Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Выпадение мелких частей - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Следует различать понятия предлежание и выпадение. Пока воды целы и сквозь оболочки плодного пузыря прощупывается какая-либо мелкая часть, расположенная у входа таза, говорят о предлежании этой мелкой части; если же после отхождения вод мелкая часть опускается во влагалище или она увлекается вниз вытекающими околоплодными водами, говорят о выпадении мелкой части (рис. 277).
Причины выпадения мелких частей. Для выпадения мелкой части плода необходимо, чтобы вход в таз к моменту отхождения околоплодных вод был либо совершенно свободен, как это бывает при поперечном или косом положении, либо предлежащая часть плода была высоко над входом или не выполняла всего кольца входа, оставляя свободным большую или меньшую щель. Через такую щель может пройти мелкая часть. Учитывая все это, заранее можно сказать, что выпадение мелких частей чаще будет при поперечном или косом положении плода, затем — при ягодичном предлежании, поскольку ягодицы, как мы уже знаем, после отхождения вод остаются долго над входом и, даже вступая во вход, не закрывают полностью просвета входа.

Рис. 277. Выпадение пуповины.
При продольном головном положении выпадение мелких частей встречается редко; подобное осложнение имеет место при маленькой головке плода или при неправильном вставлении головки (стр. 369), при многоводии и чаще у повторнородящих. Наконец, выпадение мелких частей легко происходит при мертвом плоде, вялые конечности которого в силу тяжести свисают, как плети.
При головных предлежаниях иногда встречается одновременно предлежание ручки рядом с головкой (рис. 278). Если рядом с головкой, например, справа, прощупывается кисть руки, во избежание дальнейшего опускания ручки следует роженицу положить на левый бок — тогда туловище плода отклонится влево, ручка отойдет вверх, а головка приблизится к правой тазовой стенке и закроет имевшуюся щель.
Если ручка опустилась во влагалище и головка плотно стоит в тазу, не следует ничего предпринимать, а предоставить роды самостоятельному течению. Такое сочетание возможно при широком тазе и небольшой головке или когда выпавшая ручка располагается в крестцовой впадине. Выпадение ручки в подобных случаях значительно затягивает роды, замедляя продвижение и вращение головки.
Выпадение ножки встречается часто при тазовом предлежании или косом положении плода и по существу не представляет патологии. Выпадение ножки можно рассматривать как патологию, если оно встречается при малом открытии зева (на 2 — 3 пальца).

Рис. 278. Выпавшая ручка рядом с головкой.
Выпадение пуповины встречается чаще, чем выпадение других мелких частей плода. Оно может быть следствием предлежания пуповины и происходит в момент разрыва плодного пузыря. Выпадение пуповины может произойти и без предварительного ее предлежания и даже в течение родов, спустя долгое время после разрыва плодного пузыря.
Высокое стояние головки, остающееся к моменту отхождения вод, может явиться обстоятельством, благоприятствующим выпадению пуповины. Поэтому при остающейся подвижной головке необходимо тотчас же после отхождения вод произвести влагалищное исследование; роженице запрещается ходить; она должна лежать в постели.
Встречающееся чаще, чем выпадение другой мелкой части, выпадение пуповины объясняется тем, что, с одной стороны, пупочный канатик легче увлекается током околоплодных вод, с другой — для выпадения пуповины достаточно бывает небольшой щели между предлежащей частью и стенками таза, через которую другая мелкая часть не могла бы пройти. Благоприятствует выпадению и большая длина пуповины.
Выпавшая пуповина не представляет препятствия для родов, но зато грозит весьма серьезной опасностью плоду. Опускающаяся предлежащая часть плода прижимает выпавшую петлю пуповины к стенке таза, что влечет нарушение кровообращения и как следствие асфиксию плода. Если прижатие пуповины продолжается, положение плода все ухудшается, и он погибает.
Распознавание. Ухудшение сердцебиения плода при высоко стоящей предлежащей части плода после отхождения вод дает основание предполагать выпадение пуповины. Но это уже поздний диагноз. Поэтому необходимо во всех случаях производить влагалищное исследование тотчас же после отхождения вод, независимо от того, где к этому моменту находится предлежащая часть плода. При влагалищном исследовании прощупывается петля пуповины или клубок петель, в которых ощущается пульсация.
Обычно выпадение пуповины происходит в области крестцово-подвздошной впадины; пуповина проскальзывает и в большей или меньшей степени опускается во влагалище. Опасность прижатия значительно больше, если пуповина выпадает между передней стенкой таза и предлежащей частью.
При прощупывании петли пуповины во время схватки не удается ощутить пульсации ее сосудов даже при живом плоде. Поэтому необходимо выждать, пока схватка прекратится, и если плод жив, то ощущается пульсация артерий пуповины. Подобное исследование пуповины необходимо производить очень осторожно, так как сильное сжатие пуповины пальцами уже само по себе может нарушить пуповинное кровообращение.
Исход родов при выпадении пуповины очень тяжел для плода; при этом осложнении отмечается очень высокий процент мертворождений. Наиболее опасно выпадение пуповины при головном предлежании; при тазовом предлежании и поперечном положении сильное прижатие пуповины происходит реже.

Ведение родов при выпадении пуповины

При продольном положении плода всякое вмешательство при выпадении пуповины следует предпринимать лишь в том случае, если сосуды пуповины пульсируют, если плод жив.
Если нет пульсации сосудов пуповины и сердцебиение плода не прослушивается, надо роды предоставить их обычному течению, так как сама по себе выпавшая пуповина не представляет препятствия для родов.
Если имеется пульсация сосудов пуповины, т. е. ребенок жив, необходимо по возможности оказать помощь. Прежде всего, нужно тщательно наружным и влагалищным исследованием выяснить положение плода, степень раскрытия зева и причины выпадения пуповины.
В случае поперечного положения плода (независимо от того, жив ли он или мертв) при наличии необходимых условий производят обычный поворот на ножку (стр. 498), а при полном открытии наружного зева при живом плоде — поворот с последующим извлечением плода.
При ножных предлежаниях, если сердцебиение плода ухудшается, извлечение ускоряют (стр. 494). Понятно, в этом случае необходимо наличие полного открытия зева.
Если воды целы и предлежит пуповина, все сводится к предупреждению преждевременного разрыва плодного пузыря. Роженицу кладут на бок и не разрешают ей тужиться. Чем позже произойдет разрыв оболочек, тем большим будет открытие зева, тем это благоприятнее для быстрого родоразрешения в случае выпадения и ущемления пуповины.
При продольном головном положении, если головка подвижна и воды только что отошли, при достаточном открытии зева производят (врач!) поворот на ножку.
Если головка стоит уже в полости, а рядом с ней прощупывается пульсирующая петля пуповины, при полном открытии наружного зева немедленно заканчивают роды наложением щипцов (стр. 505). Это оперативное вмешательство акушерка сама произвести не имеет права, поэтому она должна вызвать немедленно врача, предупредив его о характере осложнения.
Если головка находится в выходе таза, то для ускорения родоразрешения применяют перинеотомию, бинт Вербова или прибегают к наложению выходных щипцов (врач!).
Труднее положение, если пузырь разрывается рано, пуповина опускается во влагалище и давление предлежащей части сказывается еще до полного сглаживания шейки. Извлечение плода влагалищным путем при этих условиях невозможно. Необходимо срочно вызвать врача или по распоряжению последнего можно отправить роженицу «скорой помощью» или самолетом в родильный дом, где, в зависимости от характера течения родов, будут применены соответствующие пособия: вправление выпавшей пуповины, метрейриз (стр. 482), а в некоторых случаях при наличии соответствующих условий даже кесарево сечение (стр. 509).
Ведение родов при выпадении ручки (при поперечном положении плода)
При выпадении ручки первый вопрос должен быть: когда отошли воды? Если воды отошли 1 — 2 часа назад, плод при наружном осмотре оказывается подвижным, а родовая деятельность слабая, то при полном открытии зева можно попытаться осторожно сделать поворот на ножку с последующим извлечением плода (врач!).
Если поворот не удается, его не форсируют во избежание разрыва матки.
Никогда не следует при поперечном положении плода вправлять выпавшую ручку.
Иногда при живом плоде в подобных случаях прибегают к кесареву сечению.
Если воды отошли давно, как при выпадении ручки, так и без такового никаких попыток к повороту не делают; это чаще уже запущенное поперечное положение. Если акушерка встречается с подобной патологией на дому у роженицы, она вводит последней под кожу 1 мл 1 % раствора морфина и немедленно вызывает врача, предупредив его о характере патологии.
Как правило, акушерка не должна переоценивать своих сил и должна вовремя направлять всех беременных с патологическими отклонениями в больницу. Своевременный отбор беременных с патологическими отклонениями через консультацию для женщин, колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты или индивидуальным порядком путем патронирования беременных — одна из основных задач в работе акушерки.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »