Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

При ведении родов в ягодичном предлежании необходимо максимальное терпение и своевременное (быстрое) и умелое вмешательство при создавшихся показаниях. Течение периода раскрытия должно быть предоставлено силам природы; без соответствующих показаний никогда не следует вмешиваться. Нужно следить за опорожнением мочевого пузыря, за характером родовой деятельности. В случаях слабой и затяжной родовой деятельности в периоде раскрытия применяют один из методов стимуляции родовой деятельности (стр. 346).
Сердцебиение плода необходимо выслушивать чаще; в случае появления угрожающей плоду опасности приходится прибегать к вмешательству (в зависимости от условий в каждый данный момент).
Учитывая, что роды в ягодичном предлежании плода чаще осложняются внутриутробной асфиксией, необходимо при таких родах проводить мероприятия, предупреждающие ее наступление (стр. 219).
В начале периода изгнания роженице вводят внутримышечно 1 мл раствора сернокислого атропина (1:1 000), чтобы предупредить возможный спазм шейки матки.

Рис. 258. Положение роженицы на поперечной кровати.
Период изгнания необходимо проводить на поперечной кровати или на устойчивом столе, покрытом стерильной простыней. Если роды проводятся на дому, акушерка должна позаботиться, чтобы кровать, на которой лежит роженица, отодвигалась. Необходимо иметь наготове все для оживления новорожденного.
В периоде изгнания плода при ягодичном предлежании необходимо последовательно обращать внимание на следующие моменты: 1) прорезывание ягодиц и выхождение туловища до пупочного кольца; 2) прорезывание от пупочного кольца до нижнего угла лопатки; 3) прорезывание плечиков и рождение ручек; 4) рождение головки.
Роженица в этом периоде лежит на поперечной кровати с притянутыми к животу бедрами. Можно сделать ногодержатель из большой простыни1 (рис. 30 5 — 307) или поставить две табуретки или два стула, на которые роженица сможет опереться ступнями (рис. 258).
Пока врезываются ягодицы (рис. 259), акушерка с тщательно. вымытыми руками терпеливо выжидает.
Двое берут большую простыню за противоположные по диагонали концы и сворачивают ее, закручивая в одну сторону в длинный жгут; середину этого жгута кладут под шею роженицы, а два конца завязывают под коленями, притянутыми к животу (стр. 480).

Особенно медленно протекает это врезывание у первородящих. Иногда после появления под лонной дугой «передней» ягодицы проходит много времени, прежде чем снизу над промежностью покажется «задняя» ягодица. После этого «передняя» ягодица еще больше выходит из-под лона и нижняя часть туловища прорезывается за одну-две потуги. Обычно при смешанном ягодичном предлежании вместе с ягодицами рождаются и ножки. При прорезывании ягодиц обращают внимание на вид, в каком рождается плод.

Рис. 259. Врезывание ягодиц.
В случае намечающегося заднего вида необходимо теперь же, пока еще не поздно, перевести его в передний вид.

Рис. 260. Родившиеся ягодицы поддерживают руками.

Как только туловище вышло до пупочного кольца, акушерка начинает поддерживать его, чтобы оно вследствие тяжести не свисало вниз. Для этого, накинув на родившуюся часть плода теплую стерильную пеленку, акушерка кладет большие пальцы на крестец плода, а остальными захватывает бедра спереди, причем указательные пальцы ложатся на гребешки подвздошных костей (рис. 260). В таком положении необходимо держать плод в течение дальнейшего прорезывания туловища; никакие перемещения рук, потягивания, а равно давления на брюшную стенку, чтобы не повредить внутренних органов плода, недопустимы.


Рис. 261. Туловище родилось до нижнего угла лопаток.
При прорезывании пупочного кольца необходимо осмотреть, в каком состоянии находится пуповина. Если пуповина свисает петлей и сосуды ее пульсируют, все обстоит пока благополучно. Иногда пуповина проходит между ногами плода, «плод сидит верхом на пуповине», что при дальнейшем выхождении туловища поведет к сильному натяжению пуповины и будет задерживать продвижение плода. В таких случаях прежде всего перекидывают петлю пуповины через ножку.
Если пуповина лежит нормально, но не свисает, необходимо слегка вытянуть ее. Иногда при потягивании не удается вытянуть пупочную петлю; здесь могут иметь место две возможности: или это зависит от того, что пуповина вообще короткая (абсолютная короткость), или это вызвано обвитием ее, иногда многократным, вокруг шеи плода (относительная короткость). Практически одинаково опасна и абсолютная, и относительная короткость, ибо при дальнейшем извлечении плода вследствие натяжения пуповины резко суживается просвет сосудов пуповины, что чрезвычайно затрудняет плацентарно-плодовое кровообращение; кроме того, возможен или обрыв пуповины, или преждевременная отслойка детского места. В подобном случае следует перевязать или, лучше, для быстроты зажать пуповину в двух местах заранее приготовленными прокипяченными зажимами и перерезать между ними. Сделав это, необходимо поторопиться с извлечением плода, так как плацентарное кровообращение прекратилось и плод начинает делать дыхательные движения.
Если пуповина свисает петлей или легко вытягивается, роды и дальше предоставляют естественному течению до тех пор, пока не покажется нижний угол лопатки (рис. 261 и 262).
Теперь необходима помощь акушерки. Обеими руками берут за бедра или за концы вытянутых ножек и поднимают туловище младенца вверх и в сторону; при таком приеме над промежностью легко выпадает ручка, если она не была запрокинута. После этого туловище поворачивают в сторону животика так, чтобы плечо, бывшее до этого под симфизом, оказалось внизу, и тогда со стороны промежности легко рождается вторая ручка.

Рис. 262. С момента появления в половой щели нижнего угла лопатки оказывают ручное пособие
При первой позиции, например, следует поднять туловище вверх к правому бедру роженицы, тогда над промежностью рождается правая ручка. При второй позиции младенца приподнимают влево, вверх. В неосложненных случаях иногда верхняя ручка освобождается сама, нередко даже раньше нижней. Если ручки не выпадают самостоятельно или если они оказываются запрокинутыми, приходится прибегать к искусственному освобождению их (стр. 495).
После рождения ручек приступают к извлечению головки. У многорожавших рождение последующей головки происходит обычно легко (почти самостоятельно). У первородящих этот момент родов самый ответственный по трудности выполнения и по своим последствиям.
Пока прорезывается нижняя часть туловища, все идет относительно благополучно. Следя за сердцебиением плода, мы можем отметить только обычные колебания в его частоте, зависящие от схваток.
Последующая головка при вступлении ее во вход таза придавливает пуповину к стенкам таза. Если пуповина тонка и бедна вартоновым студнем, особенно же если она лежит у передней или боковой стенки таза, то сдавление бывает сильным, и плацентарное кровообращение нарушается. В сердцебиении плода начинают отмечаться неправильности: сначала резкое
учащение, а затем внезапное стойкое замедление до 100—90 ударов в минуту. Это признак наступающей асфиксии. В тех случаях, когда пуповина богата вартоновым студнем, когда имеется емкий таз по отношению к данной головке и пуповина располагается в подвздошно-крестцовой впадине, сдавление  может быть неполным, и плацентарное кровообращение мало нарушается.

Рис. 263. Прохождение последующей головки.
Способ освобождение головки (рис. 263, 264 и 265). После рождения ручек младенца «сажают верхом» на предплечье руки, одноименной с позицией (при первой позиции — на левое предплечье, а при второй позиции — на правое), вводят указательный палец этой руки в рот младенца, который обычно обращен к правой или левой стенке таза, и осторожно прижимают подбородок к груди. Вилообразно согнутыми указательным и средним пальцами другой руки, положенными по сторонам шеи на плечи младенца, извлекают головку в направлении родовой оси таза. Тракции необходимо делать сначала слегка горизонтально, а затем вверх в вертикальном направлении; это прием Морисо-Левре. Лучше, если помощник при этом нажимает на головку сверху над лоном.
Не следует при извлечении применять слишком большую силу, в противном случае имеется риск растянуть шейный отдел позвоночника плода и получить так называемую «гусиную шею».
Когда затылок уже подведен под лонное сочленение и рот показался в половой щели, туловище плода поднимают кверху и над промежностью выводится подбородок, личико, лоб и, наконец, темя. Последний прием не следует форсировать, чтобы не получить очень большого разрыва промежности.
Чтобы оказывать меньшее давление на промежность и одновременно следить за ней, можно приподнять плод вверх за обе ножки той рукой, которая лежит на плечах; другая рука остается на прежнем месте и, оттягивая подбородок находящимся во рту пальцем, медленно и осторожно регулирует прорезывание головки.
Головка должна только тогда выкатываться над промежностью, когда подзатылочная часть ее установится под лонной дугой. В этом случае наибольший размер прорезывания головки будет малый или средний косой ( 9 —10 см). В противном случае, если в лонную дугу упирается затылок, головка должна будет прорезываться своим большим косым размером, затылочно-подбородочным (13 см), и разрыв промежности неминуем.


Рис. 265. Освобождение головки. Второй момент.
В последний момент извлечения головка иногда может встретить затруднение со стороны мягких частей, со стороны промежности, особенно у старых первородящих. Объясняется это, с одной стороны, неподатливостью тазового дна, с другой — спазматическим сокращением его. Поэтому очень часто извлечение последующей головки у первородящих сопровождается разрывом промежности. Во избежание указанных осложнений необходимо в периоде изгнания заранее, как было указано, ввести подкожно
1 мл раствора 1 : 1 000 сернокислого атропина, а при прорезывании головки в некоторых случаях произвести перинеотомию (стр. 487) или эпизиотомию.
Проходя сравнительно быстро весь родовой канал, головка рождается обычной формы, без родовой опухоли. Однако нередко образуются кефалогематомы и внутричерепные кровоизлияния (стр. 269).

Рис. 266. Задний вид. Подбородок нависает на симфиз.
Механизм родов при смешанном ягодичном, при ножных и коленных предлежаниях тот же, что и при чистом ягодичном предлежании. Следует помнить, что ножка может показаться из влагалища, а полного открытия зева шейки матки еще нет, поэтому с окончанием родов не следует торопиться. Родившуюся ножку следует закрыть теплой стерильной пеленкой и предоставить роды их естественному течению, следя за сердцебиением плода и проводя мероприятия, предупреждающие асфиксию плода (стр. 219).
Выпадение во влагалище и нередко рождение наружу ножки является неблагоприятным моментом для плода, так как происходит механическое раздражение и охлаждение ножки плода. В результате этого могут наступить преждевременные дыхательные движения плода, что приводит к асфиксии и нередко к смерти его.
При ножных предлежаниях ножка нередко опускается во влагалище и показывается из половой щели, когда еще нет полного открытия зева. Дальнейшие поступательные движения при неполном открытии зева, как правило, сопровождаются запрокидыванием ручек. Неполностью открытый зев, запрокинувшееся ручки задерживают прохождение последующей головки — в результате плод погибает. Роды при ягодичном и особенно при смешанном ягодичном и ножном предлежании плода дают большой процент внутриутробной асфиксии и смерти плода.
Приведении неосложненных родов в ягодичном предлежании плода не следует вмешиваться, пока не покажется нижний угол лопатки. Всякое преждевременное потягивание за туловище ведет к нарушению нормального членорасположения; ручки запрокидываются, подбородок отходит от груди и головка попадает в неблагоприятное положение.
К ручному пособию следует прибегать только после того, как покажется нижний угол лопатки.

Ведение родов при заднем виде ягодичных предлежаний. Вначале было указано, что задний вид ягодичных предлежаний представляет серьезное осложнение для рождения последующей головки (рис. 266). Обычно в таких случаях с самого начала прорезывания ягодиц, пока головка находится еще в полости матки, прибегают к переводу заднего вида в передний, поворачивая туловище спинкой кпереди.

Рис. 267. Родившаяся ножка обращена пальчиками вверх задний вид ножного предлежания).
Если родившаяся ножка пальчиками обращена кпереди (рис. 267 и 268), то, обхватив голень рукой, потягивают ножку вниз и одновременно осторожно вращают ее в сторону большого пальца. При таком приеме вторая ягодица вместе с другой ножкой уходит в крестцовую впадину и легко совершается переход из заднего вида в передний. При чистом ягодичном предлежании в подобных случаях необходимо, как только ягодицы прорежутся, слегка вращать их так, чтобы крестец повернулся или вправо вверх, или влево вверх, смотря по позиции.

Рис. 268. Осторожным вращением за ножку в сторону большого пальца переводят задний вид в передний.
Приступать к указанному приему после рождения туловища уже бывает поздно, так как головка к этому времени вступила во вход таза.

РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ЧИСТОМ ЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПО МЕТОДУ ЦОВЬЯНОВА

Советский акушер Н. А. Цовьянов, учитывая часто встречающиеся осложнения при родах в ягодичном предлежании плода, предложил (1929) свой метод оказания ручного пособия при родах в чистом ягодичном предлежании плода. В целях предупреждения запрокидывания ручек и связанных с этим тяжелых осложнений Цовьянов рекомендует следующее.
Ягодицы прорезываются в прямом размере выхода таза, винтообразно вращаются на 90°, спинкой вверх, и плод рождается до пупочного кольца; с момента прорезывания необходимо поддерживать ягодицы, чтобы они, вследствие собственной тяжести, не провисали (рис. 269). В дальнейшем ожидают схватку и, поддерживая и не изменяя направления идущих вверх ягодиц, строго следуя механизму родов, способствуют рождению верхней половины туловища плода (рис. 270).

Рис. 269 и 270. Пособие по методу Цовьянова при чистом ягодичном предлежании.
Для поддерживания туловища обхватывают ягодицы плода так, чтобы большие пальцы обеих рук располагались по задней поверхности прижатых к брюшной стенке ножек, а остальные четыре пальца обеих рук — на крестцовой поверхности (рис. 269 и 270). По мере рождения туловища руки в указанном положении передвигают, располагая большие пальцы у задней спайки. Большими пальцами прижимают ножки к брюшной стенке и сохраняют их вытянутыми по длине туловища плода, не давая им выйти раньше, чем родится плечевой пояс. Подобным расположением рук ослабляется пружинящее действие ножек, предупреждается запрокидывание ручек и облегчается выхождение последующей головки. Такой прием способствует продвижению ягодиц вверх соответственно вытянутой кверху выходной трубке влагалища.
К моменту прохождения плечевого пояса в глубине влагалища оказываются ручки, скрещенные на груди; подбородок плода пригнут. Обычно ручки выпадают сами; если же этого не происходит, то акушерка, сохраняя прежнее положение своих рук, устанавливает плечевой пояс в прямом размере выхода и
отклоняет родившееся туловище книзу, чем освобождается из- под симфиза верхняя ручка, а затем приподнимает туловище кверху, и нижняя ручка самостоятельно выходит над промежностью.
Головка при методе Цовьянова освобождается так же, как описано выше (стр. 395), приемом Морисо-Левре; иногда головка сравнительно легко рождается и без этой помощи. Ведение родов по методу Цовьянова дало резкое снижение мертворождаемости.

РУЧНОЕ ПОСОБИЕ ПРИ НОЖНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПО МЕТОДУ ЦОВЬЯНОВА

Учитывая тяжелые осложнения (запрокидывание ручек, ущемление головки) для плода, встречающиеся особенно при родах в ножных и коленных предлежаниях, Н. А. Цовьянов с целью предупредить эти осложнения предложил особый прием ведения родов при указанных предлежаниях: не выпускать ножки из влагалища до полного раскрытия зева.
Для этого наружные половые органы покрывают стерильной пеленкой и вплотную приставленной к наружным половым органам ладонью задерживают ножки во влагалище. При этом плод, продвигаясь по родовому каналу, оказывает значительное давление на нервное крестцовое сплетение, усиливая сократительную и потужную деятельность, в результате чего раскрывается полностью шейка матки, расправляются стенки влагалищных сводов. Указанным приемом удерживают ножки до полного раскрытия наружного зева (рис. 271); степень раскрытия маточного зева определяется на основании сопоставления данных предварительно произведенного влагалищного исследования, на основании силы напряжения промежности и вульвы, появления зияния отверстия прямой кишки и высоты стояния пограничного кольца.
Противодействие, оказываемое ладонью поступающей предлежащей части плода, ведет к растяжению промежности и широкому раскрытию половой щели роженицы, при этом ножки плода, несмотря на противодействие их продвижению, начинают выступать из-под боковых сторон ладони акушера. Наступление этого момента указывает на полное открытие маточного зева и допускает беспрепятственное изгнание плода.
В течение всего времени, пока оказывается описанное пособие, врач и акушерка контролируют сердцебиение плода после каждой схватки и тщательно наблюдают за состоянием нижнего сегмента матки.
При ножных и коленных предлежаниях описанное пособие по Цовьянову должен оказывать врач; акушерка может применять его только в присутствии и под контролем врача.

Рис. 271. Противодействие, оказываемое ладонью при ножном предлежании плода в момент потуги (конец периода раскрытия).
Исход родов. Для матери роды в тазовом предлежании связаны с большой травмой родовых путей. Очень часто разрывается промежность, а при малом опыте акушерки эти
разрывы достигают значительных размеров. При форсированном извлечении возможны разрывы шейки, дающие сильное и опасное для жизни матери кровотечение.
Затяжной характер родов, связанный с ранним отхождением вод и неправильной родовой деятельностью, нередко кончающийся вторичной родовой слабостью, частая внутриутробная асфиксия плода — все это заставляет сравнительно нередко прибегать к оперативному вмешательству. Долгий безводный период и связанная с этим возможность восходящей инфекции в полость матки обусловливают больший процент развивающихся еще при родах воспалений внутренней оболочки матки (endometritis sub partu) и больший процент послеродовых заболеваний, чем при нормальных родах.
Для плода роды в тазовых предлежаниях при обычном их ведении представляют нередко угрозу для жизни. В этом отношении метод Цовьянова заслуживает широкого применения; при нем осложнения и детская смертность очень незначительны.
В отдельных случаях, учитывая изложенное, при настойчивом желании роженицы иметь живого ребенка при наличии некоторого сужения таза (и особенно это относится к пожилым первородящим) при тазовых предлежаниях применяют даже кесарево сечение.
Как правило, женщина со своевременно распознанным тазовым предлежанием плода должна быть направлена для родов в стационар. Своевременный отбор женщин с этим видом патологии является одной из задач акушерки, работающей на участке.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »