Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Патология последового периода - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Глава XXVII
ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

Кровопотеря при нормальном течении последового периода обычно в среднем не превышает 300—400 мл. Если кровопотеря оказывается значительнее, это в большинстве случаев указывает на ненормальное течение последового периода. Поэтому важно в
этом периоде собирать кровь, вытекающую из половых путей, и измерять количество ее.
Отделение плаценты происходит благодаря сокращениям мускулатуры матки; при нормальной отслойке эти же сокращения вызывают сжатие просветов сосудов плацентарной площадки, что и способствует остановке кровотечения.
Если отслойка плаценты совершается не полностью, т. е. если часть плаценты отслаивается, а часть остается в связи со стенкой матки, то из сосудов несократившейся плацентарной площадки, где произошла отслойка, продолжается кровотечение.

НЕПРАВИЛЬНАЯ ОТСЛОЙКА ДЕТСКОГО МЕСТА

Неправильная отслойка детского места может зависеть либо от приращения части детского места, либо от ущемления его в трубном углу или в нижнем сегменте, а также от недостаточных и неравномерных маточных сокращений, что может стоять в связи с особенностями строения стенки матки (детская матка, чрезмерно растянутая матка, измененная стенка после перенесенных воспалений, абортов). Нарушение нормальной отслойки детского места может быть вызвано применением спорыньи при еще не отделившемся последе. Очень часто акушерка или врач нарушает нормальную отслойку плаценты ненужными преждевременными раздражениями матки, разминанием ее и массажем. Подобные механические раздражения приводят к тому, что часть плаценты отслаивается, а другая часть ущемляется в сократившемся участке матки — в результате сильное кровотечение.
Как правило, ведение последового периода должно быть строго выжидательным; акушерка следит за характером и степенью кровотечения, за изменениями формы матки, за пульсом роженицы и за общим ее состоянием. Важно следить в последовом периоде за опорожнением мочевого пузыря; переполненный мочевой пузырь препятствует нормальной отслойке плаценты. Роженица должна самостоятельно помочиться; если же сама не может этого сделать, то при переполнении мочевого пузыря надо спустить мочу катетером.
Иногда этого оказывается достаточно для того, чтобы самостоятельно родился послед.
Во избежание даже указанной выше кровопотери в последовом периоде некоторые акушеры рекомендуют сейчас же после рождения ребенка впрыснуть роженице под кожу 0, 5 — 1 мл питуитрина.       
После опорожнения мочевого пузыря, пользуясь указанными выше (стр. 213) признаками, определяют, отделилось ли полностью детское место от стенки матки или еще находится в связи с ней. Если послед не выходит самостоятельно, то при отделившемся детском месте последнее удаляют одним из следующих приемов: 1) методом Абуладзе (рис. 150), 2) надавливанием


Рис. 291. Выжимание последа по Креде.
положенной плашмя ладонью или ладонями на нижнюю половину брюшной стенки, 3) выжиманием последа по Креде (рис. 291 и 292), по Гентеру или по способу Елкина-Гентера (рис. 293).

Если в результате применения первых двух приемов послед не выделяется, применяют его выжимание.

Рис. 292. Положение руки при выжимании последа по Креде.
Метод выжимания последа по Креде. После опорожнения мочевого пузыря устанавливают матку по средней линии живота и массируют поглаживанием ее дна; как только матка под рукой сократится, ее обхватывают правой рукой так, чтобы ладонь лежала на дне матки, большой палец — на передней стенке ее, а все остальные пальцы — на задней стенке. Захваченную таким образом матку сжимают в руке и производят давление книзу, в сторону половой щели (рис. 291 и 292).
В случае неудачи рекомендуется метод Креде повторить под наркозом, учитывая, что, благодаря наркозу, устраняется возможное ущемление уже отделившейся плаценты. Некоторые рекомендуют с первого же раза применять метод Креде только под наркозом, чтобы не терять драгоценного времени.
Метод выжимания последа по Гейтеру за ключается в следующем: после опорожнения мочевого пузыря матку устанавливают по средней линии живота, сжатые в кулаки обе руки тыльной поверхностью основных фаланг кладут на дно матки в области трубных углов и производят одновременное давление наискось в направлении к шейке матки; при этом роженицу просят не тужиться, иначе этот прием трудно произвести.

Рис. 293. Выжимание последа по Елкину-Гентеру.
Для применения способа Елкина-Гентер а акушерка или врач становится не сбоку роженицы, а между ее разведенными ногами, лицом к роженице (рис. 293). Дно матки захватывают обеими руками, матку массируют и затем выжимают послед на себя. При этом методе надо оберегать лицо от возможного попадания в глаза крови и выделений из влагалища.
В условиях самостоятельной работы акушерки применение наркоза не разрешается, а поэтому, если применение приема Креде, Гентера или Елкина-Гентера оказывается безуспешным, надо прекратить излишнюю травму матки и, не теряя времени, приступить к ручному отделению последа.
Ручное отделение последа. Если последовый период проводить, строго выжидательно, без ненужных преждевременных манипуляций, то процент ручных отделений окажется очень незначительным. К этой операции приходится прибегать только в случаях приращения детского места.
Операция ручного отделения последа является опасным вмешательством, так как при ней возможно занесение инфекции в полость матки, а отсюда через зияющие сосуды в общий ток крови. Опасность эта усугубляется еще тем, что, к сожалению, весьма нередко ее производят уже на обескровленной женщине, у которой сопротивляемость организма значительно понижена. Особенно неблагоприятны последствия этой операции в тех случаях, когда уже имеется налицо инфекция (высокая температура, гнойные выделения).
При наличии в последовом периоде кровотечения необходимо быстро ориентироваться в характере отслойки плаценты.
Кровопотерю надо учитывать не только по степени наружного кровотечения — надо также помнить о возможности скопления большого количества крови и в полости матки, на что указывает учащение пульса, форма и консистенция матки (матка дряблая, широкая). Независимо от количества теряемой крови, надо следить и за состоянием роженицы.
К ручному отделению последа надо прибегать, не дожидаясь значительной кровопотери и тяжелой реакции женщины на нее, значительная анемия ведет к тяжелому нарушению функций коры головного мозга. Только внимательным наблюдением за отклонениями в течении последового периода можно своевременно установить показания к этой операции.
Техника ручного отделения последа. Предварительно опорожняют мочевой пузырь и тщательно дезинфицируют наружные половые органы и внутренние поверхности бедер: сначала их обмывают, затем обсушивают стерильной марлей на корнцанге и смазывают иодом. Тщательно моют и дезинфицируют руки; лучше оперировать в стерильных перчатках.
Пальцами левой руки широко раздвигают половую щель, а правой рукой, сложив конусообразно концы пальцев, входят во влагалище и дальше через шейку в полость матки. По пуповине доходят до корня ее и под контролем левой руки, положенной теперь снаружи на дно матки и фиксирующей матку, достигают отслоившегося, свисающего края плаценты; осторожными пилообразными движениями введенной кисти проникают между стенкой матки и плацентой и постепенно отслаивают ее. Отделив таким образом всю плаценту, руку не вынимают, а левой рукой за пуповину извлекают послед; этому помогает и рука, находящаяся в матке. После, выведения последа рукой, продолжающей оставаться в матке, тщательно проверяют стенки полости матки, отделяют, если окажутся, задержавшиеся плацентарные дольки или части их и оболочки и, убедившись, что стенки полости матки чисты, производят массаж матки наружной рукой на «кулаке» внутренней руки, после чего выводят руку из матки. После ручного отделения последа полость матки обычно ничем не промывают.
При большой кровопотере необходимо произвести переливание крови (не менее 500—600 мл).
Чтобы уменьшить возможность занесения инфекции из влагалища в матку. Л. Л. Окинчиц предложил пользоваться при операции ручного отделения последа специальным стерильным рукавом из тонкой, мягкой бязи (рис. 294). Такой чехол надевают на вымытую, как указано выше, руку; конец чехла изнутри захватывают пальцами и руку в таком виде вводят во влагалище. 

Дойдя в чехле до шейки матки, конец чехла (рис. 295), захваченный пальцами, выпускают и оголенную кисть вводят в полость матки. Таким образом, рука проходит в матку, не загрязняясь во влагалище. Стерильные рукава хранятся в растворе лизола, вследствие чего они делаются скользкими, что облегчает их проведение по влагалищу.
Обычно отслойка плаценты рукой совершается легко. Но иногда можно встретить (правда, это бывает крайне редко) такое глубокое врастание ворсин в стенку матки, что ручное отделение плаценты оказывается очень трудным, а подчас и невозможным.

Рис. 29 4 — 295. Рукав Окинчица при ручном отделении последа.
В подобных случаях отделяющая рука может проникнуть глубоко в толщу маточной стенки, и, если своевременно не прекратить дальнейшего надрывания, рука может прорвать стенку матки в проникнуть в брюшную полость.
Своевременно обнаружив глубокое врастание ворсин в мышечный слой матки (placenta increta), необходимо прекратить дальнейшее ручное отделение детского места. В подобном случае единственно правильным методом, спасающим жизнь роженицы, является, удаление матки. Если бы такая патология встретилась не в родильном доме, необходимо отказаться от попытки дальнейшего ручного отделения плаценты и, туго затампонировав матку и влагалище (стр. 492), немедленно вызвать врача или (по распоряжению врача) отправить роженицу в ближайшую больницу «скорой помощью» или самолетом, лично ее сопровождая.
Задержание остатков последа. После самостоятельного выхождения или отделения детского места с оболочками мускулатура матки сокращается, закрываются просветы сосудов плацентарной площадки, кровотечение прекращается. Если же мускулатура матки плохо сокращается, то просветы сосудов не сжимаются, и кровотечение продолжается.
Кровотечение после родов чаще всего зависит от того, что в полости матки задерживаются части последа.
Каждый послед должен быть тщательно осмотрен. Если при этом обнаруживается, что недостает дольки плаценты, основной или добавочной, необходимо даже при отсутствии кровотечения тотчас же обследовать рукой полость матки и удалить задержавшиеся остатки плаценты. Тем более это необходимо при кровотечении. Оставшаяся в полости матки плацентарная долька грозит и в дальнейшем кровотечением или тяжелым послеродовым заболеванием.
Несколько иного поведения придерживаются в тех случаях, когда в матке остаются только оболочки. Если при этом нет кровотечения, то оболочки не удаляют; обычно они самостоятельно выходят на 3 — 4-й день после родов. Однако следует помнить и отметить в истории родов, что оболочки остались в матке, так как в тех случаях, когда оболочки самостоятельно не выходят к указанному выше сроку, их иногда приходится удалять с помощью корнцанга.
Техника удаления задержавшихся в матке остатков последа в общем такова же, как и техника ручного отделения последа (стр. 435). Обычно кровотечение после удаления остатков последа вскоре прекращается, так как опорожненная матка хорошо сокращается.
В некоторых случаях удаление остатков последа производят не рукой, а инструментами (врач!)—посредством выскабливания большой кюреткой.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »