Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Ампутация в нижней трети бедра - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

Костнопластическая ампутация по Гритти — Шимановскому.

Дугообразным разрезом по Текстору от одного мыщелка бедра до другого огибают бугристость большеберцовой кости. Сразу же над бугристостью пересекают собственную связку надколенника, которая вместе с ним включается в передний лоскут. После пересечения боковых связок вскрывают коленный сустав и передний кожный лоскут отворачивают кверху. Пересекают крестообразные связки коленного сустава. На уровне суставной щели по задней поверхности коленного сустава проводят второй кожный разрез, который соединяет начало и конец первого разреза. Бедренную кость перепиливают на 5—7 см выше мыщелков. После этого дистальный конец бедренной кости подтягивают кверху и тем самым освобождают переднюю поверхность заднего лоскута, на котором располагаются магистральные сосуды и нервы. Бедренную артерию и вену перевязывают кетгутом. Общий малоберцовый, большеберцовый, задний кожный и подкожный нервы перерезают как можно проксимальнее. После этого пересекают оставшиеся мягкие ткани заднего лоскута. Синовиальную оболочку коленного сустава иссекают.
При ампутации типично по Гритти—Шимановскому заднюю поверхность надколенника, включающую хрящевую и часть костной поверхности, опиливают во фронтальной плоскости. Надколенник фиксируют к опилу бедренной кости тремя кетгутовыми швами, один из которых скрепляет переднюю поверхность надколенника с бедренной костью, два других — нижнебоковые поверхности.
По методике Мюллера—Альбрехта заднюю поверхность надколенника формируют в виде пробки и после этого выступающую часть его фиксируют в костномозговом отверстии опила бедренной кости. Дополнительно могут быть наложены кетгутовые швы. После этого накладывают кетгутовые швы на собственную фасцию переднего и заднего лоскутов и шелковые швы на кожу. Через углы раны выводят дренаж.
Причиной неопорности или малой опорности культей после операции по Гритти—Шимановскому является смещение коленной чашечки вследствие недостаточной фиксации ее во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. Для предупреждения смещения предложены различные методы фиксации надколенника, но все они ненадежны.
В ЦНИИПП с 1976 г. при ампутациях бедра по Гритти—Шимановскому используется компрессионный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова. Сущность метода заключается в том, что после обработки надколенника по методу Мюллера—Альбрехта через дистальную часть бедренной кости и надколенник проводят по две перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в кольцах аппарата Илизарова- Кольца соединяют стяжными болтами и под контролем зрения создают компрессию между опилом бедренной кости и надколенником. Об успешном применении компрессионного остеосинтеза при ампутациях по Гритти—Шимановскому сообщили также К. Г. Ниренбург и соавт. (1968), А. Н. Горячев и Н. Г. Туршева (1979).

В ЦНИИПП А. М. Ивановым (1981) разработаны некоторые технические особенности ампутации по Гритти—Шимановскому, которые заключаются в следующем. Учитывая, что диаметр надколенника превышает диаметр бедренной кости, его располагают так, чтобы передний и латеральный края опилов бедренной кости и надколенника совпадали. Это предупреждает в дальнейшем травматизацию кожи и мягких тканей по передней и боковой поверхностям культи при опоре на протез. У больных облитерирующим эндартериитом передний кожный лоскут следует выкраивать с максимально широким основанием, размер которого должен превышать длину лоскута. При ушивании раны сшивать только однородные ткани и как до, так и после операции проводить курс лечения препаратами, улучшающими периферическое кровообращение. По предложению Н. И. Кондрашина у больных облитерирующим эндартериитом с целью профилактики некроза остатка собственной связи надколенника ее пересекают непосредственно у нижнего полюса надколенника и полностью удаляют.
При выполнении ампутации бедра по Гритти—Шимановскому с применением компрессионного аппарата Илизарова выявлены недостатки этой методики, которые заключаются в следующем. Для осуществления фиксации надколенника к опилу бедренной кости необходимо проводить как минимум четыре спицы, что способствует значительной травматизации тканей культи бедра и создает большое число отверстий для спиц, которые могут быть входными воротами для инфекции. Конструкция аппарата громоздка и наложение его усложняет и удлиняет операцию, а сам аппарат в процессе лечения создает неудобства для инвалида.
А. М. Ивановым (1981) предложен и успешно применен оригинальный метод фиксации надколенника при ампутации бедра по Гритти—Шимановскому. После совмещения надколенника с опилом бедренной кости с торца культи до выхода через кожный покров бедра на наружной поверхности проводят параллельно две спицы под углом 30—40° к продольной оси бедра. Конец одной спицы со стороны надколенника формируют в виде витка штопора и затем вращательным движением спицы (фиксированной в плоскогубцах с противоположного конца) погружают его под кожу до упора в надколенник.

Рис. 8. Фиксация надколенника к опилу бедренной кости с помощью компрессирующей дуги.
а — схема фиксации: 1 — надколенник, 2 — бедренная кость, 3 — штопорообразный виток проксимальной спицы, 4 — штыкообразный конец дистальной спицы, 5 — компрессирующая дуга; 6 — рентгенограмма культи после операции.
Конец другой спицы, расположенной с наружной поверхности культи бедра, формируют плоскогубцами в виде штыка и путем потягивания за дистальный конец спицы, выходящий через надколенник, погружают в мягкие ткани культи до полного упора в надкостницу и кортикальный слой бедренной кости. Оба свободных конца спиц фиксируют в зажимах двух полуколец, соединенных стяжным винтом. Натяжение обеих спиц аппаратом создает компрессию между надколенником и опилом бедренной кости (рис. 8).
С помощью такого простого метода надколенник фиксирован у 10 больных. При этом обеспечивается полная и стабильная фиксация надколенника, получается минимальное число входных и выходных отверстий спиц, уменьшается травматизация мягких тканей культи бедра, упрощается фиксация надколенника и сокращается время операции.

Рис. 9. Фиксация надколенника с помощью упрощенного компрессирующего устройства, а — вид культи после операции; б — рентгенограмма культи. Видны штопорообразный виток спицы под надколенником и насаженная на проксимальный конец спицы трубка с компрессирующим устройством.

Простота и легкость аппарата, фиксирующего спицы, обеспечивает удобства для больного в послеоперационном периоде, не вызывая вынужденного положения культи.

Вторая, еще более упрощенная, методика фиксации надколенника при ампутации бедра по Гритти—Шимановскому, предложенная А. М. Ивановым (1981), заключается в следующем.

После сопоставления надколенника с опилом бедренной кости и сшивания краев раны через кожный покров со стороны надколенника под углом 30—40° к продольной оси бедренной кости проводят спицу Киршнера; конец ее выходит на наружной поверхности культи. На конце спицы со стороны надколенника с помощью круглогубцев формируют упорную площадку в виде витка штопора. При вращении спицы плоскогубцами за противоположный конец штопорообразная упорная площадка погружается под кожу до соприкосновения с надколенником. На конец спицы со стороны диафиза бедренной кости насаживают тонкостенную металлическую трубку, диаметр которой несколько больше толщины спицы. Эту трубку погружают в мягкие ткани культи до упора в кортикальный слой бедренной кости, затем на спицу насаживают металлическое компрессирующее устройство и фиксатор, после чего проводят компрессию (рис. 9).
Данный метод фиксации надколенника при костнопластической ампутации бедра по Гритти—Шимановскому применен у 25 больных и зарекомендовал себя положительно. Сращение надколенника с опилом бедренной кости достигается на 21-е сутки.
Значительное упрощение метода фиксации надколенника способствовало применению экспресс-протезирования. Для приемной гильзы протеза используют гильзы максимальной готовности из марлеполиамидного лака, которые подбирают еще до операции. В латеральной стенке гильзы вырезают продольное окно, в котором после операции размещают выступающую часть компрессионного аппарата. На дне гильзы располагают регулируемое опорное донышко, с помощью которого обеспечивается умеренная нагрузка на кольцевую область культи (рис. 10).
Со 2—3-го дня после операции больной постепенно начинает пользоваться экспресс-протезом и ходит с дополнительной опорой на костыли. После снятия швов приемную гильзу заменяют другой. Через 21 день снимают компрессионный аппарат. Удаление спицы Киршнера производят вращательными движениями за выстоящий ее конец, — штопорообразный виток, прокалывая кожу, выходит из мягких тканей, после чего спицу удаляют. С помощью этого метода обеспечивается полная и стабильная фиксация надколенника на протяжении всего периода консолидации. На культе имеется всего одно спицевое отверстие, вследствие чего происходит минимальная травматизация тканей культи и создается меньше условий для внедрения инфекции.

Больной после ампутации бедра
Рис. 10. Больной после ампутации бедра по Гритти—Шимановскому, а — на экспресс-протезе; б — детали протеза. На наружной стенке гильзы сделано овальное отверстие, в котором располагается проксимальная часть спицы с компрессирующим устройством.
Простота фиксации надколенника значительно сокращает время операции и не вызывает негативных явлений в послеоперационном периоде. Предлагаемый метод позволяет осуществлять экспресс-протезирование, достоинства которого известны.
Костнопластическая ампутация бедра по Гритти — Шимановскому в модификации Ворончихина (1940). Для укрепления надколенника и профилактики его смещения С. И. Ворончихин рекомендовал использовать треугольный фрагмент бугристости большеберцовой кости, связанный с надколенником собственной связкой. После соединения надколенника с опилом бедренной кости так же, как при ампутации по Гритти—Шимановскому, треугольный участок бугристости большеберцовой кости С. И. Ворончихин предлагает закреплять на задней поверхности бедра, отступя 1—2 см. от опила, в соответствующем   заведомо создаваемом углублении. При использовании компрессионного метода фиксации надколенника к опилу бедренной кости применять эту весьма остроумную технику ампутации, по-видимому, нецелесообразно. При методике Ворончихина используют кожу и часть гребня большеберцовой кости, поэтому в данных ситуациях лучше предпринять ампутацию на уровне верхней трети голени, чтобы сохранить хотя бы небольшую метафизарную культю голени, которая также обладает небольшой степенью опорности.
Костнопластическая ампутация бедра по Сабанееву (1890). Эта операция аналогична операции Гритти—Шимановскому с той лишь разницей, что для закрытия опила бедренной кости используют переднюю поверхность бугристости большеберцовой кости, а надколенник остается в толще лоскута нетронутым. Бедренную кость опиливают в области мыщелков, поэтому создается длинная культя бедра и использовать функциональные протезы невозможно. Технически сложные костнопластические ампутации бедра по Делицину, Сабаневу, Абражанову, Крукенбергу и др. производить не следует. Гораздо проще и целесообразнее с точки зрения последующего протезирования предпринять ампутацию по Гритти—Шимановскому.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.

Некоторые хирурги считают, что тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру является одной из лучших операций при сосудистых заболеваниях. Ценность операции по Каллендеру для последующего протезирования значительно ниже, чем ампутации по Гритти— Шимановскому, которую можно производить даже по поводу облитерирующего эндартериита при хороших показателях коллатерального кровообращения. Ампутацию бедра по Каллендеру применяют при старческой и диабетической гангрене, у ослабленных больных и при опасности инфицирования, т. е. в тех случаях, когда костнопластическая ампутация по Гритти—Шимановскому нежелательна.
При ампутации бедра по Каллендеру с помощью переднего и заднего кожных разрезов выкраивают два лоскута. Разрез с медиальной стороны начинают на 6 см проксимальнее наиболее выступающей точки мыщелка бедра и ведут горизонтально книзу между проекцией медиальной широкой и портняжной мышцами, поворачивают на переднюю поверхность голени, рассекают кожу на уровне бугристости большеберцовой кости и продолжают к медиальному мыщелку. Задний разрез проводят на уровне мыщелков бедренной кости, перпендикулярно соединяя начальную и конечную часть переднего разреза. Таким образом, задний лоскут получается несколько короче переднего.
Сухожилия сгибателей и приводящих мышц рассекают. В подколенной ямке выделяют сосуды, которые раздельно перевязывают кетгутом и пересекают между лигатурами. После предварительной анестезии рассекают и укорачивают большеберцовый и общий малоберцовый нервы; их перерезают как можно выше. Пересекают видимые подкожные нервы. Передний лоскут, содержащий надколенник, оттягивают вверх, надколенник удаляют осторожно, стараясь не повредить сухожилие четырехглавой мышцы бедра. С целью предупреждения развития бурситов синовиальную оболочку коленного сустава иссекают (при ампутации типично по Каллендеру это не производится). Бедренную кость перепиливают непосредственно над мыщелками, края опила сглаживают рашпилем. Перевязывают подколенную артерию и вену. Передний лоскут заворачивают на культю так, чтобы опил бедренной кости был покрыт сухожилием четырехглавой мышцы бедра. Апоневротическую часть лоскута фиксируют кетгутовыми швами к надкостнице задней поверхности бедренной кости, мышцам и фасции с таким расчетом, чтобы образовавшееся после удаления надколенника нишеобразное углубление находилось точно над опилом бедренной кости. Накладывают шелковые швы на кожу. Через наружный угол раны выводят резиновый дренаж.
После ампутации бедра по Каллендеру образуется длинная культя, неудобная для протезирования. Больным приходится назначать тяжелые протезы с накладными шинами. Функциональный эффект такого протезирования слишком мал, поэтому в случаях, когда имеется возможность, лучше произвести костнопластическую ампутацию бедра по Гритти—Шимановскому, чем предпринимать ампутацию бедра по Каллендеру.

Вычленение голени в коленном суставе.

У большинства современных хирургов сформировалось отрицательное отношение к операции вычленения голени, связанное, по-видимому, с трудностями последующего протезирования из-за выраженной булавовидности культи.
М. А. Саркисов и соавт. (1974) произвели вычленение в коленном суставе у 23 больных с транспортными повреждениями голени и сопутствующими травмами других конечностей, черепа, груди, живота, таза. При оценке масштабов разрушения мягких тканей авторы особое внимание придают возможности создания полноценного кожно-апоневротического лоскута, достаточного для прикрытия костной культи на уровне мыщелков бедра. Если надколенник не разрушен, его сохраняют, имея в виду возможность последующей реампутации по Гритти—Шимановскому. Авторы считают, что при множественных и сочетанных повреждениях и тяжелом состоянии больного вычленение в коленном суставе менее травматично, чем диафизарная ампутация бедра.
При вычленении голени в коленном суставе выкраивают два лоскута: длинный — передний и короткий — задний. Для выкраивания переднего лоскута разрез начинают на уровне одного из мыщелков и, огибая надколенник на 2—3 см дистальнее бугристости большеберцовой кости, заканчивают на уровне другого мыщелка. Задний лоскут выкраивают размером, который имеет поперечное направление, идет на 2—3 см ниже подколенной складки и соединяет верхние участки кожного разреза переднего лоскута. В толщу заднего лоскута входят кожа, подкожная клетчатка и фасция. После пересечения сухожилий четырех внутренних сгибателей (портняжная, полусухожильная, полуперепончатая и нежная мышцы) открывается подколенное пространство, где отыскивают основной сосудисто-нервный пучок. Между двух лигатур ниже отхождения верхних артерий коленного сустава пересекают подколенные артерию и вену. После периневрального введения новокаина возможно проксимальнее пересекают большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
Затем приступают к формированию переднего лоскута, который должен включать в себя кожу, подкожную клетчатку, апоневротическое растяжение и надколенник. Для этого пересекают собственную связку надколенника. Сухожилия двуглавой мышцы бедра и подвздошноберцового тракта пересекают у большеберцовой кости. Лоскут оттягивают в проксимальном направлении и вскрывают коленный сустав, пересекают боковые и крестообразные связки коленного сустава и удаляют голень.
На передней поверхности голени под надколенником делают небольшое углубление, однако весь хрящ с суставных поверхностей мыщелков бедренной кости не удаляют. Культю покрывают передним лоскутом так, чтобы надколенник располагался в сформированном для него углублении. Собственную связку надколенника проводят между мыщелками и фиксируют кетгутом к сухожилиям сгибателей. Портняжную мышцу и подвздошно-большеберцовый тракт подшивают к четырехглавой мышце бедра и после оставления в ране дренажа зашивают кожу наглухо.
Вычленение в коленном суставе — менее травматичная операция, чем ампутация бедра, поэтому при тяжелых состояниях пострадавших она предпринимается как предварительное вмешательство в расчете на последующую реампутацию. У детей эта операция может быть расценена как окончательное вмешательство. После вычленения бедра в процессе роста мыщелки бедренной кости сглаживаются, а сама конечность после такой операции меньше отстает в росте.
В модификации Оппеля при вычленении голени собственную связку надколенника плотно пришивают к задней поверхности капсулы коленного сустава, чтобы надколенник плотно соприкасался с межмыщелковой суставной поверхностью бедренной кости. При дальнейшем заживлении хрящ, покрывающий надколенник, и суставная поверхность мыщелков бедра атрофируются, между надколенником и бедром возникает костное сращение.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »