Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Ампутация на уровне голеностопного сустава - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

Ампутация голени по Пирогову.

Существует два варианта этой операции — с вскрытием и без вскрытия голеностопного сустава.
Первый вариант (рис. 12). Стремяобразным разрезом мягких тканей до кости рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Разрез начинают от верхушки наружной лодыжки, ведут через подошву и заканчивают у передней поверхности внутренней лодыжки. Вторым тыльным разрезом, выпуклостью обращенным в сторону пальцев, соединяют концы первого разреза, вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят вывих в голеностопном суставе. Удерживая стопу в подошвенном сгибании, перепиливают пяточную кость позади таранной в плоскости подошвенного разреза и удаляют стопу. На 2—3 см отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей и сразу над лодыжками (низкая ампутация по Пирогову) или на 5—7 см выше (высокая ампутация по Пирогову) перепиливают кости голени.
Перевязывают тыльную артерию стопы и заднюю большеберцовую артерию (или ее ветви) и сопровождающие вены. Перерезают и укорачивают тыльные кожные нервы стопы, медиальный и латеральный подошвенные нервы. Некоторые хирурги для профилактики булавовидной культи советуют косо спиливать или сбивать долотом и закруглять рашпилем кость. Затем бугор пяточной кости, оставшийся в кожном лоскуте, сопоставляют с опилом костей голени и укрепляют кетгутовыми или шелковыми швами, проведенными через надкостницу пяточной и большеберцовой костей. Накладывают кетгутовые швы на мягкие ткани и шелковые швы на кожу. В наружный угол раны вставляют дренаж и образовавшуюся культю фиксируют в переднезадней гипсовой повязке с захватом коленного сустава.

Рис. 12. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову (типичная).
а — перепиливание пяточной кости после вскрытия голеностопного сустава; б — фиксация фрагмента пяточной кости к опилу костей голени кетгутовыми нитями.
Второй вариант. Операцию производят без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяют при анкилозе, тугоподвижности или инфицировании сустава. После отделения переднего лоскута и отслаивания мягких тканей перепиливают кости голени, затем позади таранной кости перепиливают пяточную кость. В остальном отличий от первого варианта операции не имеется.
При ампутации голени по Пирогову пяточный фрагмент должен быть фиксирован по отношению к оси голени вертикально. Следует избегать варусной установки, которая резко осложняет функцию культи и последующее протезирование.
Необходимо отметить, что с целью создания наилучших условий для протезирования у взрослых следует производить высокую ампутацию по Пирогову, пересекая берцовые кости выше уровня лодыжек и создавая укорочение культи на 6—7 см по сравнению со здоровой конечностью. Это позволяет располагать под культей детали протеза и применять наиболее функциональные протезы с движением в голеностопном шарнире.

Особенно важно это помнить при ампутации голени по Пирогову у женщин. У детей опил голени производят непосредственно над суставной поверхностью, что предотвращает отставание костей голени в росте.
Из многочисленных модификаций операции Пирогова следует остановиться на методе Гюнтера, сущность которого состоит в том, чтобы дать нагрузку на подошвенную кожу стопы. С этой целью автор предлагал осуществлять косой распил пяточной кости и костей голени.
Клинические наблюдения свидетельствуют о большом проценте опорных культей по Пирогову. Так, по данным ЦНИИПП [Юсупов В. К., 1977], выявлено 79,5% опорных культей, 18,9% частично опорных и 1,6% неопорных. Формирование неопорных и частично опорных культей чаще всего связано со смещением пяточного фрагмента кзади или кнутри и отсутствием консолидации пяточного фрагмента с опилами костей голени. Основной причиной появления частично опорных и неопорных культей является недостаточная фиксация пяточного фрагмента во время операции или его последующее смещение в послеоперационном периоде. Вследствие недостаточной фиксации пяточного фрагмента часто наблюдается его консолидация в варусном положении или частичное смещение кзади. При анализе 66 рентгенограмм культей голени по Пирогову в 55% случаев установлено смещение пяточного фрагмента по отношению к берцовым костям как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости.
Предлагая различные модификации операций Пирогова, многие хирурги стремились создать наилучшие условия для предотвращения смещения пяточного фрагмента в послеоперационном периоде. С этой целью они производили косой распил пяточной кости и костей голени, другие создавали различные костные сцепления, формируя их в виде шипа и отверстия или своеобразных замков, третьи фиксировали пяточный фрагмент костными, металлическими гвоздями или сухожилиями усеченных мышц.
С введением в практику метода компрессионнодистракционного остеосинтеза и аппаратов различных конструкций расширились возможности для повышения эффективности костнопластической ампутации по Пирогову. Считаем целесообразным рассмотреть методику ампутации голени по Пирогову с применением компрессионного остеосинтеза и экспресс-протезирования, разработанную в ЦНИИПП В. К. Юсуповым (1977).

Ампутации голени по Пирогову с применением компрессионного аппарата Илизарова и экспресс-протезирования (рис. 13).

При ампутации по Пирогову по общепринятой методике, как правило, культю фиксируют гипсовой повязкой, что не дает возможности осуществлять визуальный контроль раны в послеоперационном периоде.

Ампутации голени по Пирогову с применением компрессионного аппарата Илизарова

Рис. 13. Ампутация голени по Пирогову с применением компрессионного аппарата Илизарова и экспресс-протезирования, а — разрезы кожи; б — вид операционной раны после перепиливания пяточной кости и костей голени; в — фиксация пяточного фрагмента временными спицами; г — проведение двух пар взаимоперекрещивающихся спиц; д — культя после наложения аппарата Илизарова и соединения его с экспресс-протезом.

Успешное применение компрессионно-дистракционных аппаратов различных конструкций в ортопедии и травматологии позволило внести существенные изменения в технику костнопластической операции по Пирогову и разрешить ряд проблем, касающихся способа фиксации пяточной кости с опилами костей голени, ведения послеоперационного периода и раннего протезирования ампутированных с целью их быстрейшей реабилитации.
Компрессионный остеосинтез осуществляется с помощью аппарата Илизарова.

Первый этап костнопластической ампутации проводится типично по Пирогову. После совмещения опилов пяточной кости и костей голени их положение фиксируют одной или двумя спицами Киршнера, проведенными через пяточную и большеберцовую кости по направлению оси голени. После гемостаза рану зашивают наглухо. Затем через дистальный конец голени в плоскости поперечного сечения костей проводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера; аналогичным образом две другие спицы проводят через остаток пяточной кости. Фиксацию спиц в кольцах аппарата Илизарова производят зажимами, предварительно создавая натяжение всех спиц спиценатягивателем. Затем оба кольца соединяют 3—4 стяжными винтами и уже на операционном столе создают компрессию до положения спиц под углом, открытым к л.инии опила. Спицы, совмещающие остаток пяточной кости с костями голени, удаляют. Гипсовую повязку не накладывают. Это позволяет иметь хороший доступ к послеоперационной ране и проводить необходимый осмотр и лечение в послеоперационном периоде. Хорошая адаптация костных отломков между собой наряду с надежной фиксацией после наложения компрессионного аппарата исключает опасность вторичных смещений пяточной кости и необходимость тенотомии или удлинения сухожилия пяточного сустава, а также дополнительной фиксации пяточной кости швами или формирования костных сцеплений.
В послеоперационном периоде необходимо следить за состоянием аппарата, который должен создавать компрессию во время всего периода лечения.
Применение компрессионного остеосинтеза при помощи аппарата Илизарова дает возможность сохранить правильное положение пяточного фрагмента по отношению к вертикальной оси голени, обеспечивает плотный контакт и стабильную фиксацию· фрагментов в течение всего периода консолидации. Такая фиксация создает также удобства при лечении послеоперационной раны, позволяя в ранние сроки назначать физиотерапию, лечебную физкультуру и нагрузку оперированной конечности с целью развития ее опорности.
Противопоказаниями к операции Пирогова с применением компрессионного остеосинтеза могут быть: 1) полное вовлечение опороспособной кожи стопы в язвенный или рубцовый процесс; 2) остеомиелитический процесс, локализующийся в зоне рассечения костей.
Противопоказаниями к наложению компрессионнодистракционного аппарата Илизарова при ампутации по Пирогову, помимо общих, могут служить гнойничковые поражения кожных покровов в области, где предполагается проведение спиц.
В сокращении сроков восстановления трудоспособности больных после ампутации нижних конечностей значительное место занимает протезирование на операционном столе (экспресс-протезирование).
При наблюдении за больными, оперированными в клинике ЦНИИПП, установлено, что применение компрессионного аппарата Илизарова при костнопластической ампутации голени по Пирогову создает условия, при которых фрагмент пяточной кости плотно фиксируется с опилами костей голени на протяжении всего периода лечения. Это послужило предпосылкой к разработке метода экспресс-протезирования при ампутации голени по Пирогову.
Многочисленные клинические наблюдения показали преимущества экспресс-протезирования по сравнению с обычным и даже ранним первичным протезированием. Длительная ходьба с помощью костылей резко ограничивает подвижность усеченной конечности, нередко вызывая искривление позвоночника Незначительная двигательная активность и отсутствие подготовки к первичному протезированию замедляют восстановление кровообращения и снижают выносливость мышц культи, отрицательно сказываются на связочном аппарате суставов. Экспресс-протезирование значительно сокращает сроки восстановления трудоспособности ампутированных. Этот метод отличается максимальной двигательной активностью, так как больной начинает ходьбу на лечебно-тренировочном протезе через 1—3 дня после ампутации. Ранняя ходьба на лечебно-тренировочном протезе позволяет в короткие сроки приступить к обучению больного ходьбе, быстрее выработать новый двигательный стереотип.
Для осуществления экспресс-протезирования у лиц, перенесших ампутацию по Пирогову, создан временный лечебно-тренировочный протез, который прикрепляется к компрессионному аппарату Илизарова, В связи с укорочением культи (5—7 см) после ампутации по Пирогову конструкция этого лечебно-тренировочного протеза позволяет использовать его при любом укорочении.
Лечебно-тренировочный протез соединяется с нижним кольцом аппарата Илизарова (рис. 14). Он состоит из стандартной металлической чашки (2) протеза на культю по Пирогову, которая соединяется с нижним кольцом аппарата Илизарова (с помощью двух стяжных винтов 3). Для крепления в металлической чашке отогнуты ушки (4) и в каждой из них высверлено по одному отверстию для прохождения стяжного винта. Между дном чашки и опорной поверхностью культи проложена пробка (5), которая в месте контакта с культей имеет сферическую поверхность, плотно облегая всю опорную часть культи. Высота пробки зависит от укорочения культи голени.


Рис. 14. Больной после ампутации голени по Пирогову с компрессионным аппаратом Илизарова.
Опорная поверхность металлической чашки оклеена мягкой резиной и выполнена в форме стопы (6). Протез крепится к нижнему кольцу аппарата Илизарова с помощью двух стяжных винтов и гаек через отверстия в переднем и заднем отделах кольца. Предварительно между дном чашки и торцом культи прокладывают пробку.
На 2—3-й день после операции больной ходит на костылях, слегка наступая на протез. В этот период нагрузка передается в основном на аппарат. На 7—8-й день путем поджатия пробки металлической чашкой под торцом культи создают давление и нагрузка при ходьбе распределяется на конец культи и аппарат. Давление под торцом культи по необходимости можно регулировать, затягивая или расслабляя гайки на стяжных винтах. Нагрузка, которая создается при ходьбе на лечебно-тренировочном протезе, не приводит к снижению жесткости аппарата как механической системы, обеспечивающей неподвижность фрагментов кости, необходимую для сращения.

Рис. 15. Ходьба после ампутации голени по Пирогову с помощью компрессионного аппарата и экспресс-протеза.
Ранняя ходьба на лечебнотренировочном протезе позволяет в короткие сроки
приступить к тренировке опорности конца культи, а сохранение двигательных функций от момента ампутации до изготовления постоянного протеза создает благоприятные условия для быстрейшей реабилитации больного (рис. 15).
Изменения в лечении больных при костнопластической операции по Пирогову по сравнению с общепринятой методикой позволяют получить не только хороший функциональный эффект операции, но и значительно сократить сроки пребывания больных в клинике. Больной возвращается к общественно полезному труду через 1,5—2 мес после ампутации.
Отличительной особенностью примененного лечения при костнопластической ампутации голени по Пирогову является то, что в процессе лечения одновременно воспитывается опорность культи, применяются лечебная физкультура и физиотерапия, проводится обучение ходьбе больного в самые ранние сроки после операции.
Социально-экономический эффект метода выразился в снижении группы инвалидности, значительном сокращении сроков лечения и возвращении инвалидов к активной трудовой деятельности.
Рентгенологические исследования подтвердили целесообразность и преимущества применения метода компрессионного остеосинтеза при костнопластической
ампутации голени по Пирогову. При изучении рентгенограмм установлено, что у лиц, которые в послеоперационном периоде пользовались лечебно-тренировочным, протезом, процесс консолидации заканчивался к 20— 30-м суткам после операции. Эти сроки являлись оптимальными для снятия аппарата Илизарова. При клинико-рентгенологическом обследовании через 2—3 года после ампутации голени по Пирогову с применением компрессионного остеосинтеза отмечено, что зафиксированное на операционном столе положение пяточного фрагмента под влиянием нагрузки при ходьбе на протезе не изменялось.

Чрестаранная, чрезлодыжечная и надлодыжечная ампутация голени с медиально-подошвенным лоскутом по Годунову.

Эти операции предпринимаются при последствиях отморожений, когда на переднем и заднем отделах стопы имеются трофические язвы, а кожа ее медиально-подошвенной поверхности сохранена. Разрез начинают у медиального края сухожилия, пяточного сустава, продолжают косо вниз и вперед, переходят на нижнюю поверхность пятки и пересекают ее в поперечном направлении. По наружному краю подошвы разрез ведут в дистальном направлении до головок плюсневых костей, после чего вновь возвращаются на внутреннюю поверхность и заканчивают его впереди внутренней лодыжки. Вторым разрезом, проводимым по тыльной поверхности стопы, соединяют концы первого разреза на внутренней и наружной поверхности стопы. При разрезах все мягкие ткани рассекают во всю толщу, до кости.
В состав медиально-подошвенного лоскута, вследствие глубокого расположения сосудисто-нервного пучка и его ветвей, должны быть включены все мягкие ткани до связочного аппарата с сохранением в лоскуте коротких мышц стопы и глубоко расположенных сухожилий. Иссечение этих мышц и сухожилий может привести к повреждению сосудов и нарушению кровоснабжения кожи подошвы.
При выделении ножки кожно-мышечно-сухожильного лоскута в области лодыжкового и пяточного каналов во избежание ранения задней большеберцовой артерии и ее ветвей лезвие ножа должно быть постоянно направлено на кость. Следует учитывать расположение обоих каналов, которые идут косо вниз и вперед.
Основание медиально-подошвенного лоскута и мягкие ткани по передней и наружной поверхностям голени отделяют до вершины внутренней лодыжки при чрезтаранной или несколько выше при чрезлодыжечной и надлодыжечной ампутациях. Таранную кость при чрезтаранной ампутации перепиливают на 0,5—1 см дистальнее вершины внутренней лодыжки, спиливают головку, неровную суставную поверхность таранной кости. Соответственно опилу таранной кости укорачивают наружную лодыжку, латеральную поверхность ее закругляют, обрабатывают рашпилем и зачищают острые края опилов берцовых костей.
Фрагмент таранной кости остается связанным с костями голени посредством капсулы сустава и частично боковых связок, что в некоторой мере способствует сохранению функции голеностопного сустава. При чрезлодыжечной ампутации опил берцовых костей проводится через лодыжки, а при надлодыжечной — непосредственно над ними. Медиально-подошвенный лоскут подшивают к фасции голени и фиксируют к коже по окружности культи. С наружной стороны в рану вставляют дренажи, накладывают гипсовую повязку с захватом коленного сустава.
Чрезтаранная ампутация с медиально-подошвенным лоскутом имеет некоторые преимущества перед другими операциями с использованием подобных кожных лоскутов. После такой операции культя сохраняет частичную подвижность в голеностопном суставе и имеет значительную площадь опоры.
Однако булавовидная форма культи, образующаяся после чрезлодыжечных ампутаций, нарушает косметику. В связи с этим чрезлодыжечные ампутации лучше производить у мужчин, а надлодыжечные — у женщин.

Ампутация голени с перемещением подошвенной кожи на сосудисто-нервном пучке по Годунову и Рожкову.

Лоскут выкраивают из пяточной или подошвенной поверхности среднего отдела стопы на задней кожномышечной ножке и отделяют в проксимальном направлении от задней поверхности большеберцовой кости и межкостной мембраны до предполагаемого уровня ампутации. Один разрез кожи проходит по внутреннему краю большеберцовой кости, другой — на 2—3 см кнаружи от проекции задней большеберцовой артерии. Производят круговую ампутацию голени с учетом сократимости кожи, мышц, но с сохранением сосудистонервного пучка в кожно-мышечном лоскуте. Затем в кожно-мышечной ножке иссекают все сгибатели стопы, задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, окруженный клетчаткой, выделяют тупым путем, мышцы и кожу ножки удаляют вверх до уровня ампутации и вниз до границы подошвенного лоскута. Тщательно проводят гемостаз. Сосудисто-нервный пучок укладывают обратно в мягкие ткани по задней поверхности конца культи и подошвенный лоскут сшивают с кожей голени.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »