отсюда последствиями. Беременных с таким тазом акушерка заранее направляет в родильный дом или родильное отделение больницы, чем и предупреждает возможные весьма тяжелые осложнения для матери и ребенка.
Своевременное выявление анатомически узкого таза, определение его формы позволяют установить типичный для данного таза механизм продвижения головки, что дает возможность правильно оценить характер течения родов.

РАСПОЗНАВАНИЕ НЕПРАВИЛЬНОГО ТАЗА

Наличие у женщины неправильного таза, помимо данных наружного измерения его, нередко определяется уже по внешнему виду и особенно по форме поясничного ромба. В нормальном тазу, как указывалось, он имеет правильную форму ромба; в плоском тазу верхняя половина ромба меньше, чем нижняя; в общеравномерносуженном тазу ромб вытянут по длине, сверху и снизу углы его острые, а с боков тупые; в тазах кососуженных ромб имеет неправильную форму, он асимметричен (рис. 229).
При осмотре беременной женщины необходимо обращать внимание на весь скелет — на строение грудной клетки, на длину туловища и конечностей, на ширину ладони, на толщину области лучезапястного сочленения. Обычно у женщины с узким тазом отмечаются отклонения и в строении других частей скелета. Так, например, искривление ног позволяет думать о наличии плоскорахитического таза; сколиоз или перенесенные заболевания тазобедренного сустава ведут обычно к образованию кососуженного таза.

Рис. 230. Отвислый живот.
Некоторые данные анамнеза, как, например, рахит в детстве, позднее начало хождения, позднее появление менструаций, указывает на возможное недоразвитие половой сферы, а наряду с этим и на возможность деформации таза.
У женщин повторнородящих с неправильным тазом необходимо выяснить, как протекали предыдущие роды, какой был вес плода, родился живой или мертвый плод, какие оперативные пособия были применены.
Если, например, предыдущие роды имели длительный, затяжной характер и закончились оперативным пособием, то мы вправе ожидать при доношенной следующей беременности повторения подобного же характера течения родов, а может быть, и более тяжелого, так как при второй беременности плод обычно бывает несколько большего веса, чем при первой.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »