Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Ампутация бедра - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

Существуют различные способы ампутации бедра. В области диафиза наиболее целесообразными следует считать миопластический и фасциопластический способы ампутаций с большим передним лоскутом.
Отсутствие точек прикрепления усеченных мышц приводит к ретракции и атрофии мышц, потере ими сократительной способности. Следствием этого является нарушение венозного кровообращения в культе, где начинают развиваться выраженные расстройства кровообращения.
При сокращении мышц кровь из глубоких вен благодаря наличию в них клапанов с силой выжимается по направлению к сердцу (рис. 5). Это главная движущая сила венозного кровообращения в нижних конечностях. При сокращении мышц, плотно охваченных фасциальным аппаратом, кровь выжимается из глубоких вен по направлению к сердцу, после чего в связи с расслаблением мышц она насасывается из подкожных вен и истоков глубокой системы. «Отсутствие сокращения мышц нижних конечностей снимает действие основного механизма, способствующего оттоку венозной крови от ног» [Тальман И. М., 1961].
Таким образом, мышечная работа благоприятствует движению крови в венах и является неотъемлемым условием нормальной циркуляции венозной крови. Это так называемый венопрессорный механизм, или мышечный насос. Кроме мышц, на венозное давление оказывают определенное влияние и другие ткани, окружающие вены, особенно фасции и апоневрозы, которые препятствуют чрезмерному растяжению вен и удерживают их от спадения.
В результате нарушений гемодинамики в венах, а главным образом в венулах, происходят изменения венозного давления, которые приводят к расстройству функции капилляров.
Как известно, через капилляры происходит обмен жидкостями между тканями и кровью. Равновесие кровообращения (состояние, при котором нет ни отека, ни обезвоживания) имеет место тогда, когда количество жидкости, выходящей из капилляров, равно количеству жидкости, поступающей в капилляры из окружающих тканей.


Рис. 5. Схема венопрессорного механизма мышц.
а — мышца в покое: 1 — внутримышечное давление 30 мм вод. ст., 2 — венозное давление 100 мм вод. ст.; б — мышца во время спазма; 3 — внутримышечное давление 400 мм вод. ст.. 4 — венозное давление 400 мм вод. ст.
Повышение гидростатического давления, возникающее вследствие нарушения венозного оттока крови, приводит к повышению фильтрующего давления и жидкость в большом количестве проникает из капилляров в ткани. При повышении гидростатического давления на венозной части капилляра уменьшается всасывающее давление и жидкость из тканей не получает возможности переходить в капилляры. В этих случаях возникает отек тканей. При повышении осмотического давления, которое возникает под влиянием образования из гликогена таких низкомолекулярных веществ, как молочная кислота и углекислота (при напряженной мышечной работе), нарушается обмен жидкости между тканями и капиллярами. Повышение осмотического давления ведет к повышенной проницаемости капилляров, через стенку которых в тканевую жидкость начинает проникать белок. Это вызывает снижение онкотического давления, отек и застой крови.
Повышение проницаемости капилляров приводит к проникновению форменных элементов крови через стенки капилляров в межтканевое пространство. Форменные элементы крови, особенно эритроциты, распадаются в межтканевых пространствах, превращаются в аморфный гемосидерин.

Рис. 6. Хронический венозный застой на конце культи.
Отложением гемосидерина объясняется коричневая окраска кожи культи в местах хронического венозного застоя (рис. 6).
Определенный интерес представляют морфологические изменения в тканях культи, возникающие при нарушениях кровообращения. Так, Π. П. Движков (1945) подробно изучил гистологические процессы, происходящие в культе. По его данным, уже в ранние сроки существования культи крупные артериальные и венозные сосуды имеют суженные просветы и утолщенные стенки вследствие гипертрофии и гиперплазии их гладкомышечных и эластических элементов. С. Ф. Годунов (1938, 1941) также отметил гипертрофию стенок крупных сосудов и сужение их просвета. Аналогичные данные сообщили В. И. Федорова (1948) и О. Г. Терехов (1958).
Л. Г. Плотник (1966) при патогистологических исследованиях тканей культи с явлениями нарушения кровообращения обнаружил артерии замыкающего типа. Мощный слой продольных мышечных волокон в этих артериях обеспечивает возможность открытия и замыкания анастомозов. Наличие этих артерий должно расцениваться как приспособительный механизм, направленный на общее усиление кровотока на участках нарушения венозного оттока.
Согласно классификации Б. В. Шишкина (1970), различают  острую и хроническую стадии нарушения венозного оттока крови в культе. Во второй (хронической) стадии автор выделяет три степени (или фазы): I (фаза компенсации), II (фаза декомпенсации) и III (фаза трофических расстройств). Установлено (В. Г. Санин, Б. В. Шишкин), что у больных с явлениями венозного застоя I степени сосудистая сеть сосочкового слоя кожных покровов культи.

Наряду с этим при застое в артериальных и венозных сосудах II степени выявлены изменения, свидетельствующие о начинающемся «срыве» компенсаторного процесса. Гистологически это проявляется развитием склероза сосудистых стенок, в том числе в функциональном слое артерий замыкающего типа. Вследствие этого застой распространяется на капилляры, повышается их проницаемость, кровяные элементы выходят из сосудистого русла в окружающие ткани. Об этом свидетельствуют отложения гемосидерина, увеличивающиеся по мере нарастания застоя.
Наибольшие изменения происходят при хроническом венозном застое III степени, когда отчетливо выявляются структурные изменения капиллярной сети сосочкового слоя дермы, выражающиеся в увеличении числа капилляров, утолщении их стенок, расширении просветов и перекалибровке некоторых из них в артериолы. В конечном счете повышение проницаемости и снижение резистентности приводят к развитию склероза и гиалиноза окружающих тканей. Все это говорит о декомпенсации капиллярного кровообращения и глубоком нарушении обменных процессов в мягких и костных тканях дистального отдела культи.
Следовательно, морфологические изменения в тканях культи бедра при хроническом венозном застое отчетливо демонстрируют перестройку сосудистого русла, которая прогрессирует по мере нарастания клинических симптомов и носит компенсаторно-приспособительный характер. При выраженных явлениях застоя происходит декомпенсация приспособительных механизмов сосудистой системы, что вызывает необратимые изменения в тканях культи.
Местные нарушения кровообращения часто являются первопричиной ряда заболеваний культи. Нарушения венозного оттока, хронические отеки и застой крови приводят к снижению артериального кровотока и аноксемическим поражениям, вызывающим дегенеративные изменения в тканях. Однако в клинической практике чаще встречаются и более отчетливо проявляются нарушения венозного кровообращения.
Рассмотренные выше вопросы венозной гемодинамики заставили по-иному подойти к оценке метода миопластических ампутаций и реампутаций на уровне бедра и считать его не способом, повышающим опорность диафизарной культи, а способом, направленным на профилактику циркуляторных расстройств венозного кровообращения ампутационных культей.

Техника миопластической ампутации бедра.

Н. И. Бурденко (1942) считал, что сшивание мышц показано при всех ампутациях. Он писал: «Для того чтобы хорошо закрыть поверхность костей и, главное, дать перерезанным мышцам точки опоры, предупреждая тем самым атрофию их от бездействия, производят поверх костей тщательное сшивание сухожилий сгибателей и разгибателей. Этот прием, рекомендованный в разное время хирургами, в настоящее время нужно признать обязательным при всех ампутациях как метод нормальной обработки культи мышц».
Показания и противопоказания. Миопластический способ может быть использован при срочных и при плановых ампутациях. Он показан при хроническом остеомиелите, врожденных и приобретенных деформациях, онкологических заболеваниях, сухих гангренах конечностей и, безусловно, при облитерирующем эндартериите. При экстренных ампутациях, проводимых в порядке первичной хирургической обработке раны, при тяжелых повреждениях конечностей показания к применению миопластического способа могут быть в определенной степени ограничены и зависят от характера повреждения, состояния пострадавшего, опасности инфекции.
При тяжелом повреждении конечностей, осложненном травмой других органов или общим тяжелым состоянием пострадавшего, когда прежде всего необходимо спасти жизнь, ампутация должна производиться быстро. В этих случаях думать о функциональной пригодности культи к протезированию не приходится. Операция должна рассматриваться как предварительное вмешательство, поэтому надо стремиться к сохранению максимального остатка конечности. В дальнейшем можно предпринять миопластическую реампутацию и создать функциональную культю.
Показаниями к реампутации по миопластическому способу могут служить остеомиелиты конца культи, длительно существующие и не поддающиеся консервативному лечению раны и язвы, длинные культи бедра у взрослых, когда протезирование функциональным протезом затруднено, выстояние опила бедренной кости под кожей, высокое стояние усеченных мышц.

Схема миопластического способа ампутации бедра,
Рис. 7. Схема миопластического способа ампутации бедра, а — выкраивание кожных лоскутов и уровень пересечения мышц; б — пересечение кости по краю оттянутых мышц; в — вид культи после отсечения конечности; г — сшивание наружной и внутренней групп мышц; д — сшивание передней и задней групп мышц.

Показания к реампутации необходимо ставить на основе комплексной оценки всех патологических проявлений со стороны культи. Должна учитываться возможность применения реконструкивной операции без укорочения костного рычага, которая может ликвидировать патологию культи.

Противопоказаний к реампутации по миопластическому способу практически не имеется. 
Лишь на коротких культях с высоким стоянием усеченных мышц проводить миопластическую реампутацию не следует.
В этих случаях при показаниях реампутация может быть осуществлена фасциопластическим способом. При избытке мягких тканей под концом опила можно предпринять миопластику, не прибегая к укорочению костной культи.
Техника операции. Ампутацию бедра по миопластическому способу производят без жгута (рис. 7). Выкраивают два лоскута кожи — передний (несколько большего размера) и задний (меньшего). Это позволяет располагать послеоперационный рубец ближе к задней поверхности и тем самым предохранить его от травматизации при пользовании протезом. В толщу лоскутов включают кожу с подкожной жировой клетчаткой. После выкраивания кожных лоскутов их отсепаровывают и отворачивают кверху. Образовавшиеся на дистальной части конечности после выкраивания кожных лоскутов два боковых выступа также отсепаровывают и отворачивают книзу. Этот прием позволяет освободить зону, в которой будет произведено пересечение мышц. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом, линию их сечения намечают на 4—5 см дистальнее предполагаемого сечения кости (рис. 7). Поперечное пересечение мышц до кости производят только на передней и наружной поверхности бедра. Внутреннюю и заднюю группу мышц при этом пересекают только на половину их толщи. Следует отметить, что этот прием выполняют различно при ампутации на разных уровнях. Используют его для того, чтобы отыскать бедренную артерию и вену, произвести их перевязку и предотвратить кровопотерю.
Выделяют и осматривают сосудисто-нервный пучок. Бедренную артерию и вену перевязывают раздельно кетгутом, а затем пересекают их между наложенными в проксимальном и дистальном направлении лигатурами, Бедренный нерв, сопровождающий сосуды, осторожно выделяют из тканей и перерезают острой бритвой на более проксимальном уровне. Культю его не перевязывают. Седалищный нерв как можно проксимальнее выделяют из мягких тканей, причем исключают грубые потягивания и другие манипуляции. После раздвигания мышц сосуды нерва перевязывают кетгутом и эпиневрально вводят 2—5 мл 2% раствора новокаина. Нерв перерезают острой бритвой или скальпелем по возможности проксимально. Конец нерва не перевязывают, так как это не только не предохраняет от образования невромы, но и очень часто приводит к мучительным болям. Если после пересечения нерва из его культи наблюдается кровотечение, обусловленное внутриствольным расположением сосудов, перевязывают их тонким кетгутом, не вовлекая в узел волокна нерва.
Затем на внутренней и задней поверхности бедра заканчиваются пересечением мышц до кости. Пересеченные мышцы отсепаровывают от бедренной кости и подтягивают кверху. В месте предполагаемого перепиливания кости церкулярно рассекают надкостницу и сдвигают ее в дистальном направлении. Особенно тщательно отделяют надкостницу от шероховатой линии бедренной кости. Кость перепиливают на 1 мм ниже сечения надкостницы. Край опила кости зачищают мелким рашпилем. Костный мозг не вычерпывают и не вдавливают внутрь костномозговой полости.
Пересеченные мышцы по межмышечным промежуткам на 1,5—2 см проксимальнее опила кости разделяют на четыре группы: переднюю (разгибатели), наружную (отводящие), заднюю (сгибатели) и внутреннюю (приводящие). В отсутствующую на уровне диафиза бедра отводящую группу включают массивную латеральную широкую мышцу и массиатов тракт, т. е. сухожильно- апоневротическое растяжение мышцы, напрягающей, широкую фасцию бедра. Большую приводящую мышцу, прикрепляющуюся на всем протяжении к бедренной кости, отделяют от нее только на расстоянии 2—3 см проксимальнее опила. После этого сшивают над костным опилом внутреннюю группу мышц (нежная и большая приводящая, медиальная широкая и короткая приводящая) с наружной группой (латеральная широкая, напрягающая широкую фасцию). Сшивание производят под некоторым натяжением для создания необходимого мышечного тонуса. Сшивание этих групп мышц позволяет предупредить отведение бедренной кости кнаружи.
Поверх ушитых мышц сшивают переднюю (портняжная и прямая мышцы бедра) с задней группой (полу- перепончатая, полусухожильная и двуглавая). В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы. Этой манипуляцией создается подобие «мышечного колпака», что предохраняет мышцы от скольжения над опилом кости при их сокращении.
При ампутации или реампутации конечности по миопластическому способу речь идет только о сшивании двухсуставных мышц, которым настоящим приемом обеспечивается новая дистальная точка прикрепления. Определение этой точки прикрепления мышцы на антагонисте в настоящее время является лишь вынужденным выходом из положения.
Можно применять и фиксацию сшитых мышц непосредственно к опилу кости. Ее производят кетгутом через отверстия, просверленные около опила. Наши наблюдения показывают, что создание новых точек прикрепления мышц на антагонистах и наложение швов в местах соприкосновения всех групп мышц равноценно фиксации их к опилу кости.
После сшивания мышц накладывают кетгутовые швы на клетчатку. Из-под мышц через углы раны выводят два резиновых дренажа и зашивают кожу. Накладывают асептическую повязку и заднюю гипсовую лонгету в разогнутом положении бедра.
Техника миопластического способа реампутации на уровне бедра не отличается сложностью. Производят эллипсовидный разрез кожи с. усечением порочного рубца или язвы. Кожные лоскуты отсепаровывают и отводят кверху. У конца опила бедренной кости элеватором отделяют, а затем отсекают и подтягивают вверх переднюю группу мышц. Так же отделяют наружную группу мышц, затем заднюю и внутреннюю.
Все четыре группы мышц по межмышечным пространствам разделяют в зависимости от предполагаемого пересечения культи бедренной кости (в основном на глубину 4—5 см) и сдвигают вверх. При наличии послеампутационной невромы ее отыскивают и выделяют. Седалищный нерв освобождают от спаек и окружающих мышц и после введения новокаина пересекают как можно проксимальнее без натяжения и последующей перевязки. Сосуды лигируют кетгутом. Надкостницу и опил кости обрабатывают так же, как при ампутации. Рассечение конца бедренной кости производят по показаниям. При остеомиелите кость рассекают на 3—4 см, при остеофитах, конических культях и других пороках усечения производят на 1,5—3 см проксимальнее зоны поражения. Фиксацию мышц производят так же, как и при ампутации. Сначала сшивают наружную и внутреннюю, затем переднюю и заднюю группы. Мышцы сшивают по типу «мышечного колпака» под некоторым натяжением, затем ушивают межмышечные пространства.
Dederich (1963) и Нерр (1960) при ампутациях и реампутациях резецируют участок фасции. Эту манипуляцию авторы обосновывают тем, что в коже отсутствуют активные системы для венозного оттока, и считают, что фасция, представляет собой барьер для прорастания сосудов между мышцами и кожей.
Разработанная нами методика миопластических ампутаций и реампутаций на уровне бедра имеет ряд отличий от техники, которую применяют Dederich и другие зарубежные хирурги. Она заключается в обработке опила кости по способу Пти, небольшом и бережном разделении мышц по межмышечным промежуткам, наложении швов в местах соприкосновения всех четырех групп мышц и создании «мышечного колпака».
Миопластический способ ампутаций и реампутаций не удлиняет операции, и при современном способе обезболивания продолжительность операции не превышает 60 мин.
Первую перевязку производят на следующий день после операции. Осматривают состояние швов, меняют повязку, подтягивают дренажи и накладывают повязку, смоченную этиловым спиртом. Через 2 сут после операции удаляют дренажи и вновь накладывают на область швов спиртовую повязку. Последующие перевязки проводят по показаниям.
Первые 2 сут больному назначают абсолютный покой. Затем применяют фантомно-импульсивную гимнастику. Начиная с 3-х суток больные производят мысленные движения в отсутствующем коленном суставе, напрягают мышцы культи. Занятия фантомно-импульсивной гимнастикой продолжают до снятия швов, а затем до окончания процесса протезирования.
Подъем и передвижение на костылях разрешают через 8—10 сут, швы снимают на 14-е сутки после операции. После снятия швов назначают отсасывающий массаж и физиотерапевтические процедуры. Через 2,5— 3 нед после операции, если рана зажила первичным натяжением, приступают к первично-постоянному протезированию.

Оценка миопластического способа ампутации и реампутации бедра.

Ампутационные культи, созданные миопластическим способом, в меньшей мере подвержены атрофии. Иногда мышцы над опилом несколько атрофируются и истончаются, однако это не снижает функционального качества ампутационной культи. Больные предъявляют жалоб на фантомные боли. Культи становятся теплыми на ощупь.
После реампутации на культе начинается рост волос, кожа приобретает нормальную окраску, из тканей исчезает гемосидерин. Dederich и Wuder (1959) при артериографических исследованиях культей после мышечной пластики отметили более выраженную артериальную сеть. Weiss (1970) после миопластических ампутаций бедра и голени провел исследование у 175 больных, у 6,6% которых ампутации проведены по поводу сосудистых заболеваний. Периметр культей у больных после миопластики был больше, чем у оперированных обычным способом, а возбудимость мышц снижалась незначительно.
Миопластический способ ампутаций и реампутаций нижних конечностей открывает перспективу снабжения инвалидов протезами с контактными приемными полостями. Сочетание культи, созданной миопластическим способом, и рационального протезирования контактной приемной полостью дает возможность повысить функциональные результаты протезирования и избежать ряда болезней культи.

Фасциопластическая ампутация бедра на протяжении диафиза бедренной кости.

Выкраивают несколько большего размера передний и меньшего размера задний кожно-фасциальные лоскуты, после чего оба лоскута смешают вверх. Затем на 5—6 см дистальнее основания лоскутов пересекают мышцы и, оттянув их, перепиливают бедренную кость по краю оттянутых вверх мышц. Обработку кости, сосудов и нервов производят так же, как при миопластическом способе ампутации. Перерезают седалищный нерв и задний кожный нерв бедра.
Фасцией прикрывают опил бедренной кости и сшивают ее с другим листком фасции или межфасциальными прослойками. Сшивают мышцы. Накладывают шелковые швы на кожу. Через наружный угол раны выводят резиновый дренаж.

Трехмоментный конусокруговой метод ампутации по Пирогову.

В отличие от двухмоментного способа ампутации, при котором первое круговое сечение проводят через кожу, подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию, а второе — через мышцы на уровне сократившейся кожи, трехмоментный способ позволяет избежать выстояния кости из раны и образования конической культи.
Мягкие ткани пересекаются в три этапа: первый — круговое сечение кожи и подкожной клетчатки, второй — круговое сечение мышц по краю сократившейся и оттянутой в проксимальном направлении кожи, третий — повторное круговое сечение мышц по краю сократившихся и оттянутых в проксимальном направлении мышц. Кость рассекают на этом же уровне. Все крупные сосуды перевязывают двойной кетгутовой лигатурой. Инфильтрируют новокаином нервы и перерезают их как можно проксимальнее. Культи нервов не перевязывают. Тонким кетгутом перевязывают артерию, которая сопровождает седалищный нерв. Накладывают послойные швы и через углы раны выводят резиновые дренажи.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »