Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Тазовые предлежания плода - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Тазовые предлежания встречаются  приблизительно один раз на 30 родов, чаще у повторнородящих и при преждевременных родах.

Рис. 256. Чистое ягодичное предлежание. Рис. 257. Смешанное ягодичное предлежание.


Особенности механизма родов в тазовом предлежании плода, связанный с этим сравнительно высокий процент асфиксии и смертности детей, большая травма родовых путей — все это справедливо заставляет рассматривать тазовые предлежания как акушерскую патологию (в основном для плода). Часто при тазовых предлежаниях необходимо в интересах плода, а иногда и матери ускорить роды и прибегать к различным видам акушерской помощи.


При тазовых предлежаниях различают ягодичные и ножные предлежания (вставления).
Среди ягодичных предлежаний различают чистые (рис. 256) и смешанные (рис. 257). При чистом ягодичном предлежании ножки плода вытянуты по длине туловища; во вход таза вступают ягодицы плода.
При смешанном ягодичном предлежании (рис. 257) ножки плода согнуты в коленном и тазобедренном суставе; во вход таза одновременно с ягодицами вступают и ступни (одна или обе).

При ножных предлежаниях предлежащей частью являются ножки. При этом, если предлежит одна ножка, имеется неполное ножное предлежание, если предлежат обе ножки,— полное ножное предлежание. В редких случаях, когда ножки согнуты в коленном суставе, последний может быть предлежащей частью — коленное предлежание. Обычно при родах коленное предлежание переходит в ножное.
Роды при всех перечисленных предлежаниях в конечном итоге протекают по типу ягодичных предлежаний. Однако чрезвычайно важно точно и своевременно распознавать их, так как при отсутствии достаточного навыка некоторые другие предлежания (локтевые, плечевые) могут быть приняты за ножные или коленные. Такая ошибка в дальнейшем течении родов может привести к роковым последствиям.
Причины тазовых предлежаний. Тазовые предлежания чаще встречаются при преждевременных родах, при родах двойнями. Предрасполагающими моментами считают многоводие, многоплодие, низкое прикрепление или предлежание детского места, неправильную форму матки, плохую растяжимость или, наоборот, чрезмерную растяжимость стенок матки.
Иногда плод из головного предлежания переходит в конце беременности в тазовое предлежание. Это наблюдается в случаях внутриутробной смерти плода, при значительном многоводии, когда подвижность плода больше, чем обычно.
Нередко, однако, встречаются тазовые предлежания и там, где ни одной из указанных предрасполагающих причин отметить не удается.
До половины беременности плод чаще находится в тазовом предлежании.

ЯГОДИЧНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Данные наружного исследования. При ощупывании живота беременной и роженицы над входом в таз определяется крупная, мягковатая, бесформенная часть — ягодицы. Иногда удается ощущать под пальцами движение ножек плода. При попытках передвинуть предлежащие ягодицы перемещается одновременно все туловище плода; при ягодичном предлежании над входом прощупывается смещаемая, но не баллотирующая предлежащая часть. В таком положении ягодицы остаются до начала родовой деятельности. Если ягодицы установились во входе таза, то при ощупывании одной или двумя руками (третий и четвертый наружный прием) может иногда получиться ощущение твердой части, напоминающей головку.
В дне матки в области правого или левого подреберья прощупывается плотное, круглое, баллотирующее тело — головка; нередко при податливых стенках матки удается пальцами руки обхватить головку. При достаточном количестве вод легким толчком пальца через стенку матки по головке плода последняя отталкивается и снова возвращается, как маятник, ударяя о палец. При ощупывании боковых стенок матки удается определить спинку и мелкие части плода.
При ягодичных предлежаниях, как и при головных, различают по месту расположения спинки две позиции и два вида. При первой позиции головка обычно прощупывается в правом, при второй — в левом подреберье.
Сердцебиение плода (рис. 67) яснее прослушивается со стороны спинки, несколько выше пупка и ближе к головке, но его удается прослушать и по всей длине спинки плода. Поэтому для правильного диагноза нужно отыскать место наилучшей слышимости сердцебиения плода.
Данные влагалищного исследования. До отхождения вод предлежащая часть, как указывалось, стоит высоко над входом и мало доступна исследованию. Иногда сквозь стенки нижнего сегмента матки или через оболочки плодного яйца прощупывается какая-нибудь мелкая часть, стопа или колено, подвижные и легко ускользающие из-под пальца. Исследование при целом плодном пузыре необходимо производить крайне бережно, чтобы не порвать его. При ягодичных предлежаниях особенно важно дольше сохранить целость пузыря.
После разрыва плодного пузыря распознать ягодичное предлежание значительно легче. Прощупываются две полушаровидные, мягкие наподобие «опухоли» ягодицы. Передняя ягодица (при первой позиции — это левая ягодица) опускается ниже. Позади нее можно прощупать часть второй ягодицы. Между ними, чаще в косом размере входа таза, прощупывается углубление — межъягодичная борозда, в одном конце заканчивающаяся задним проходом и копчиком, в другом — наружными половыми органами. При смешанном ягодичном предлежании прощупываются и ступни, что значительно облегчает установление диагноза.

НОЖНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Распознать ножное предлежание после отхождения вод нетрудно. Однако при высоком положении ножки ее можно смешать с ручкой. Чтобы отличить ручку от ножки, надо помнить следующее.
Ручка
Кисть соединяется с предплечьем по прямой линии.
Пальцы разной длины, разведены, особенно удален большой палец. Часто при исследовании ручка плода захватывает исследующий палец.
Ножка
Стопа соединяется с голенью под углом и обычно прижата к передней поверхности голени, почему выступает пяточный бугор. Над пяточным бугром по бокам прощупываются два толстых мыщелка.
Пальчики стопы короткие, прилежат друг к другу, концы их расположены по одной линии в ряд.
Копчик и борозда между ягодицами — наиболее характерные опознавательные признаки ягодичного предлежания. По расположению копчика и по направлению межъягодичной борозды определяется позиция и вид. Если, например, копчик расположен слева кпереди, межъягодичная борозда — в правом косом размере, то имеется первая позиция, передний вид и т. д.
Пяточный бугор может быть смешан с локтем, но при внимательном исследовании, если провести палец как можно выше, при ножном предлежании удается ощупать стопу с пальчиками.
Коленные предлежания встречаются очень редко и при исследовании не представляют затруднений для их распознавания.
Влагалищное исследование необходимо производить последовательно, очень тщательно, отдавая себе ясный отчет в каждой прощупываемой части; при этом следует всячески стараться не нарушить целости плодного пузыря; в интересах роженицы исследование надо производить быстро.
В акушерских клиниках, где имеется рентгеновский кабинет, указанные трудности распознавания того или иного предлежания отпадают; рентгеновский снимок точно определяет, с каким положением и предлежанием мы имеем дело.
Течение беременности. Течение беременности при тазовом предлежании в общем не отличается от течения при головном предлежании. Однако для правильного ведения предстоящих родов необходим своевременный диагноз тазового предлежания.
Некоторые акушеры (Б. А. Архангельский, М. Б. Трубкович и др.) рекомендуют во время беременности переводить тазовое предлежание в головное путем наружного поворота (стр. 493). Этот профилактический поворот диктуется трудностью течения родов при тазовом предлежании и сравнительно высоким процентом смертности детей при этих родах.
Течение родов. Обычно при ягодичном предлежании родовая деятельность с самого начала отличается некоторой неправильностью — схватки непериодичны и слабы. К началу родов ягодицы продолжают оставаться над входом. Открытие зева идет медленнее даже при целом плодном пузыре.
Само по себе высокое стояние предлежащих ягодиц чрезвычайно неблагоприятно для сохранения целости плодного пузыря. При высоком стоянии ягодиц нет разделения вод на передние и задние; при каждой схватке в нижний сегмент плодного яйца устремляется под большим давлением большое количество околоплодных вод; оболочки не выдерживают давления и скоро разрываются. Поэтому при ягодичных предлежаниях в подавляющем большинстве случаев имеет место раннее, а иногда и преждевременное отхождение вод. Несколько лучше обстоит дело при чистых ягодичных предлежания; в этих случаях предлежащие ягодицы раньше вставляются во вход.
Мягкие ягодицы не оказывают сильного давления на стенки нижнего сегмента, как это имеет место при предлежании головки, — этим отчасти объясняется слабая и неправильная родовая деятельность.
Особенно неблагоприятен для плода период изгнания.
При ягодичных предлежаниях чаще, чем при головных, встречается предлежание и даже выпадение пуповины, она сдавливается проходящим через костное кольцо туловищем плода, и младенцу угрожает внутриутробная асфиксия.
Далее мягкие ягодицы, опускаясь во влагалище, производят здесь сравнительно слабое и неравномерное растяжение стенок влагалища и тазового дна, вследствие этого и потуги слабы. Слабые схватки, вялые потуги — все это ведет к затяжному течению родов.
Механизм родов. Ягодицы, проходя через родовой канал, при правильном механизме проделывают движения, подобные движению плечиков при родах в головном предлежании.
Вступая во вход таза, предлежащие ягодицы несколько уменьшаются в объеме вследствие того, что одна из ягодиц опускается глубже. Это как бы соответствует сгибанию головки при затылочном предлежании. Опускаясь, ягодицы устанавливаются своим межвертельным размером в поперечном, чаще в одном из косых размеров входа таза (см. рис. 257). При опущении происходит поворот туловища плода, наибольший размер ягодиц— размер между бедренными вертелами (9 см)—переходит постепенно в наибольший размер полости, а затем и выхода таза; ягодицы из поперечного размера входа переходят в косой размер полости и, наконец, в прямой размер выхода.
Достигнув тазового дна, ягодицы начинают растягивать его, а при дальнейшей родовой деятельности, установившись в прямом размере выхода, начинают врезываться (см. рис. 259). Первой показывается в половой щели передняя ягодица. Переднее бедро и таз плода, вследствие бокового сгибания туловища плода, подходят под симфиз и упираются в лонную дугу.
Задняя ягодица и бедро выпячивают еще больше промежность и постепенно выкатываются над ней.
После прорезывания ягодиц туловище слегка поворачивается вокруг своей продольной оси спинкой кпереди и слегка влево или вправо. В таком положении туловище прорезывается до плечевого пояса. Ручки, если они не запрокинуты, прижимаются к грудке и рождаются самостоятельно.
Нередко, вследствие недостаточности маточных сокращений, неправильного или поспешного извлечения туловища, происходит запрокидывание ручек, которые в этих случаях прилежат к боковым частям головки или даже запрокидываются за нее. Вследствие этого головка вступает в таз вместе с запрокинутой ручкой или ручками, что при обычном соотношении между размерами таза и головки крайне затрудняет и делает почти невозможным одновременное прохождение головки и ручек через костное кольцо входа. Головка надолго застревает во входе, плод может родиться мертвым. В таких случаях приходится прибегать к своевременному искусственному освобождению ручек (стр. 495).
Прохождение головки — наиболее важный и трудный момент во всем механизме изгнания плода при ягодичных предлежаниях.
Большая опасность для плода таится именно в этом заключительном моменте изгнания, так как объем последующей головки больше объема других частей плода, уже прошедших через родовой канал.
Для благополучного рождения головки необходимо, чтобы она сделала сгибание и своим передне-задним размером вступила в поперечный размер входа таза, затем, оставаясь согнутой, повернулась в косой размер полости и, наконец, подойдя затылком к лонному сочленению, установилась в прямом размере выхода и прорезалась в выходе своим средним косым размером.
Затылочная часть подходит к симфизу, головка упирается подзатылочной впадиной в лонную дугу и извлекается обычно вращением ее вокруг лонной дуги. Из половой щели выходит сначала подбородок, .рот, нос, а затем лоб.
Описанный механизм рождения головки почти никогда (особенно у первородящих) самостоятельно не происходит; приходиться прибегать к ручному пособию.
Неправильности механизма родов при ягодичных предлежаниях. Для нормального течения механизма изгнания при ягодичных предлежаниях необходимо, чтобы спинка плода при ее прорезывании была обращена кпереди. Если спинка обращена кзади — задний вид, возможны следующие осложнения: 1) прижатие пуповины к лонным костям во время прорезывания верхней части туловища; 2) легче и чаще запрокидываются ручки; 3) самое же важное осложнение состоит в том, что последующая головка, вступая во вход таза в заднем виде, упирается подбородком в верхний край лонного сочленения (см. рис. 266) или в одну из горизонтальных ветвей лонных костей и в разогнутом положении не может пройти вход таза.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »