Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Лицевое предлежание - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Максимальная степень разгибания головки — лицевое предлежание (рис. 242). Встречаются лицевые предлежания приблизительно один раз на 300—400 родов.
Данные наружного исследования. При наружном исследовании живота роженицы прощупывается выдающийся сбоку над лонными костями затылок. Между выдающимся затылком и спинкой отмечается углубление (рис. 248). При ощупывании боковых стенок матки не прощупывается спинка; с противоположной затылку стороны нащупываются мелкие части плода.
Это объясняется тем, что при лицевом предлежании, наряду с высокой степенью разгибания головки, имеется резкое разгибание позвоночника в шейном и верхнегрудном его отделе, нарушается нормальное членорасположение плода. Затылок запрокинут и приближается к спинке; спинка вогнута дугообразно, грудь приближается к стенке матки. Поэтому при больших степенях разгибания сердечные тоны плода яснее прослушиваются не со стороны спинки плода, а со стороны его грудки, т. е. на той стороне, где прощупываются мелкие части плода (рис. 248).
Так, при первой позиции лицевого предлежания спинка плода обращена влево, выдающийся затылок — слева, мелкие части и грудь — справа, сердцебиение плода слышится справа от средней линии ниже пупка; при второй позиции существуют обратные отношения (рис. 248).
Данные влагалищного исследования. Обычно лицевые предлежания создаются лишь во время родов. До этого им предшествует лобное предлежание, которое затем под влиянием родовой деятельности переходит в лицевое. Как правило, лицевые предлежания являются вторичными. Очень редко, лишь в виде исключения, с самого начала вставления головки может создаться лицевое предлежание.
Лоб, глазные дуги, нос с ноздрями, рот с краями челюстей и языком, подбородок характеризуют лицо.
Лоб представляется в виде отрезка шара с лобным швом, который на одном конце заканчивается углом большого родничка, на другом — переходит к носу. Нос представляется в виде возвышения с двумя отверстиями. По лицевой линии (линия, идущая от лобного шва до подбородка) дальше прощупывается рот — самая существенная часть для распознавания лицевого предлежания. Рот представляется в виде отверстия, в которое легко (без насилия) можно ввести конец пальца и нащупать края челюстей (при этом нередко младенец начинает даже сосать палец). По бокам лицевой линии удается прощупать один или оба глаза в виде небольших возвышений, окруженных костными краями (орбиты). Прощупывание хотя бы одной из перечисленных частей достаточно для определения лицевого предлежания.
Легкость или трудность распознавания лицевых предлежаний зависит от момента исследования. До отхождения вод, особенно при небольшом открытии зева, распознавание почти так же трудно, как и во время беременности, вследствие высокого стояния предлежащей части. Если исследование производится спустя много часов после отхождения вод, то образовавшаяся родовая опухоль на лице значительно затрудняет диагноз. Отечная опухоль щек скрывает нос, глазные яблоки и изменяет направление расщелины рта из поперечного в продольное.

Прощупывание  ноздрей, расщелины рта позволяет диагносцировать лицевое предлежание.

Рис. 249. Лицевое «предлежание. Вначале головка вставляется в лобном предлежании.
Нужно твердо помнить, что нежная кожа лица у плода, к тому же еще отечная, чрезвычайно легко ранима. Поэтому исследование необходимо производить бережно, не травмируя ткани. Небольшая ссадина лица, произведенная пальцем при исследовании, может служить входными воротами для инфекции.

Рис. 250. Лицевое предлежание. Разгибание головки завершилось.
Рот можно иногда смешать с отверстием заднего прохода, хотя при внимательном как наружном, так и влагалищном исследовании этой ошибки легко избежать. Палец при введении в рот нe встречает сопротивления, прощупывает края челюстей, язык или твердое небо и иногда ощущает сосательные движения. При попытках введения пальца в задний проход у живого плода встречается сопротивление сфинктера прямой кишки. Этот прием не следует форсировать, так как можно надорвать сфинктер, а у плода женского пола можно нарушить целость девственной плевы в том случае, если исследующий палец вводится в половую щель. Только у мертвого плода сфинктеры расслаблены и палец свободно входит в отверстие заднего прохода; на исследующем пальце при этом отмечается меконий.
Позицию плода и вид при влагалищном исследовании можно определить по расположению подбородка по отношению к стенкам таза. Если, например, подбородок обращен вправо и слегка кпереди, спинка при этом слева и несколько кзади, имеется первая позиция, задний вид лицевого предлежания. Если подбородок обращен влево и слегка кпереди, спинка при этом справа и несколько кзади, имеется вторая позиция, задний вид лицевого предлежания.
Механизм родов. Первый момент — вставление и разгибание. Головка вступает во вход таза в лобном предлежании (рис. 249). По мере усиления родовой деятельности головка все больше разгибается, затылочная часть задерживается на  пограничной линии таза, а подбородок опускается и достигает почти одинакового уровня со лбом — создается лицевое предлежание (рис. 250). Лицевая линия проходит в поперечном или слегка в косом размере входа.
Второй момент — опущение головки и вращение ее. При дальнейшем продвижении головки подбородок является проводным пунктом. Разгибание прогрессирует, и подбородок опускается ниже. Одновременно с продвижением вниз подбородок поворачивается к передней стенке таза.

Рис. 251. Лицевое предлежание. Подбородок обращен кпереди — лицевая линия в левом косом размере полости таза.

Особенно легко это происходит в тех случаях, когда подбородок с самого начала был обращен несколько кпереди. При  лицевом предлежании и доношенном плоде поворот подбородка кпереди является обязательном и необходимым условием, без которого не может произойти дальнейшего продвижения головки в полость. Если подбородок обращен с самого начала кзади, то опущению головки предшествует поворот подбородка кпереди. В противном случае выдающийся затылок упирается в верхний край горизонтальной ветви лонной кости, и головка в таком положении не может опуститься. Лишь после продолжительной и хорошей родовой деятельности и в таких случаях все же происходит вращение затылка кзади, подбородок вращается кпереди, после чего головка опускается в полость таза.
В полости таза лицевая линия устанавливается в направлении одного из косых его размеров (рис. 251) (чаще в правом косом). Затылочная часть головки располагается в крестцовой впадине.
При дальнейшем продвижении подбородок приближается к симфизу, лицевая линия соответствует прямому размеру выхода.
Третий момент — прорезывание личика и сгибание головки.
Дойдя до тазового выхода, лобно-лицевая часть головки растягивает и выпячивает промежность. В половой щели начинает показываться угол рта. Череп лежит в крестцовой впадине. Очень медленно, при чрезвычайно болезненном растяжении тазового дна, силой схваток и потуг головка поднимается несколько кверху, и одновременно с этим подбородок начинает выдвигаться из-под лонной дуги.
Когда подбородок вышел из-под симфиза и подъязычная область упирается в нижний край симфиза, головка начинает «сгибаться», начинается прорезывание ее (рис. 252 и 253). Постепенно над промежностью выходят глаза, лоб и, наконец, весь череп. Размер, каким при этом прорезывается головка, будет вначале подъязычно-большеродничковый, или вертикальный (он равен 10 см), а затем подъязычно-затылочный.

Рис. 253. Лицевое предлежание. Рождающееся личико.
Таким образом, механизм продвижения головки при лицевом предлежании схематически складывается из трех основных моментов: 1) разгибание, 2) поворот и 3) сгибание головки [в отличие от затылочного предлежания, при котором происходит: 1) сгибание, 2) поворот и 3) разгибание головки].

Рис. 252. Лицевое предлежание. Прорезывание личика (профиль).
Течение и ведение родов. Лицевое предлежание само по себе не является показанием к какому-либо вмешательству. Роды следует проводить выжидательно, и в большинстве случаев они заканчиваются благополучно без вмешательства. Необходимо внимательно следить за механизмом родов, за состоянием роженицы и за сердцебиением плода.
Роженица должна в течение всего периода раскрытия лежать на том боку, куда обращен подбородок, чтобы перемещение туловища плода способствовало большему разгибанию головки.
При лицевых предлежаниях часто наблюдается преждевременный разрыв плодного пузыря. Необходимо стараться как можно дольше сохранить его целость — роженица должна лежать; чрезвычайно бережно производят исследования, а тем более влагалищные.
Если все идет благополучно, т. е. личико вращается подбородком кпереди, нужно спокойно выжидать начала прорезывания подбородка в половой щели, при прорезывании не допускать сгибания головки до тех пор, пока не выйдет из-под лонной дуги весь подбородок. Как только он выйдет и в лонную дугу упрется подъязычная область, не следует допускать слишком быстрого сгибания головки. Таким образом, «защита промежности» в этих случаях сводится к тому, что акушерка рукой, положенной на промежность, медленно выпускает над промежностью одну за другой части лица и черепа.
Дети при лицевом предлежании рождаются с сильно отечным лицом и вытянутой в направлении прямого размера головкой. Обычно этот отек держится 4 — 5 дней; в течение этого срока головка продолжает еще сохранять характерное разгибание.
Исход родов при лицевом предлежании с подбородком, обращенным кпереди, в большинстве случаев благоприятный.
Иногда все же роды в лицевом предлежании сопровождаются тяжелыми для плода осложнениями. Объясняется это сильным растяжением и прижатием сосудов шеи, венозным застоем мозга, отеком мозга и кровоизлияниями в мозг.
Если личико фиксировалось глубоко во входе подбородком кзади и при дальнейшей родовой деятельности продолжает оставаться в том же положении, дольше ждать бесполезно; более бережным вмешательством в этом случае является перфорация головки плода (производится врачом).
Как следует из изложенного, для всех видов разгибания характерно отсутствие вставления головки в последние две недели беременности; даже с наступлением родовой деятельности, спустя иногда несколько часов, головка все еще продолжает оставаться только прижатой ко входу, с большим трудом и очень медленно она вставляется и опускается в полость.
Рано разрывается плодный пузырь и отходят воды, что объясняется сравнительно высоким стоянием головки и отсутствием разделения вод на передние и задние (см. рис. 237 и 238). К сожалению, диагноз разогнутых предлежаний устанавливают только к началу родов, поэтому и все мероприятия как профилактического, так и терапевтического характера чаще приходится применять уже во время родов.
Однако, учитывая, что развитию разогнутых предлежаний в первую очередь способствует узкий таз и ряд дополнительных моментов, возможны профилактические мероприятия еще до родов, во время беременности, которые в основном сводятся к следующему:

  1. необходимо взять на учет всех беременных женщин с узким тазом с первых же месяцев беременности (в городах это делают консультации для женщин, на селе — акушерки колхозных родильных домов и фельдшерско-акушерских пунктов);
  2. обязательно надо рекомендовать с 6 месяцев беременности носить бандаж или подвязывать живот полотенцем;
  3. беременных с узким тазом следует заблаговременно направлять в стационар для врачебного наблюдения.

Если своевременно установлено разогнутое предлежание головки, беременных надо обязательно направлять в родильный дом или больницу. И в родильном доме, и в больнице роды при разогнутых предлежаниях проводятся акушеркой, но она в любой момент, как только это потребуется, может обратиться за помощью к врачу.
Сводная таблица для всех вариантов головных предлежаний


Предлежание

Ведущий пункт предлежащей ГОЛОВКИ

Пункт фиксации
ГОЛОВКИ

Размер прорезывания головки

1. Затылочное (передний вид)

Область малого родничка

Подзатылочная область

Малый косой

2. Затылочное (задний вид)

То же

Граница волосистой части лба

Средний косой

3. Передне-головное

Область большого родничка

Переносица

Прямой

4. Лобное

Область лба

Верхняя челюсть

Верхнечелюстно-
затылочный

5. Лицевое

Подбородок

Подъязычная область

Вертикальный



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Ампутация конечностей и первичное протезирование »