Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Ведение родов при узком тазе - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Учитывая возможность наступления описанных выше осложнений и необходимость в ряде случаев оказания оперативной помощи, акушерка не должна брать на себя самостоятельное ведение родов у женщин с неправильным тазом; такие роды, как правило, необходимо проводить в родильном доме с врачом. В родильном доме наблюдение за роженицей с узким тазом ведет акушерка вместе с врачом. Чтобы своевременно сигнализировать о всех отклонениях, акушерка должна уметь правильно оценить характер течения родов, состояние роженицы и плода.
Клиническое понятие «узкий таз», как выше указывалось, исходит не только из размеров таза, а из совокупности соотношений размеров таза и предлежащей головки и других факторов, участвующих в акте родов (способность головки к конфигурации, сила схваток).
Анатомически узкий таз при небольшой головке плода и хороших схватках оказывается функционально вполне полноценным. Наоборот, сужение таза может быть незначительным, таз анатомически близок к нормальному, но при большой или плотной головке, при головке с ранним окостенением, при слабых схватках головка может и не пройти через вход таза или ее продвижение встретит чрезвычайные затруднения — в данном случае таз окажется клинически узким.
Диагноз клинически узкого таза может быть установлен только во время родов, а возможный исход родов для первой и второй степени сужения — только после более или менее длительного и внимательного наблюдения за характером течения родов (за динамикой родов).
Определение степени несоответствия размеров головки и входа в таз возможно только при родах, при фиксированной во входе головке. В подобных случаях, наряду с данными наружного исследования (третий и четвертый наружный прием) пользуются следующими признаками.
Признак Вастена определяет степень выбухания предлежащей головки над передней поверхностью лона. Обычно при соответствии размеров головки и таза у первородящих женщин головка фиксируется во входе таза еще до появления схваток и уже во всяком случае с наступлением родовой деятельности; у повторнородящих — с момента отхождения вод.

Рис. 239. Признак Вастена.
а — соответствие; б — умеренное несоответствие; в — значительное несоответствие.

При несоответствии в размерах в том и в другом случае головка остается либо над входом, либо только прижимается к входу. При продолжающейся интенсивной родовой деятельности головка частично вступает во вход; при этом, прощупывая головку через брюшную стенку (третий и четвертый наружный прием исследования), можно отметить выбухание ее; головка как бы нависает над симфизом.
Положив плашмя ладонь на переднюю поверхность симфиза, проводят руку по коже кверху; при полном соответствии в размерах головки и входа таза передняя поверхность головки оказывается ниже плоскости симфиза; ладонь акушерки с симфиза погружается несколько вниз — признак Вастена отрицательный (соответствие) (рис. 239).
При небольшом несоответствии передняя поверхность головки находится почти в одной плоскости с симфизом — признак Вастена вровень (умеренное несоответствие).
При значительном несоответствии передняя поверхность головки значительно возвышается над плоскостью симфиза, ладонь идет кверху — признак Вастена положительный (значительное несоответствие) (рис. 239).
Признак Цангемейстера. Степень выбухания передней поверхности головки над симфизом можно определять с
помощью газомера. В положении женщины на боку измеряют наружную конъюгату и тут же переднюю пуговку тазомера переводят с симфиза на выдающийся пункт выбухающей головки; задняя пуговка тазомера остается на месте; разница в этих, двух размерах определяет степень выбухания головки. При полном соответствии размеров головки и входа таза наружная конъюгата обычно длиннее, чем размер до головки, примерно на 4 см. Если эти размеры одинаковы или если размер до головки оказывается длиннее наружной конъюгаты, то имеется несоответствие в размерах головки и входа таза, и предсказание исхода родов ухудшается.
Описанными признаками следует пользоваться только при головке, неподвижно стоящей во входе таза, при головке, плотно прижатой ко входу.
Следует все же отметить, что наличие описанных положительных признаков не всегда позволяет окончательно высказываться об исходе родов. На основании этих признаков в самом начале родов можно лишь предполагать, что предстоят трудные роды и что за такой роженицей необходимо установить очень внимательное и непрерывное наблюдение.
В подобных случаях нельзя заранее сказать, насколько интенсивны будут схватки и какова окажется способность головки конфигурироваться.
Иногда выступающая над симфизом головка после энергичных схваток, даже и не очень долго длящихся, вступает глубоко во вход и быстро проходит через суженное кольцо входа.
Другое дело, когда признак Вастена продолжает оставаться положительным после интенсивной родовой деятельности в течение нескольких часов после отхождения околоплодных вод. В таких случаях могут появиться все описанные выше осложнения при родах. Здесь акушерка обязана проявить максимальную бдительность и фиксировать свое внимание на характере течения родов, вовремя заметить появление любого из перечисленных выше признаков, неблагоприятных как для роженицы, так и для плода.
Предпринимаемые при узком тазе вмешательства должны быть своевременными, ибо, будучи предприняты слишком рано, равно как и слишком поздно, они могут оказаться очень опасными для матери и для плода.
Чтобы способствовать некоторому увеличению прямого размера входа, иногда при родах прибегают к вальхеровскому положению (рис. 95) и к положению на боку; при первой позиции — на левом, при второй — на правом, что в некоторых случаях способствует лучшему вставлению головки.
В периоде раскрытия следят за опорожнением мочевого пузыря и за характером изменений в моче. Если роженица не может помочиться самостоятельно, надо спустить мочу катетером; спускать мочу надо очень бережно, избегая ранений мочеиспускательного канала. Полученную катетеризацией мочу нужно исследовать.
В периоде изгнания надо быть еще более бдительным, следить за поступательными движениями головки, за сердцебиением плода, за состоянием нижнего сегмента матки; при чрезмерном истончении стенок нижнего сегмента и появлении признаков угрожающего разрыва немедленно впрыскивают 1 мл 1 % раствора морфина или, что лучше, дают роженице общий наркоз, чем достигается прекращение дальнейших схваток, и врач производит родоразрешение путем уменьшения размеров предлежащей части плода (перфорация и краниоклазия).
Иногда головка после длительной родовой деятельности проходит через костное кольцо входа в таз, а дальше ее продвижение задерживается вследствие наступления вторичной родовой слабости. В этих случаях, если головка уже спустилась в полость таза, приходится иногда прибегать к наложению щипцов (при наличии, понятно, всех условий для этой операции, которую производит только врач).
Нередко роды затягиваются вследствие непродуктивности схваток. Это иногда встречается у женщин с отвислым животом.
При чрезмерно отклоненной кпереди матке направление продольной оси ее не соответствует проводной родовой оси. Сила маточных сокращений, направленная не по оси матки, в сущности только прижимает головку к поясничному отделу позвоночника и теряется благодаря сопротивлению последнего. Стоит притянуть дно матки в направлении к позвоночнику матери, как при нескольких следующих схватках головка быстро вставляется во вход таза. У женщин с отвислым животом следует в конце периода раскрытия подтянуть или подвязать живот полотенцем или применить бинт Вербова (рис. 129).
Роды при узком тазе представляют большое испытание и для плода. Необходимо внимательно следить за его состоянием. Не дожидаясь ухудшения сердцебиения, следует проводить мероприятия, предупреждающие наступление внутриутробной асфиксии (стр. 219).
Если при затянувшихся родах плод погибает, то при наличии условий — достаточное открытие наружного зева, желательно, фиксированная во входе таза головка — роды заканчиваются перфорацией с последующей краниоклазией головки плода и извлечением последнего при полном открытии наружного зева.
Выбор вмешательства зависит от периода родов, показаний и условий, т. е. состояния родовых путей, что, как правило, решает только врач, акушерка же должна вовремя заметить момент, когда показано вмешательство, и немедленно об этом сообщить врачу.
Из изложенного следует, что роды при узком тазе представляют для женщины и внутриутробного плода большое испытание. Они требуют своевременной правильной оценки характера их течения, умелого, правильного и своевременного учета всех угрожающих симптомов, большого опыта и терпения и вместе с тем в необходимых случаях быстрого и правильного оказания надлежащей помощи.
Роды при узком тазе — это трудный экзамен для акушерки и врача.
Своевременное выявление беременных с узким тазом, непременно заблаговременное направление их для родов в родильный дом — это основное в работе акушерки по профилактике родового травматизма.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »