Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Неправильные положения и предлежания - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Глава XXII
НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ
Правильным положением плода при родах считается продольное головное при затылочном предлежании.
Все отклонения от этого представляют уже большую или меньшую опасность как для плода, так и для матери, а потому рассматриваются как неправильные, патологические.
Неправильные положения плода и неправильные предлежания представляют сравнительно частую патологию беременности и родов.
Возможно ранний диагноз неправильных положений — первая задача, которая лежит на акушерке. От этого зависит и своевременная профилактика, и своевременная терапия.
В практическом отношении обычно различают следующие основные виды неправильных положений и предлежаний:

  1. разогнутые предлежания — дефлексии (deflexio—разгибание),
  2. высокое прямое стояние головки, 3) тазовые предлежания и 4) поперечные положения плода.

РАЗОГНУТЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Из курса нормального акушерства известно, что у первородящих в конце беременности и всегда в первые часы родовой деятельности головка плотно устанавливается во входе. При своем вставлении головка (см. рис. 112) делает умеренное сгибание; затылок опускается ниже, подбородок приближается к груди.
Если имеется несоответствие между размерами головки и входа таза, например, очень большая головка при нормальном тазе или нормальная головка при суженном тазе, то нормального механизма сгибания головки не происходит. В этих случаях затылок как более широкая часть задерживается в своем продвижении; даже при хорошей родовой деятельности головка долго остается только прижатой ко входу и при отталкивании может быть отодвинута.

Рис. 242. Лицевое предлежание.
Рис. 241. Лобное предлежание.
Рис. 240. Переднеголовное предлежание.
В дальнейшем под действием схваток головка вступает во вход слегка разогнутой, причем оба родничка находятся примерно на одном уровне или большой родничок расположен несколько ниже малого родничка. Это передне-головное предлежание (рис. 240). Если несоответствие в размерах головки и таза значительно, разгибание головки идет дальше и создается лобное (рис. 241), а затем лицевое (рис. 242) предлежание.

Препятствовать сгибанию головки и задерживать продвижение затылка вниз могут:

  1. сужение тазового входа (чаще плоский таз);
  2. косые положения матки (вправо или влево);
  3. дряблая, растянутая стенка живота, способствующая образованию отвислого живота;
  4. чрезмерно большая головка;
  5. маленькая головка при широком входе таза (полное или почти полное отсутствие обычного механизма при прохождении головки);
  6. опухоли таза и тазовых органов, препятствующие нормальному вставлению;
  7. врожденная долихоцефалия, при которой череп вытянут в передне-заднем размере, как дыня, и некоторые другие.

Характерным признаком всех видов разгибания головки является отсутствие к концу беременности (у первородящих) вставления головки во вход таза; даже с началом родовой деятельности головка еще долго продолжает оставаться подвижной.

ПЕРЕДНЕ-ГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

Головка находится в положении между сгибанием и разгибанием, вернее, головка не сделала сгибания. Подбородок слегка отходит от груди и в центр тазового входа вступает переднеголовная часть (рис. 240).

Рис. 243. Передне-головное предлежание. Большой родничок — наиболее низкий пункт головки; стреловидный шов в левом косом размере.
Данные наружного исследования. Головка подвижна или только прижата ко входу. При умеренном разгибании головки сохраняется нормальное членорасположение плода; поэтому наружное исследование живота роженицы дает обыкновенно те же данные, что и при затылочном предлежании. Сердцебиение плода прослушивается несколько дальше от средней линии живота по сравнению с передним видом затылочного предлежания. Установить точно диагноз передне-головного предлежания можно лишь при вставившейся головке путем влагалищного исследования.

Данные влагалищного исследования. При влагалищном исследовании как самый низкий пункт вставившейся головки прощупывается большой родничок (рис. 243). От большого родничка удается пальцем проследить лобный шов. Малый родничок как вышестоящий пункт головки иногда прощупывается с трудом. При головке, стоящей во входе, мы находим стреловидный шов в поперечном или большей частью слегка в косом размере входа таза, причем большой родничок обычно обращен несколько к передней, а малый родничок — к задней стенке таза. Обе теменные кости одинаково смотрят в просвет таза, т. е. имеется синклитическое вставление. Большой родничок продолжает оставаться самым низким пунктом головки в течение всего периода прохождения ее по родовому каналу — это характерный признак переднеголовного предлежания.

Механизм родов. Установившись стреловидным швом в поперечном или в слегка косом размере входа таза, головка фиксируется в состоянии небольшого разгибания. В таком положении головка проходит костное кольцо входа и опускается в полость. Здесь по-прежнему головка продолжает оставаться в умеренном разгибании и самым низким пунктом ее по-прежнему является область большого родничка. Стреловидный шов проходит в поперечном или в одном из косых размеров полости таза, в зависимости от позиции; затылок вращается в сторону крестцовой впадины.

Рис. 244. Низкое поперечное стояние головки.
При всех вариантах разгибания предлежащей головки, как правило, в дальнейшем механизме ее прохождения создается задний вид. Объясняется это до некоторой степени тем, что затылок в этих случаях является наиболее выступающей частью головки; затылочная часть при вращениях головки встречает сопротивление со стороны передней стенки таза; кзади же, в сторону свободной крестцовой впадины, вращение затылком совершается значительно легче.

Нередко при передне-головном предлежании встречается так называемое низкое поперечное стояние головки в полости (рис. 244). Это значит, что головка, продвигаясь через родовой канал, не совершила вращения и дошла до тазового дна в том же положении, в каком вступила во вход таза. В таких случаях свой окончательный поворот головка совершает лишь в тазовом выходе, чему способствует сопротивление мышц тазового дна и в первую очередь сопротивление мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani).
Установившись стреловидным швом в прямом размере выхода, головка начинает медленно врезываться, и в раскрывающейся половой щели показывается сначала область большого родничка, а затем соответствующие участки теменных и лобных костей.
При следующих схватках из-под лонной дуги постепенно выходит лоб с лобными буграми; дойдя до переносицы, головка упирается ею в нижний край лонной дуги (рис. 245).
Вокруг этой точки опоры головка проделывает сгибание; над промежностью выходит область малого родничка и весь затылок. Как только затылок вышел, из-под лонной дуги выкатывается личико, головка разгибается.
Таким образом, при передне-головном предлежании, как указывалось, головка вставляется во вход таза в состоянии умеренного разгибания, окружностью, проходящей через ее передне- задний размер (см. рис. 42) (длина окружности 34 см).

Рис. 245. Прорезывание головки в передне-головном предлежании.
Так, в состоянии умеренного разгибания головка проходит родовой канал, причем самая широкая часть черепа, область теменных бугров, прорезываясь, проходит по задней стенке влагалища над промежностью и сильно растягивает последнюю в поперечном направлении.
В половой щели головка проходит прямым размером (от переносицы до затылочного бугра) вместо малого косого, как это бывает при затылочном предлежании.
Долгое и трудное продвижение головки в подобных случаях вызывает значительную конфигурацию ее, причем образуется большая родовая опухоль, что придает головке характерный вид, напоминающий башню. Этими же причинами объясняется и большая травма черепа с образованием кефалогематомы.

Задний вид затылочного предлежания

  1. Головка вступает во вход таза в умеренном сгибании.
  2. Самым низким пунктом, предлежащей головки во все моменты механизма прохождения ее является малый родничок.
  3. Прорезывается головка в состоянии сгибания (средним косым размером): из половой щели первыми показываются область малого родничка и затылочная кость. Область большого родничка располагается под лонным сочленением. Лишь только лобные бугры миновали края лонной дуги, происходит разгибание как бы сгибание, затылок скользит над промежностью и только после этого из-под лонной дуги выкатываются остальные части лица.

На первый взгляд может показаться, что механизм родов в передне-головном предлежании сходен с механизмом при заднем виде затылочного предлежания. На самом деле сходство только в том, что в обоих случаях имеется задний вид. Во всем остальном они резко отличаются друг от друга, что видно из следующего сопоставления:
головки, вследствие чего почти одновременно скользит затылок над промежностью, а лицо — под лонной дугой.

  1. Родовая опухоль располагается в области малого родничка; головка вытянута в направлении большого косого размера.


Передне-головное предлежание

  1. Головка вступает во вход таза в умеренном разгибании.
  2. Самым низким пунктом предлежащей головки во все моменты механизма прохождения ее является большой родничок.
  3. Прорезывается головка в умеренном разгибании (прямым размером): из половой щели первыми показываются область большого родничка и соседние участки лобных и теменных костей.
  4. Родовая опухоль располагается в области большого родничка; головка приобретает своеобразный вид, напоминая башню.

Течение и ведение родов. Течение родов в передне-головном предлежании обычно более трудное и продолжительное. Как правило, роды в передне-головном предлежании необходимо проводить выжидательно, следя за характером схваток (они могут стать судорожными, сменяющимися в дальнейшем вторичной родовой слабостью), за маткой (заметное перерастяжение и истончение нижнего сегмента, высота стояния контракционного кольца), за общим состоянием роженицы (пульс, температура). Учитывая все опасности для ребенка, необходимо как можно чаще и внимательнее выслушивать сердцебиение плода с тем, чтобы при появлении угрожающих признаков (внезапное приглушение и замедление сердцебиения с явлениями аритмии) врач немедленно оказал соответствующую помощь (рассечение промежности, наложение щипцов). Лишь только акушерка установит передне-головное предлежание (особенно у первородящих), она должна немедленно вызвать врача и проводить роды под его руководством. При проведении таких родов всегда должны быть наготове прокипяченные щипцы, ножницы для рассечения промежности и все необходимое для предупреждения внутриутробной асфиксии и для оживления ребенка.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »