Начало >> Статьи >> Архивы >> Акушерство

Повреждения родовых путей при родах - Акушерство

Оглавление
Акушерство
Анатомия женских половых органов
Внутренние половые органы
Связочный аппарат матки и яичников
Тазовая клетчатка
Кровоснабжение половых органов
Лимфатическая система половых органов
Иннервация половых органов
Развитие половых органов женщины
Физиология женских половых органов
Овуляция
Менструация
Изменения в половых органах в связи с овариально-менструальным циклом
Гигиена менструального периода
Физиология беременности
Передвижение и дробление оплодотворенного яйца
Образование зародышевых листков
Имплантация
Плацента
Пуповина, оболочки плодного яйца
Околоплодные воды
Плод в различные сроки беременности
Особенности физиологии внутриутробного плода
Изменения в организме женщин
Изменения в отдельных органах при беременности
Диагностика беременности
Положение и членорасположение плода в матке
Пальпация плода в матке
Определение срока беременности и родов
Определение срока дородового отпуска
Гигиена беременности
Женский таз
Мышцы и фасции таза
Размеры нормального таза
Внутренние размеры таза
Наклонение таза
Развитие таза
Асептика и антисептика в акушерстве
Лечебно-охранительный режим в акушерстве
Роды
Периоды родов
Механизм родов при затылочных предлежаниях
Последовый период
Подготовка роженицы к родам
Ведение периода раскрытия
Ведение периода изгнания
Ведение последового периода
Профилактика внутриутробной асфиксии
Методы оживления родившегося в асфиксии новорожденного
Обезболивание родов
Послеродовой период
Уход за родильницей
Уход за молочными железами
Послеродовая гимнастика
Уход за доношенным ребенком
Уход за недоношенным ребенком
Уход за новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием
Патология беременности
Токсикозы второй половины беременности
Аномалии развития и заболевания
Аномалии пуповины
Пузырный занос
Многоводие
Маловодие
Преждевременный и запоздалый разрыв плодного пузыря
Аномалии развития плода
Внутриутробная смерть плода
Несостоявшийся выкидыш и несостоявшиеся роды
Влияние заболеваний женщин на течение беременности и родов
Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы
Беременность и аппендицит, заболевания кроветворных органов, нервной системы
Беременность и инфекционные, эндокринные заболевания
Беременность и неправильные положения, недоразвитие матки
Выкидыш и преждевременные роды
Внематочная беременность
Патология родов
Аномалии таза
Течение беременности и роды при узком тазе
Ведение родов при узком тазе
Неправильные положения и предлежания
Лобное предлежание
Лицевое предлежание
Высокое прямое стояние головки
Тазовые предлежания плода
Ведение родов при ягодичных и ножных предлежаниях
Поперечные и косые положения плода
Ведение родов при поперечном положении плода
Выпадение мелких частей
Многоплодная беременность и роды
Многоплодная беременность- течение беременности
Кровотечения во второй половине беременности и при родах
Преждевременная отслойка детского места
Патология последового периода
Гипотоническое и атоническое кровотечение
Поздние послеродовые кровотечения
Повреждения родовых путей при родах
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Гематома, послеродовые свищи
Выворот матки, расхождение лонных костей, ранения половых органов
Патология послеродового периода
Послеродовые заболевания инфекционного происхождения
Отдельные формы заболеваний послеродового периода
Уход за больными родильницами
Акушерские операции
Метрейриз
Зашивание разрывов
Тампонация
Извлечение плода
Поворот плода
Кесарево сечение
Краниотомия, клейдотомия, эмбриотомия
Получение плацентарной крови для целей переливания
Родовспоможение
Борьба с абортами
Система родильной помощи
Приложения

Глава XXVIII
ПОВРЕЖДЕНИЯ РОДОВЫХ ПУТЕЙ ПРИ РОДАХ
Значительное растяжение, которому подвергаются мягкие родовые пути при родах, часто ведет к образованию надрывов и трещин родовых путей.
Небольшие трещины слизистой оболочки в глубине влагалища нередко остаются незамеченными, так как обычно после родов без особых показаний влагалище не осматривают в зеркалах. Небольшие трещины шейки матки, слизистой оболочки влагалища вскоре самостоятельно заживают. В некоторых же случаях повреждения мягких родовых путей достигают значительных размеров и представляют серьезное осложнение родового акта, нередко угрожающее жизни роженицы.
Повреждения могут встречаться в любом отделе родового капала и по своим размерам могут быть различными — от небольшого размозжения, глубоких надрывов вплоть до полного сквозного разрыва. Опасность повреждения тем больше, чем больше его размеры и чем выше по родовому каналу оно расположено.
По месту разрыва и степени его опасности различают: разрывы стенки матки, разрывы шейки матки, разрывы влагалища и разрывы промежности и вульвы.

РАЗРЫВ МАТКИ

Разрыв стенки матки представляет собой одно из грозных осложнений родов. Разрывы тела матки встречаются преимущественно в области нижнего сегмента, в части более тонкой, подвергающейся при родах значительному растяжению. Разрывы встречаются и в других отделах матки.
Выше указывалось, что сокращения полой мышцы матки приводят к растяжению стенок нижнего сегмента,, к сглаживанию шеечного канала и раскрытию наружного зева. Граница между более толстой сокращающейся стенкой тела матки и растягивающимся нижним сегментом находится примерно на уровне внутреннего отверстия перешейка; по мере растяжения эта граница выступает все отчетливее и прощупывается через брюшную стенку в виде неглубокого «перехвата» на передней стенке матки в промежутке между лоном и пупком — это пограничное кольцо, или так называемое контракционное кольцо.
При нормально протекающих родах, когда сглаживание шеечного канала и раскрытие наружного зева совершаются нормально, когда предлежащая часть плода устанавливается во входе своевременно и проходит в полость таза, — растяжение нижнего сегмента оказывается умеренным, «перехват» выделяется нерезко и обычно располагается на ширину ладони над симфизом, значительно ниже уровня пупка.
При несоответствии между размерами предлежащей части плода и входа в таз, при поперечном положении плода или при ригидном наружном зеве, когда последний с трудом раскрывается, растяжение нижнего сегмента достигает значительных размеров. Под давлением сокращающейся полой мышцы плод большей своей массой перемещается в растянутый нижний отдел матки.

Рис. 301. Угрожающий разрыв матки. Матка напоминает форму песочных часов.
Предлежащая часть плода приближается ко входу или вколачивается во вход таза; продвигаясь с трудом или вовсе не продвигаясь, предлежащая часть плода прижимает шейку матки к стенкам таза. При поперечных положениях плода, когда над входом нет предлежащей части или когда предлежит плечико, такого прижатий шейки матки к стенкам таза, как при предлежании головки, не наблюдается, и шейка матки в этих случаях не ущемляется между предлежащей частью плода и стенками таза, а оттягивается кверху, растягивая вместе с этим влагалищные своды. Если происходит разрыв, то в первом случае он обычно локализуется в стенке нижнего сегмента матки, а во втором случае нередко, происходит отрыв свода влагалища.
При чрезмерном растяжении нижнего сегмента матки граница между сократившимся телом и нижним сегментом — перехват, контракционное кольцо — выступает резче, становится глубже и поднимается до уровня пупка и даже выше (рис. 301). Круглые связки при этом натянуты в виде тяжей и болезненны.
При перерастяжении стенок нижнего сегмента любая следующая схватка может оказаться последней, роковой, — дальнейшее растяжение оказывается невозможным, и стенка матки разрывается.
Существовавшая в свое время теория Бандля, доказывавшая, что единственной причиной разрыва матки является перерастяжение стенок нижнего сегмента, была опровергнута работами русского акушера Я. Ф. Вербова.
В этиологии разрывов матки, наряду с перерастяжением, большое значение имеет состояние тканей матки.
Вербов впервые доказал, что причиной разрыва матки являются патологические изменения в мышце матки; здоровая ткань матки, по его мнению, не разрывается. Несомненно, патологически измененная стенка матки может порваться скорее. Этим, по-видимому, и следует объяснить тот факт, что разрывы матки, почти как правило, встречаются у женщин, у которых после бывших трудных родов остались в стенке матки рубцовые изменения; после бывшего кесарева сечения остался непрочный рубец, особенно если после операции прошло немного времени и при этом имеется сужение таза — все это, понятно, обстоятельства, предрасполагающие к разрыву матки.
Перенесенные аборты, выскабливание матки, особенно инфицированные криминальные (подпольные) аборты, ведут к воспалительным изменениям в стенке матки, что значительно снижает ее эластичность.
Воспалительные изменения в стенке матки, как бывшие ранее, так и развившиеся во время родов, при значительном растяжении стенок нижнего сегмента могут привести к разрыву стенки, которая в этих случаях как бы расползается.
Следует еще отметить, что предрасполагающими моментами к разрывам стенки матки могут быть врожденная слабость мускулатуры матки (недоразвитие), дегенеративные изменения в стенке матки (рубцы) и опухоли матки (фибромиомы).
Полные и неполные разрывы матки. Различают полные и неполные разрывы матки. При полных разрывах стенка матки и покрывающая ее брюшина рвутся; образуется сквозное отверстие, через которое в брюшную полость нередко изгоняется плод и послед; в подобных случаях при внутриматочном исследовании пальцы и вся рука исследующего проникают в брюшную полость.
При неполных разрывах разрывается или расползается частично или целиком мышечный слой нижнего сегмента или тела матки, брюшина же остается целой, и, таким образом, полость матки не сообщается с брюшной полостью.
К неполным разрывам могут быть отнесены разрывы по ребру нижнего сегмента матки, при котором отверстие проникает в параметрий между листками широкой связки. Здесь между листками широкой связки скопляется изливающаяся из разрыва кровь, образуя так называемую гематому широкой связки (рис. 302).
К неполным разрывам следует отнести и глубокие трещины — usurae — мышечного слоя, не захватывающие его целиком. Такие трещины остаются иногда незамеченными, но, замещаясь в дальнейшем соединительной тканью, представляют уязвимое место при следующих родах.
Самопроизвольные и насильственные разрывы.

Рис. 302. Неполный разрыв матки и гематома широкой связки.
Самопроизвольные разрывы матки в большинстве связаны с патологическими изменениями в стенке матки — воспалительного или дегенеративного характера. Наличие в стенке матки указанных изменений может вести к разрыву ее иногда еще во время беременности; правда, это бывает редко. При родах же такая матка более предрасположена к разрыву.

Насильственные разрывы матки связаны с каким-либо вмешательством при родах (щипцы, поворот, грубо произведенное ручное отделение плаценты); к насильственным относятся и разрывы матки после какой-либо травмы (ранение, удар).
Надо думать, что и насильственные разрывы большей частью сочетаются с наличием факторов, предрасполагающих к самопроизвольному разрыву матки (изменения в стенке матки патологического характера).
Признаки угрожающего разрыва матки. Всякий раз, когда проводятся роды у. женщины с узким тазом, с неправильным вставлением головки, с поперечным положением плода, надо помнить о возможности разрыва матки; особенно это относится к повторнобеременным и повторнородящим.
Надо очень подробно ознакомиться с общим и акушерским анамнезом (как протекали предыдущие беременности, роды, послеродовой период, перенесенные воспалительные заболевания внутренних половых органов), чтобы по возможности заранее получить представление о состоянии родовых путей, в частности, матки.
С момента отхождения вод необходимо внимательно наблюдать за течением родов, за характером родовой деятельности, за продвижением предлежащей части, за раскрытием наружного зева и состоянием его краев, за состоянием нижнего сегмента, за сердцебиением плода, за выделениями, за функцией мочевого пузыря, за пульсом и поведением роженицы.
Обычно энергичные вначале схватки после длительной и почти безрезультатной родовой деятельности сменяются неправильными беспорядочными сокращениями матки. Головка, встречая большое сопротивление со стороны костного кольца входа таза, продолжает оставаться прижатой ко входу или стоит неглубоко во входе.
Длительное стояние головки во входе влечет за собой значительное прижатие мочевого пузыря к стенке таза; роженица перестает самостоятельно мочиться; дальнейшее прижатие в некоторых случаях угрожает омертвением этого участка стенки пузыря с последующим образованием пузырновлагалищного свища.
Прибегая в подобных случаях к катетеризации мочевого пузыря, надо это делать (врач!) чрезвычайно бережно; выпускаемую мочу необходимо исследовать, чтобы выяснить, нет ли в ней крови.
Вначале интенсивная родовая деятельность в дальнейшем, вследствие переутомления мускулатуры матки, ослабевает, и наступает вторичная родовая слабость (стр. 345). Роды затягиваются; длительное течение родов нередко ведет к внутриутробной асфиксии плода, что обнаруживается при выслушивании его сердцебиения. Сердечные тоны становятся глухими, как бы отдаленными, появляется аритмия, а затем сердцебиение совершенно прекращается.
В результате длительных и безуспешных сокращений полой мышцы при отсутствии поступательного движения головки чрезмерно растягиваются стенки нижнего сегмента матки, причем растяжение это достигает высшего предела; на границе истонченного нижнего сегмента и сравнительно более толстой стенки тела матки в типичных случаях появляется выраженная поперечно или слегка косо идущая перетяжка — контракционное кольцо.

Сначала этот выраженный перехват отмечается ниже пупка, а затем постепенно поднимается до уровня пупка и даже выше; матка принимает форму «песочных» часов (рис. 301).
Картина, напоминающая образование перехвата, может симулироваться переполненным мочевым пузырем, поэтому для установления правильного диагноза предварительно необходимо выпустить мочу.
Перерастяжение нижнего сегмента матки сопровождается резкой болезненностью в нем; роженица не дает дотронуться до нижней половины живота. Нижний сегмент куполообразно выбухает над симфизом. Иногда выделяется преимущественно левая натянутая круглая связка. Наблюдается отечность вульвы.
Роженица ведет себя очень беспокойно; схватки становятся беспорядочными, приобретают судорожный характер; они очень болезненны; при каждой схватке роженица хватается руками за низ живота. Пульс частый; одновременно нередко повышается температура. Иногда в подобных случаях появляются незначительные кровянистые выделения, указывающие на возможность образования трещины, узуры, стенки матки. При наличии угрожающих признаков разрыва матки влагалищное исследование производить не следует, так как малейшее смещение предлежащей части может ускорить разрыв. Если же приходится прибегать к исследованию, то делать его должен только врач, притом под глубоким наркозом.
Если в такой момент роженице не оказать надлежащей помощи, то грозные явления нарастают, женщина продолжает метаться; сначала она хватается за низ живота во время схватки, а потом все время держится за него руками, кричит и вдруг сразу смолкает, резко бледнеет, покрывается холодным потом, иногда на мгновение теряет сознание. Придя в себя, она нередко заявляет, что что-то у нее внизу будто оборвалось — произошел разрыв матки.
Признаки разрыва матки. При осмотре и пальпации живота в этот момент не находят прежних контуров матки: живот представляется бесформенным, вздутым, отмечается метеоризм. Иногда при полном разрыве матки прямо под брюшной стенкой легко прощупываются части плода — плод изгнан в брюшную полость; находившаяся ранее у входа предлежащая часть плода исчезла; сбоку внизу удается прощупать плотную, иногда хорошо сократившуюся матку.
Наружного кровотечения при этом может и не быть или оно незначительно, зато налицо все признаки внутреннего кровотечения — резкое малокровие, частый, нитевидный пульс, иногда полуобморочное состояние.
Такая же картина наблюдается и при отрыве свода влагалища; плод так же, как и при разрыве стенки матки, может оказаться изгнанным в брюшную полость.
Описанная картина угрожающего и совершившегося разрыва матки является типичной; по ней сравнительно нетрудно поставить своевременно правильный диагноз.
Однако, и это бывает нередко, разрыв матки наступает и без указанных отчетливых предвестников или они имеются, но не все, разрыв наступает как бы «внезапно». Подобные разрывы встречаются преимущественно при патологически измененной стенке матки, о чем мы уже говорили, или происходят при оперативном вмешательстве — так называемые насильственные разрывы.
Однако «внезапность» эта в большинстве случаев только кажущаяся — она связана с недостаточно внимательным наблюдением за течением родов. О возможности подобного разрыва надо помнить. Поэтому во всех случаях, когда на основании анамнеза можно предполагать наличие патологических изменений в стенке матки, когда роды носят затяжной характер, когда наступает вторичная родовая слабость, высоко стоит предлежащая часть, при поперечном положении плода с давно отошедшими водами, при повышении температуры в родах и учащении пульса, при внезапно наступающей асфиксии плода, надо думать о возможности угрожающего разрыва, хотя налицо и нет типичных предвестников. Задача эта трудная, но при беспрерывном наблюдении акушерки за характером и изменениями в течении родов она разрешима.
Внезапное наступление картины резкого малокровия при родах, сопровождающееся шоком — частый, слабого наполнения пульс, затемненное на короткий срок сознание, вздутие кишечника, должно заставить подумать о разрыве матки, если речь не идет о преждевременной отслойке детского места.
Такая же картина тотчас или вскоре после родов характерна для спонтанного разрыва матки. Здесь окончательный диагноз решает влагалищное и внутриматочное исследование, которое должно быть произведено немедленно; при этом рука, введенная в матку, проникает в разрыв, а при полном разрыве — в брюшную полость.
Исследование производится очень осторожно, чтобы не способствовать увеличению разрыва и усилению кровотечения.
При разрыве по ребру матки с образованием гематомы широкой связки иногда удается обнаружить глубокую трещину по ребру нижнего сегмента. Снаружи в соответствующей паховой области определяется при перкуссии притупление, а при пальпации ощущается крепитация : это скопившаяся и свернувшаяся кровь между листками широкой связки — гематома широкой связки (рис. 302).
Профилактика разрыва матки очевидна из изложенного. Еще в консультации должны быть выявлены беременные женщины с узким тазом, повторнородящие, у которых предыдущие роды были трудные, беременные с неправильным положением плода, беременные, у которых, согласно анамнезу, имеется недоразвитая матка, беременные, перенесшие воспаления половых органов, перенесшие кесарево сечение,—все эти женщины должны быть заблаговременно направлены в родильный дом. Роды у них, как правило, должны проводиться под постоянным наблюдением врача.
При появлении описанных выше признаков угрожающего разрыва матки надо спешно оказать помощь. Прежде всего необходимо немедленно приостановить дальнейшие сокращения матки. В родильном доме в. подобных случаях дают глубокий наркоз и приступают к родоразрешению, характер которого зависит от состояния родовых путей и состояния плода. При достаточном открытии (на 4 пальца и полное) и мертвом плоде перфорируют головку и бережно извлекают плод; при высоко стоящей головке и живом доношенном плоде в некоторых случаях прибегают к кесареву сечению, если для этого нет противопоказаний (давно отошли воды, высокая температура, инфекция в родах); в противном случае и при живом плоде прибегают к плодоразрушающей операции (перфорация).
Всякое вмешательство производится под глубоким наркозом и крайне бережно.
При произошедшем разрыве матки показано немедленное чревосечение, при котором удаляют плод, а затем удаляют и матку; в отдельных случаях при чревосечении зашивают разрыв матки.
Так же поступают при разрыве матки, обнаруженном сейчас же после родов.
Если в условиях самостоятельной работы (колхозный родильный дом, фельдшерско-акушерский пункт) акушерка встречается со случаем угрожающего разрыва матки, следует тотчас же ввести роженице 1,5 мл 1 % раствора морфина и немедленно вызвать врача, предупредив его о предполагаемом диагнозе. В ожидании врача роженице следует ввести через 1 — 1,5 часа еще 1 мл морфина.



 
« Актуальные проблемы низкорослости у детей   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »