Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Течение беременности и роды при узком тазе - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Течение беременности при узком тазе до последних месяцев ее немногим отличается от течения при нормальном тазе. Некоторые отклонения от нормального течения появляются в последние 1 — 2 месяца. Большое несоответствие в размерах входа таза и головки плода препятствует последней низко опуститься. Головка остается подвижной над входом. Встречающаяся иногда при сужении таза укороченная брюшная полость, при высоком стоянии головки, способствует отклонению беременной матки кпереди, вследствие чего образуется отвислый живот (рис. 230), особенно у повторнородящих. Высокое стояние предлежащей части плода благоприятствует созданию неправильных положений (косого и поперечного); при родах отмечаются неправильные вставления головки (лобное, лицевое, асинклитическое).
Если беременность протекает нормально, режим беременной с узким тазом в общем не отличается от обычного режима.

Обязательное ношение бандажа с шестого-седьмого месяца беременности предупреждает значительное отклонение матки кпереди и предохраняет брюшную стенку от чрезмерного растяжения.
Женщины с узким тазом, как уже указывалось, должны рожать только в родильном доме, куда их следует помещать заблаговременно.

ОСОБЕННОСТИ МЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Совокупность движений, какие проделывает головка при вступлении во вход таза и прохождении через таз, в известной степени обусловлена, как мы знаем, соотношением формы и размеров таза и головки.
Само собой понятно, что при уменьшенных размерах таза, при неправильной его форме продвижение головки значительно затрудняется. В этих случаях необходима значительно большая сила схваток и большая конфигурация головки.
Если несоответствие в размерах головки и таза не очень велико, то продвижение головки оказывается возможным; однако продолжительность и самый механизм продвижения несколько отличаются от обычных.
Различные формы и степени сужения таза обусловливают и своеобразные особенности механизма продвижения плода по родовым путям.
Чтобы правильно оценить характер течения родов и правильно вести роды, необходимо ознакомиться с этими особенностями механизма, характерными для основных форм неправильного таза.
Механизм родов при общеравномерносуженном тазе при небольшом плоде заметно не отличается от механизма родов при нормальном тазе.
При плоде среднего веса или несколько более крупном роды бывают длительными, но все же в громадном большинстве заканчиваются самостоятельно. Равномерное сужение таза оказывает вступающей во вход головке большее, чем обычно, сопротивление. Большое сопротивление, которое встречает в тазу головка, обусловливает сильное ее сгибание. При головке, стоящей во входе таза, влагалищным исследованием определяется низко стоящий малый родничок. Так, в течение всего остального пути прохождения головки малый родничок является ее проводным пунктом. Установившись стреловидным швом в поперечном или в слегка косом размере входа таза, головка в сильном сгибании проходит вход в таз своим наименьшим размером — окружностью, соответствующей подзатылочно-большеродничковому (малому косому) размеру, и сохраняет такое сгибание и в полости таза
Вследствие длительного продвижения при равномерном сужении таза головка приобретает характерную форму. Образуется
очень большая родовая опухоль, значительно выражена конфигурация головки; головка вытянута в направлении большого косого размера и напоминает сахарную голову (рис. 231).

Рис. 231. Конфигурация головки при общеравномерносуженном тазе.
Механизм родов при плоском тазе. Головка вступает стреловидным швом в поперечном или иногда в косом размере входа. Вследствие укорочения прямого размера входа, головка задерживается и стоит во входе таза до тех пор, пока она действием силы схваток не конфигурируется соответственно форме и размерам входа.
Затылочная часть головки как более широкая задерживается, почему большой родничок оказывается на одном уровне или даже ниже малого, головка вступает во вход в слегка разогнутом положении.


Рис. 232. Передне-теменное вставление.

Рис. 233. Передне-теменное вставление (схема).

Но и в этом положении головка все же не всегда в состоянии пройти через костное кольцо благодаря усиленной конфигурации ее большой поперечный размер.

Задняя теменная кость задерживается на выступающем мысе, в то время как передняя теменная кость опускается глубже, головка как бы склоняется к заднему плечику — создается асинклитическое вставление головки.
Вставление головки, при котором стреловидный шов отклонен кзади ближе к мысу, а в просвет тазового входа больше вступает передняя теменная кость, носит название переднетеменного вставления, или переднего асинклитизма (рис. 232 и 233).
Если во вход таза вступает задняя теменная кость, а передняя задерживается лонными костями, стреловидный шов приближается к лону — заднее плечико упирается в мыс; создается задне-теменное вставление, задний асинклитизм (рис. 234 и 235).

Рис. 234. Задне-теменное вставление.
Рис. 235. Задне-теменное вставление (схема).

Таким образом, в механизме вставления головки при плоском тазе отмечается легкая степень разгибания, асинклитизм (чаще передний) и долгое стояние головки во входе.

При головке, стоящей во входе таза, влагалищным исследованием определяется стреловидный шов в поперечном размере входа ближе к мысу (при заднем асинклитизме — ближе к лону), большой родничок почти в самом центре таза, малый родничок прощупывается выше большого слева или справа, смотря по позиции.
При исследовании отмечается значительное захождение одной теменной кости под другую. Это свидетельствует о большом сдавлении черепа в направлении его поперечных размеров.
При переднем асинклитизме край, передней теменной кости покрывает заднюю; при заднем, наоборот, край задней теменной кости покрывает переднюю теменную кость.
Проходит нередко много часов интенсивной родовой деятельности, пока головка при описанном механизме опускается в полость таза. Самый трудный путь пройден. В полости таза положение головки изменяется — стреловидный шов отклоняется к своему обычному срединному положению, быстро исчезает асинклитизм, головка иногда сгибается, малый родничок опускается, и роды в дальнейшем протекают, как при затылочном предлежании.
Однако на родившейся головке плода отмечается большая родовая опухоль на предлежавшей теменной кости и нередко вдавление на другой теменной кости, соответствующее месту прижатия ее к выступающему мысу (рис. 236).
Описанный механизм родов характерен для плоскорахитического таза, при котором наибольшие трудности для продвижения головки встречаются только во входе таза; в остальных отделах таза прямые размеры не только не уменьшены, но они большие, чем в нормальном тазу, полость и выход газа оказываются достаточно вместительными.
Несколько иначе протекает механизм родов при простом плоском тазе,

Рис. 236. Ложкообразное вдавление черепа.
в котором уменьшены прямые размеры всех отделов таза; головка при ее продвижении встречает значительные трудности во всех отделах — во входе, в полости и выходе таза, что, понятно, значительно затягивает родовой акт. При этом задерживается и вращение головки в полости, поэтому нередко встречается так называемое низкое поперечное стояние головки — стреловидный шов продолжает и в полости таза оставаться в поперечном размере (см. рис. 244).
Если плоский таз одновременно сужен и в других размерах, т. е. если имеется общесуженный плоский таз, то возникают двойные трудности, и роды протекают еще тяжелее, представляя большую опасность для плода и для матери.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Роды при узком тазе протекают иногда без значительных отклонений от обычного течения родов; это относится к тем случаям, когда сужение очень незначительно или плод невелик. Роды при полном соответствии размеров головки плода и размеров таза, независимо от того, что таз оказывается анатомически узким, протекают большей частью нормально.
При узком тазе — с истинной конъюгатой в 7 см и меньше, при тазе, резко деформированном, с большими костными опухолями роды доношенным плодом обычным путем невозможны. Достаточно обнаружить такой таз, и уже заранее можно утверждать, что единственно возможным способом родоразрешения при доношенной беременности в этих случаях является кесарево сечение.
Таким образом, при отсутствии несоответствия в размерах головки и таза роды и при анатомически узком тазе могут протекать, как обычно; при абсолютном сужении таза роды невозможны.


Рис. 237. Нормальный таз. Головка плотно вставилась в костное кольцо входа; разделение вод на передние и задние.
Рис. 238. Узкий таз. Головка долго не вставляется; имеется свободное сообщение между передним и задним отделом плодного пузыря.

Все остальные степени и формы сужения таза в одних случаях допускают самостоятельное родоразрешение, в других — требуют оперативного вмешательства. Но, допуская самостоятельное родоразрешение, узкий таз предъявляет при родах к работе матки, ко всему организму женщины и внутриутробного плода повышенные требования. С этими повышенными требованиями женщины в большинстве случаев справляются, правда, ценой затраты колоссальной энергии, нередко расходуя ее до крайних пределов. В некоторых же случаях этой энергии оказывается недостаточно и нужна бывает акушерская помощь.

Отсутствие своевременного вставления головки в таз, что имеет место при узком тазе, неблагоприятно влияет на течение и характер раскрытия шейки матки. Обычно установившаяся во входе в таз головка отделяет нижний полюс плодного пузыря от остальной части — разделяет воды на передние и задние. При узком тазе этого разделения нет, и с первыми же сокращениями матки при повысившемся внутриматочном давлении в нижний отрезок плодного пузыря устремляется большое количество вод, в результате чего происходит раннее отхождение вод (рис. 237 и 238).
В дальнейшем, при отсутствии плодного пузыря и продолжающей высоко стоять головке, раскрытие шейки носит затяжной характер. В результате длительного течения родов нередко наступает вторичная родовая слабость.
Неправильное вставление головки, долгое стояние ее во входе оказывают длительное давление на окружающие ткани и органы, а в некоторых случаях имеет место даже ущемление их между головкой и стенками таза. Длительное прижатие нарушает нормальное кровообращение и питание тканей; края шейки матки отекают.
Прижатие стенки мочевого пузыря препятствует самостоятельному мочеиспусканию; при длительном прижатии в стенке мочевого пузыря появляются иногда точечные кровоизлияния, при этом в моче обнаруживается кровь (эритроциты) — грозный признак, требующий немедленного бережного родоразрешения.
Если прижатие продолжается, стенке пузыря грозит омертвение, в результате чего образуется пузырно-влагалищный свищ; то же может быть с прямой кишкой — образуется кишечно-влагалищный свищ. Эти тяжелые осложнения встречались нередко в деревенском быту, когда роды проводили бабки.
Ущемленная отечная губа шейки матки может омертветь и в некоторых случаях даже частично отпасть.
Длительное стояние головки во входе таза ведет в некоторых случаях к отеку влагалища и наружных половых органов.
Если предлежащая головка стоит высоко, зев иногда спадается, свисает.
Сокращения полой мышцы матки при отсутствии продвижения головки плода ведут к значительному растяжению и даже перерастяжению стенок нижнего сегмента матки. Нижний сегмент истончается, плотно обхватывает нижний полюс плода вместе с головкой; контракционное кольцо поднимается высоко. Продолжающееся растяжение нижнего сегмента может привести к разрыву его.
Описанный характер течения родов сказывается и на течении последового периода; вялые сокращения матки нередко ведут к неправильной отслойке детского места, что сопровождается кровотечением.
Длительный период родов после отхождения вод предрасполагает к проникновению и распространению инфекции из влагалища в матку — этому благоприятствуют также имеющие место при таких родах многократные влагалищные исследования. Размозженные, отекшие, частью даже некротизированные ткани являются благоприятной средой для развития микроорганизмов, а тяжелая физическая и психическая нагрузка, какую представляют роды при узком тазе, утомляет женщину, снижает сопротивляемость ее организма.
Для ребенка роды при узком тазе также сопряжены с рядом осложнений.
Длительное течение родов, наступающая неправильная родовая деятельность могут вести к нарушению плацентарного кровообращения, к внутриутробной асфиксии, к внутричерепным кровоизлияниям у плода и к смерти его, если не будут своевременно приняты надлежащие меры.
Несоответствие в размерах таза и головки приводит к значительной деформации черепа. Головка сильно сдавливается, что иногда сопровождается внутричерепными кровоизлияниями и может вести к смерти плода. Костное кольцо входа настолько плотно обхватывает головку, что при ее продвижении наблюдается иногда отслойка надкостницы, плод рождается с большой кефалогематомой (рис. 194).
Из изложенного видно, какие осложнения возможны при родах у женщин с узким тазом.
Понятно, эти осложнения не являются обязательными при всех родах у женщин с узким тазом. Однако знать и помнить о возможности подобных осложнений необходимо. Не предполагая возможности таких осложнений, не зная признаков, предвещающих грозные осложнения, нельзя своевременно их предупреждать, нельзя правильно проводить роды при узком тазе.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »