Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Кровотечения во второй половине беременности и при родах - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Глава XXVI
КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВТОРОЙ ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРИ РОДАХ
Кровотечения во второй половине беременности, так же как и в ранние сроки беременности, зависят, как правило, от отслойки детского места.
Крайне редко встречается сочетание беременности с новообразованиями шейки матки или влагалища (полип, рак), которые сами по себе могут сопровождаться кровотечениями. Еще реже могут наблюдаться у беременной кровотечения, вызванные травмой влагалища (ушиб, ранения). Подобные причины могут вызвать кровотечения во время беременности; об этом надо помнить, однако большого практического значения они не имеют, так как встречаются крайне редко.
Отслойка детского места во второй половине беременности в одних случаях связана с ненормальным расположением его в матке (предлежание или низкое прикрепление детского места), в других — с изменениями в плаценте или в отпадающей оболочке, значительно ослабляющими связь между плацентой и стенкой матки и ведущими к преждевременной отслойке плаценты.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ДЕТСКОГО МЕСТА

Предлежание детского места — placenta praevia — представляет собой тяжелое осложнение беременности и родов.
Обычно плодное яйцо оседает на отпадающей оболочке где- либо поблизости у трубного угла матки, и здесь развивается детское место. Если плодное яйцо не задерживается у дна полости матки, оно сползает вниз в нижний сегмент к внутреннему зеву.

Рис. 285. Центральное предлежание детского места.
При этом яйцо либо выбрасывается из матки, либо оседает здесь, располагаясь поблизости или даже над самым внутренним зевом; в этих случаях детское место оказывается предлежащей частью плодного яйца, почему указанная патология и носит название «предлежание детского места» — placenta praevia * (рис. 285).
Причины, способствующие образованию placentae praeviae, следует искать в патологических изменениях слизистой оболочки матки — воспаления, рубцовые изменения в слизистой оболочке после прижиганий ее иодом, после бывших абортов; иногда изменения слизистой оболочки зависят от наличия миоматозных узлов, вдающихся глубоко в полость матки.
В части случаев при не успевшем еще развиться трофобласте яйцо, неспособное быстро привиться на слизистой оболочке матки, сползает вниз и здесь имплантируется, образуется placenta praevia.
Не исключается возможность образования placentae praeviae в результате развития пышного хориона не только, как это бывает обычно, на участке, соответствующем базальной отпадающей оболочке, но и в области капсулярной оболочки; В дальнейшем этот участок капсулярной оболочки может оказаться над внутренним зевом, и таким образом может создаться предлежание детского места.
Формы предлежания детского места различают в зависимости от положения детского места по отношению к внутреннему зеву.

Если при некотором (на 1 — 1,5 пальца) открытии зева прощупывается край детского места и одновременно с другой стороны прощупывается оболочка плодного пузыря, речь идет о краевом (или неполном) предлежании детского места — placenta praevia marginalis (рис. 286).
Если детское место покрывает внутренний зев и расположено над ним своей боковой частью, то имеется боковое предлежание детского места (placenta praevia lateralis) (рис. 287). Если детское место покрывает внутренний зев и расположено над ним своим центром, то налицо центральное предлежание детского места (placenta praevia centralis) (рис. 288).

Рис. 28 6 — 288. Предлежание детского места.
а — краевое; б — боковое; в — центральное.


* Via (лат.) — путь; praevia — на пути.

Описанное деление является лишь схематическим; по мере увеличения открытия зева и сглаживания шеечного канала одна форма предлежания может переходить в другую. Так, например, боковое предлежание детского места при значительном раскрытии внутреннего зева, укорочении и сглаживании шеечного канала может оказаться краевым. Первоначально краевое предлежание детского места по мере раскрытия зева может совсем перестать быть предлежащим и превращается в низкое прикрепление детского места. Возможно и обратное явление: первоначально имеется, например, краевое предлежание детского места, а по мере раскрытия внутреннего зева детское место не следует за ретракцией стенки матки вверх, а стягивается оболочками книзу, отслаивается от стенки матки, покрывает собой весь внутренний зев, и из краевого предлежания образуется как бы боковое.
Большую роль при этом играют оболочки плодного пузыря; они тянут за край детского места, что при одновременной ретракции стенки матки ведет к отслойке детского места.
Крайне трудно бывает определить, имеем ли мы дело с центральным или боковым предлежанием детского места, да это и не столь важно в практической работе.
Обычно, если при достаточном раскрытии зева над ним кругом прощупывается ткань плаценты, это полное предлежание плаценты; при этом может быть placenta praevia centralis или lateralis. Если же при достаточном открытии зева рядом с тканью плаценты прощупываются и оболочки, имеется неполное предлежание плаценты, placenta praevia marginalis, — с большим участком плаценты или только краем ее.
Перешеечно-шеечное предлежание детского места, placenta praevia isthmica cervicalis, образуется в тех случаях, когда плодное яйцо оседает на слизистой оболочке перешейка. Развивающаяся плацента иногда спускается вниз по шеечному каналу, достигая порой наружного зева. В подобных случаях при влагалищном исследовании находят на месте шейки матки лишь возвышающийся в виде пуговки или соска наружный зев, переходящий как бы в раздутый мешок, — это шейка матки, растянутая плацентарной тканью.
Чем ниже в полости матки располагается детское место, тем глубже прорастают ворсины толщу маточной стенки, так как в этих местах отпадающая оболочка значительно тоньше и тем, понятно, опаснее это осложнение.
Признаки, характерные для предлежания и низкого прикрепления детского места:повторные кровотечения, иногда мажущиеся кровянистые выделения в последние 2 — 3 месяца беременности и обязательно возникающие кровотечения при родах.
Обычно кровотечение появляется как бы внезапно, без каких- либо предвестников, без болевых ощущений; иногда ночью беременная просыпается и видит, что она лежит в крови. Такое неожиданное, совершенно безболезненное появление кровотечения очень характерно для предлежания детского места.
Кровотечение в подобных случаях вызывается отслойкой детского места при формировании нижнего сегмента матки (стр. 171), которое обычно происходит задолго до родов и протекает безболезненно.
В нормальных случаях при формировании нижнего сегмента происходит отслойка оболочек нижнего полюса плодного яйца, при предлежании же плаценты — отслойка плаценты.
Отслойка оболочек не сопровождается кровотечением. Отслойка детского места сопровождается кровотечением; кровотечение может скоро прекратиться, но спустя некоторое время (дни, иногда недели) снова возобновляется.
Интенсивность кровотечения не всегда стоит в прямой зависимости от формы предлежания детского места. Нередко краевое предлежание сопровождается более сильным кровотечением, чем боковое; особенно сильным бывает кровотечение при разрыве краевого венозного синуса плаценты (рис. 44).

Диагноз. Повторные кровотечения в конце беременности при отсутствии родовой деятельности, высоко стоящая предлежащая часть (особенно у первородящей с нормальным тазом) позволяют предполагать предлежание детского места.
Точный диагноз устанавливается влагалищным исследованием (пальцами или, лучше, осмотром шейки в зеркалах).
Влагалищное исследование в подобных случаях необходимо производить очень бережно, с соблюдением строжайшей асептики и антисептики, так как исследующие пальцы непосредственно соприкасаются с кровоточащей плацентарной площадкой.
При открытой шейке матки удается прощупать тотчас же у внутреннего зева мягкую, мясистой консистенции массу — это ткань плаценты.
Обходя пальцем вокруг зева, надо только осязать предлежащую плаценту, но не проникать вглубь между плацентой и стенкой матки, не отделять их друг от друга — это может повести к еще более сильному кровотечению, о чем никогда не надо забывать.
К сожалению, очень часто влагалищное исследование усиливает кровотечение, почему прибегать к нему следует, как правило, только в стационаре, где все заблаговременно подготовлено для немедленного кесарева сечения, для оказания немедленной помощи.
Для установления диагноза предлежания детского места в последнее время применяют (в конце беременности) и рентгенологический метод исследования. Наполняют мочевой пузырь контрастной жидкостью; на снимке между нижним полюсом тени головки и верхним краем контрастной тени получается щель. Чем шире эта щель, тем вероятнее предлежание плаценты.
Лечение. При появлении кровотечения во второй половине беременности, даже если это кровотечение незначительно или уже прекратилось, все равно следует немедленно направить беременную в родильный дом или больницу. Нельзя медлить и успокаиваться на том, что у беременной кровотечение прекратилось; в любой момент оно может возобновиться и оказаться смертельным, если не будет немедленно оказана необходимая помощь. Такая беременная должна находиться под постоянным непосредственным наблюдением врача в обстановке, обеспечивающей ей в любой момент необходимую акушерскую помощь, вплоть до чревосечения.
Как правило, у всех таких беременных должна быть заблаговременно определена группа крови, чтобы не терять ни минуты, когда появится необходимость быстро перелить кровь. При продолжающихся, хотя бы и незначительных, кровянистых выделениях надо обязательно систематически делать и повторные исследования крови, так как и незначительные, но длительно существующие кровянистые выделения могут вести к тяжелой анемии.
Акушерская помощь при placenta praevia зависит от характера и силы кровотечения, от общего состояния беременной, от срока беременности, от того, первая это или повторная беременность, от формы предлежания и от обстановки, в которой приходится оказывать помощь.
Как видно, выбор вмешательства зависит от целого ряда моментов и требует большого акушерского опыта.
Покой. При первом же появлении кровотечения беременная должна быть немедленно помещена в стационар, где ей предписывается постельный режим.
Появляющееся в стационаре вновь кровотечение при хорошем состоянии беременной, если беременность недоношена и кровотечение не сильно, может позволить в некоторых случаях не торопиться с вмешательством и ограничиться дальнейшим внимательным наблюдением за беременной, за состоянием гемоглобина крови.* В подобных случаях широко применяется переливание крови; таким путем добиваются прекращения кровотечения и быстрого восстановления хорошего общего состояния беременной.
В случае непрекращающегося кровотечения или при сильном кровотечении, нарастающих признаках малокровия (учащенный пульс, бледные кожные покровы, снижение процента гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов) требуется помощь, целью которой является добиться родоразрешения с минимальной потерей крови и получить живого ребенка.
Разрыв оболочек. При краевом предлежании детского места с достаточным открытием зева (не менее чем на два пальца), при сглаженном шеечном канале кровоостанавливающее действие оказывает разрыв оболочек плодного пузыря (стр. 486). После разрыва оболочек дальнейшая отслойка детского места обычно прекращается; детское место, оставаясь в связи со стенкой матки, следует за ней вверх.
Метрейриз (стр. 482). При боковом или центральном предлежании детского места, если открытие зева только около двух пальцев, при кровотечении иногда применяют метрейринтер (рис. 309).«Метрейринтер вводится в полость плодного яйца через шеечный канал и через отверстие, сделанное в плаценте; затем метрейринтер наполняют стерильной жидкостью. Введенный метрейринтер, как клин, прижимает плаценту к стенкам нижнего сегмента матки. Тампонируя кровоточащие сосуды, метрейринтер одновременно способствует раскрытию шеечного канала, почему в свое время изобретатель этого прибора русский врач Д. Трубницкий и назвал его «тампонорасширитель».
Метод «постоянного влечения» за головку. При краевом предлежании детского места в случаях с небольшим открытием шейки некоторые с успехом пользуются методом «постоянного влечения» за головку. Захватывают кожу головки специальными щипцами; можно пользоваться для этой цели крепкими щипцами Мюзо, захватив ими кожу на головке; к щипцам подвешивают небольшой груз и таким образом «постоянным влечением» за головку прижимают плаценту к стенкам матки.
К этому же методу прибегают иногда при преждевременных редах с центральным предлежанием детского места (при наличии небольшого кровотечения). Сквозь проделанное в детском месте отверстие проводят названные щипцы, захватывают ими кожу головки и осторожно прижимают головку к плаценте (рис. 310).
Как правило, к этому методу прибегают при недоношенной беременности и часто при мертвом плоде.
Поворот на ножку при неполном открытии зева. Если открытие зева не меньше 2,5 пальцев, шейка матки сглажена или значительно укорочена, что может быть и после введения метрейринтера, при продолжающемся кровотечении при недоношенной беременности, в особых случаях прибегают к повороту плода и низведению ножки. Низведенная ножка своим действием напоминает действие метрейринтера.
При предлежании детского места имеются глубокие изменения в стенке нижнего сегмента, почему последний при малейшем насилии легко рвется.
При предлежании детского места шейка матки чрезвычайно легко поддается расширению, но эта кажущаяся легкость почти всегда связана с тем, что шейка, даже при бережном расширении ее, не растягивается, а большей частью разрывается, расползается. Это надо помнить и всячески избегать насильственного расширения шейки.
Не следует тянуть или подвешивать большой груз (более 200 г) к метрейринтеру, а равно и к низведенной ножке.
При ведении родов с подобным осложнением должно быть готово все Для немедленного зашивания разрыва шейки матки, для переливания крови и для чревосечения; разрывы в подобных случаях сопровождаются сильным кровотечением.
Извлекать плод в случае необходимости следует крайне осторожно; при мертвом плоде, как правило, прибегают к уменьшению плечевого пояса, рассечению ключицы (cleidotomia) и уменьшению головки путем перфорации.
Надо сказать, что поворот на ножку при неполном открытии зева при предлежании детского места даже у рожавших женщин, у которых открытие родовых путей идет легче и быстрее, и даже при недоношенном плоде все же представляет большой риск для матери и еще больший риск для плода. Этот метод ведения часто угрожает жизни роженицы, а смертность детей при нем огромна. Нечего говорить, что при доношенном плоде и особенно у первородящих все эти опасности еще больше.
При современном состоянии оперативного акушерства более бережным способом родоразрешения при сильном кровотечении вследствие предлежания детского места является кесарево сечение. Если эта операция производится не на очень обескровленной женщине, то обычно удается получить и живого младенца.
Приступая к кесареву сечению у женщины с большой кровопотерей, необходимо предварительно произвести переливание крови, что значительно улучшает исход операции и для матери, и для плода. По окончании операции производят повторное переливание крови.
Ведение последового периода при родах с предлежанием плаценты. После извлечения или рождения плода следует во избежание кровопотери отделить детское место рукой (стр. 434).
Одновременно с отделением детского места необходимо рукой проверить состояние стенок нижнего сегмента и шейки матки. Участок, соответствующий плацентарной площадке, расположенной в нижнем сегменте матки, плохо сокращается. Поэтому и после отделения плаценты иногда в ближайшие часы продолжается кровотечение. Родильница нуждается в особенно внимательном наблюдении после родов. Нередко бывают необходимы срочные мероприятия — подкожное впрыскивание 1 — 2 мл питуитрина, лед на низ живота, прижатие брюшной аорты (стр. 438).
Наиболее эффективным мероприятием в борьбе с развившимся малокровием является переливание одногруппной цельной крови или эритроцитной взвеси.
Послеродовой период в подобных случаях, если не произведено своевременно переливание крови, вследствие значительной кровопотери и связанного с этим ослабления сопротивляемости организма, часто протекают с осложнениями.
Близость плацентарной площадки к влагалищу благоприятствует более быстрому внедрению и развитию микроорганизмов. Значительно измененные стенки нижнего сегмента матки плохо сокращаются, что также способствует развитию попадающей сюда инфекции.
Наиболее эффективным профилактическим мероприятием, повышающим сопротивляемость организма, является своевременное переливание крови, в частности, плацентарной (стр. 516).
При шеечном предлежании детского места единственным правильным методом родоразрешения является операция кесарева сечения с последующим удалением матки.
При низком прикреплении плаценты в конце беременности и особенно в родах появляются кровянистые выделения. Сильного кровотечения при этом обычно не бывает; состояние матери и плода мало страдает. С отхождением вод или после искусственного разрыва плодного пузыря кровянистые выделения в большинстве случаев прекращаются, и роды протекают самостоятельно.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »