Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Многоплодная беременность- течение беременности - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Развитие одновременно двух плодов предъявляет к организму женщины более высокие требования, чем обычная беременность; чаще наступают различные расстройства, и беременность может протекать тяжелее.
Многоплодная беременность ведет к большим изменениям и нарушениям в процессах обмена. Чаще наблюдаются явления токсикозов, нефропатии беременной, нарушение функции печени; чаще, чем при обычных родах, встречается эклампсия.
Вследствие быстрого роста матки, значительного растяжения ее стенок, растяжения стенок живота и давления на соседние органы, чаще, чем при нормальной беременности, наблюдаются утренняя рвота, изжога, запоры. Затем наступает затрудненное дыхание; сердечная деятельность в некоторых случаях оказывается недостаточной, вследствие чего появляются отеки. В результате затрудненного венозного оттока чаще наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей.
Совокупность воздействия приведенных факторов часто ведет к преждевременному прерыванию беременности. Приблизительно четверть всех беременностей двойнями прерывается раньше срока. Беременность тройнями в подавляющем большинстве случаев прерывается еще раньше. Отсюда чрезвычайно важно возможно раньше распознать многоплодие, чтобы раньше госпитализировать беременную и тем предотвратить указанные выше осложнения, в том числе и наступление преждевременных родов.

ДИАГНОСТИКА МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Обращает внимание несоответствие между сроком беременности и величиной матки; дно матки ежемесячно поднимается выше, чем в норме. При нормальной беременности высота стояния дна матки ежемесячно увеличивается примерно на 4 см и к концу беременности достигает 32 см; при двойне же ежемесячное увеличение высоты стояния дна матки больше, и к концу беременности она достигает иногда 40 и более сантиметров.
Окружность живота, равная к концу беременности при одном плоде 9 6 — 97 см, при двойне достигает нередко 110 и больше сантиметров.
Прощупывание не менее трех крупных частей плода, обилие мелких частей при одновременном выслушивании в разных местах двух различных по частоте сердцебиений плода позволяют с большим вероятием ставить диагноз двойни.
Считать сердцебиение нужно одновременно у обоих плодов, следовательно, выслушивать должны двое; как только они отчетливо различат сердечные тоны, они начинают по данному им знаку считать. Разница в частоте сердечных ударов должна быть постоянной и достаточно большой (не менее 15 ударов в минуту).
Труднее распознать двойню, когда плоды лежат один позади другого. Если плоды лежат рядом в продольном или поперечном положении, то прощупать обе головки легче (рис. 283 и 284).
Определение количества плодов до родов и даже во время родов затрудняется еще тем, что многоплодная беременность обычно сопровождается многоводием. Необходимо внимательно и повторно исследовать роженицу; только таким путем можно уточнить диагноз многоплодия.
Правильный диагноз возможен иногда во время родов, если при внутреннем исследовании после отхождения вод прощупывается какая-либо часть плода без пузыря, а рядом с ней прощупывается плодный пузырь.
Точный диагноз многоплодия во время беременности можно установить с помощью рентгеновского снимка.
Положение плодов в матке при многоплодии
Близнецы могут по-разному располагаться в полости матки. Если обе яйцевые клетки принадлежат одному яичнику, то оплодотворенные яйцеклетки обычно имплантируются рядом. Если же яйцевые клетки принадлежат обоим яичникам, то чаще они имплантируются поодаль друг от друга; одна, например, ближе к левому углу матки, а другая — к правому.
Чаще при двойне плоды размещаются рядом по длине полости матки: один справа, другой слева (рис. 283). Это расположение наиболее благоприятствует распознаванию двойни. Бывает, однако, что плоды располагаются продольно, но оба в одной половине матки, или продольно один позади другого, или один в продольном, а другой в поперечном положении, или оба в поперечном положении (рис. 284).
При продольном положении плоды могут располагаться или оба в головном, или оба в тазовом, или один в головном, а другой в тазовом предлежании.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Вследствие чрезмерного растяжения стенок матки родовая деятельность при многоплодии в большинстве случаев вялая. Нередко при многоплодии наблюдается первичная родовая слабость (стр. 344).
Если период раскрытия затягивается надолго, рекомендуется при продольном положении плодов и достаточном (не менее трех пальцев) открытии зева при сглаженной шейке прорвать плодный пузырь. Таким путем несколько уменьшается объем полости матки, утолщаются стенки матки, и последняя лучше сокращается.

Рис. 283. Двойня. Оба плода в продольном положении.
При искусственном разрыве плодного пузыря в таких случаях рекомендуется руководствоваться следующим:        если при внутреннем исследовании одновременно удается прощупать пузыри обоих плодов (что возможно только при большом раскрытии зева), причем один из плодов в головном, а другой в тазовом предлежании, то разорвать следует пузырь плода, лежащего в тазовом предлежании. Этим мы даем возможность второму пузырю быстро вклиниться в шейку, за ним тотчас же опускается головка, а ягодицы

Рис. 284. Двойня. Оба плода в поперечном положении.
Отодвигаются. Первым родится плод, лежащий в продольном головном положении, расширив и подготовив достаточно родовые пути для прохождения второго плода, находящегося в тазовом предлежании.

Во избежание быстрого излитая большого количества вод, а вместе с этим и возможного выпадения мелкой части плода, следует разрывать плодный пузырь не в центре, а сбоку повыше, тогда воды будут просачиваться и постепенно подтекать. Разорвав пузырь, тут же, не вынимая руки, проверяют, как опускается предлежащая часть плода, нет ли выпадения мелкой части.
Роды предоставляются их естественному течению; только при появлении соответствующих показаний (длительная первичная родовая слабость, внутриутробная асфиксия, тяжелое состояние матери) приходится прибегать к вмешательству. При недостаточности потужной деятельности, что может быть в результате и чрезмерного растяжения брюшной стенки, рекомендуется применение бинта Вербова.
После рождения первого плода обязательно перевязывают плацентарный конец пуповины, чтобы в случае однояйцевой двойни второй плод не погиб от кровотечения через пуповину первого. Далее необходимо убедиться наружными приемами, если этого недостаточно, то и путем влагалищного исследования, в каком положении находится второй плод. При продольном положении второго плода роженицу оставляют в покое.
Наблюдения за течением родов при многоплодии показали, что торопиться с извлечением второго плода без неотложных показаний не следует. Прежде всего необходимо дать роженице несколько отдохнуть от только что перенесенных родов. Слишком быстрое опорожнение матки ведет, с одной стороны, к быстрому понижению внутрибрюшного давления, вследствие чего сосуды брюшной полости переполняются кровью, а верхняя часть туловища и особенно головной мозг претерпевают временное малокровие, что может сопровождаться обморочным состоянием. С другой стороны, быстрое опорожнение матки не дает ей возможности хорошо сократиться, что может быть причиной сильного кровотечения в последовом периоде, которое, кстати сказать, и без того встречается сравнительно нередко при родах многоплодной беременности.
Необходимо следить за сердцебиением плода. Иногда после рождения первого плода матка может настолько сократиться, что происходит отслойка плаценты второго плода — тогда необходимо ускорить рождение второго близнеца.
При продольном положении второго плода выжидают до .появления схваток, но обычно не дольше 1 часа.
С возобновлением родовой деятельности при продольном положении второго плода разрывают плодный пузырь и тут же проверяют, как вставилась и насколько опустилась головка. Если головка сразу опускается, тем и ограничиваются, если же головка после разрыва пузыря при полном открытии наружного зева остается подвижной над входом таза, рекомендуется сделать поворот на ножку с последующим извлечением плода.
Если второй плод лежит поперечно или косо, то следует спустя 20—30 минут после рождения первого плода разорвать пузырь и одновременно произвести поворот на ножку второго плода с последующим извлечением его.
После рождения второго плода наступает наиболее серьезный при многоплодной беременности период — последовый.
Чрезвычайно растянутые при беременности стенки матки сокращаются вяло и в последовом периоде обнаруживают наклонность к расслаблению. Нередко происходит задержка в механизме отслойки и изгнания одиночной или двойной плаценты, вследствие чего появляется кровотечение, иногда достигающее больших размеров. Течение последового периода при многоплодной беременности во многом зависит от метода ведения родов, с одной стороны, а с другой — и от метода ведения самого последового периода. Требуется сугубое внимание, абсолютное невмешательство при отсутствии показаний и немедленное вмешательство (выжимание или ручное отделение) при появлении сильного кровотечения. Для предупреждения кровотечения надо немедленно после рождения второго близнеца ввести роженице под кожу 1 мл питуитрина.
После выхождения последа или последов необходимо особенно внимательно следить за родильницей. Матка и теперь еще плохо сокращается, что может сопровождаться кровотечением (стр. 437). Поэтому при плохом сокращении матки рекомендуется применять сокращающие средства (лед на низ живота, под кожу питуитрин, эрготин), понятно, если послед вышел полностью.
При осмотре последов необходимо выяснить: 1) имеется ли один послед или два; 2) отдельные последы или сросшиеся; 3) все ли вышло; проверить оболочки и особенно перегородку, из скольких слоев она состоит — из двух или из четырех; 4) осмотреть плодовую сторону, нет ли анастомозов между сосудами обеих плацент. На основании всех признаков надо поставить в истории родов для однополых близнецов диагноз, какая это двойня: одно- или двуяйцевая.

Ввиду указанных осложнений при многоплодных родах для матери и для плодов, акушерка должна как можно раньше отправить такую беременную в родильный дом, в больницу и только в крайнем случае проводить роды сама, вызвав при этом врача.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »