Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Ампутация стопы - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

Вычленение стопы в суставе Шопара.

Операция, предложенная в 1784 г. Chopart, за время своего существования подвергалась наибольшей критике как самих хирургов, так и специалистов протезного дела. После этой операции в культе стопы остаются только таранная и пяточная кости и мощное сухожилие пяточного сустава смещает пяточную кость кзади и вверх, выводя остаток стопы в резко эквинусное положение. Передняя часть остатка стопы принимает на себя функцию опоры, и в этой области культи возникают потертости и изъязвления кожных покровов. Многие хирурги рассматривают вычленение стопы в суставе Шопара как операцию, предшествующую костнопластической ампутации голени по Пирогову.
Для осуществления вычленения стопы в суставе Шопара делают тыльный разрез через все мягкие ткани вплоть до кости, начиная от бугорка ладьевидной кости, и ведут его дугообразно в дистальном направлении по тылу стопы до точки, отстоящей на поперечный палец кзади от бугорка V плюсневой кости. Отслаивая тыльный лоскут, сначала проникают в сустав с медиальной стороны, а затем по изгибу суставной щели доходят до латеральной стороны. Создают сильное подошвенное сгибание, пересекают подошвенные отделы капсулы сустава с его связками и вывихивают стопу в суставе Шопара.
Далее тем же приемом, что и при вычленении в суставе Лисфранка, выкраивают подошвенный лоскут. После этого завершают вычленение, удаляя передний отдел стопы. Перевязывают кровеносные сосуды и перерезают нервы. Сухожилие передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев целесообразно подшить к головке таранной кости. Для предотвращения эквинусного положения культю стопы устанавливают в пяточное положение и фиксируют циркулярной гипсовой повязкой.
Вычленение стопы по Лисфранку. Сустав между костями плюсны и предплюсны (сустав Лисфранка) имеет неровную линию и в области основания II плюсневой кости резко выступает в проксимальном направлении. Тыльный разрез имеет дугообразную форму выпуклостью вперед. Его проводят с середины медиального края стопы к бугристости V плюсневой кости. Подошвенный разрез ведут вдоль краев' подошвы и приблизительно на 2 см не доходят до подошвенно-пальцевой складки. Предплюсне-плюсневой сустав вскрывают последовательно: сначала между V плюсневой костью и кубовидной, затем производят подошвенное сгибание стопы и постепенно вскрывают тыльные отделы капсулы остальных суставов. После пересечения клиновидно-плюсневой связки между основанием II плюсневой кости и боковой поверхностью I клиновидной кости («ключ» предплюсне- плюсневого сустава) можно вывихнуть передний отдел стопы.
И. Д. Кирпатовской и Е. П. Цветов (1973) считают, что при современной методике операции вскрывать сустав между II плюсневой и II клиновидной костями не обязательно. Можно основание II плюсневой кости на уровне предыдущего сустава пересечь долотом и сразу выйти на линию сустава между I плюсневой и I клиновидной костями. При такой методике операции отпадает надобность в рассечении клиновидно-плюсневой связки — «ключа» предплюсне-плюсневого сустава, а сама поверхность будущей культи становится ровной. После вывихивания плюсневого отдела стопы ножом отделяют мягкие ткани от подошвенной поверхности плюсневых костей. Производят перевязку артерий тыла стопы, подошвенных артерий и вен. Сшивают сухожилия разгибателей с надкостницей костей предплюсны. Накладывают швы на кожу.
После травмы или отморожений вычленение стопы по Лисфранку производят редко. Это связано с тем, что во время травмы, как правило, страдает и кожа подошвы, поэтому не могут быть выкроены кожные лоскуты достаточной длины. После отморожений прибегают к экономной ампутации в пределах оснований плюсневых костей.
Значительно шире используется операция по Жоберу, Бона—Йегеру, Лабори. При операции по Жоберу кубовидную кость сохраняют, а все клиновидные кости вычленяют. По Бона—Йегеру производят вычленение всех клиновидных костей и пересечение кубовидной кости на уровне переднего края ладьевидной кости. При операции по Лобари вместе с плюсневыми костями удаляют кубовидную и клиновидные кости.
Перечисленные разновидности операций на стопе в зависимости от состояния поврежденных кожных покровов дают хирургу возможность выбора уровня усечения, с тем чтобы производить ампутации стопы на более проксимальном уровне, обеспечивая при этом такую длину культи, которую можно протезировать вкладными башмачками или ортопедической обувью.

Ампутация переднего отдела стопы по Шопару.

 Операция может быть произведена на любом уровне плюсневых костей, но лучше выполнять ее на уровне основания плюсневых костей. После операции на уровне диафизов плюсневых костей их концы в результате костной атрофии в дальнейшем заостряются и травмируют кожу подошвы изнутри. При выполнении этой операции выкраивают два кожных лоскута — подошвенный и тыльный. Подошвенный лоскут начинается от бугристости V плюсневой кости и основания I плюсневой кости и доходит до уровня головок плюсневых костей. Этим приемом достигается необходимость формирования более длинного подошвенного лоскута для того, чтобы образовавшийся впоследствии рубец располагался не на подошвенной, а на передней и переднетыльной поверхности, что значительно упрощает пользование ортопедической обувью. Тыльный лоскут начинается от тех же точек и обращен выпуклостью в дистальном направлении на 1—2 см. Лоскуты отсепаровывают и пересекают плюсневые кости у основания лоскута. Перевязывают тыльную артерию стопы, а также медиальные и латеральные подошвенные артерии и вены. Желательно подшивание сухожилий и мышц подошвенного лоскута к мягким тканям тыльной поверхности стопы. Накладывают швы на кожу.

Клиновидно-смещенный подтаранный артродез при лечении порочных коротких культей стоп.

Лечение коротких порочных культей стоп является актуальной проблемой. По данным С. Ф. Годунова (1965) и др., порочные короткие культи стоп наблюдаются у 95% лиц, перенесших ампутацию на протяжении стопы, что значительно затрудняет подготовительное лечение и протезирование больных.
Культи стоп принято классифицировать на короткие и длинные. К коротким относятся все культи, при которых усечение проводят выше уровня предплюсне-плюсневого сустава. Короткие культи отличаются от длинных рядом анатомо-функциональных особенностей, объективно влияющих на функциональность и косметичность протезирования. В результате ампутации дистальной части стопы мышцы передней группы голени пересекаются. При этом группа мышц с мощным сухожилием пяточного сустава смещает пяточную кость кзади и вверх, выводя культю стопы в эквинусное положение. Наиболее часто эквинусная установка возникает при культях стопы по Шопару. Передняя часть таранной кости принимает на себя функцию опоры. В результате ампутации передний рычаг культи укорачивается в 4 раза и наг рузка при ходьбе приходится в основном на передний отдел культи, где имеются истонченные и нежные рубцы, что вызывает их потертости и изъязвление.
Сроки возникновения порочных установок коротких культей стоп в раннем периоде после операции зависят от нарушений мышечного равновесия, а позднее от статических факторов.
В связи с этими обстоятельствами многие хирурги пытались устранить пороки коротких культей стоп путем пластических операций как на мягких тканях, так и на костях культи стоп.

Из реконструктивных вмешательств, проводимых с целью устранения порочного положения коротких культей стоп по Шопару, заслуживает внимания операция, предложенная Т. А. Ревенко (1959). Она заключается в коррекции порочных установок методом погружного подтаранного артродеза в виде клина из таранной кости, по форме и размерам соответствующего пяточной кости, с сохранением функции голеностопного сустава, созданием равноплечного рычага, уравновешивающего передний и задний отделы стопы, пересадкой на передний отдел сухожилий флексоров, малоберцовых мышц и ахиллопластикой.

Отрицательными моментами этой операции являются сложность моделировки костных сочленений, длительность процесса консолидации костных фрагментов после наложения гипсовой повязки (до 41/2 мес), невозможность применения функциональной нагрузки на оперированную конечность, отсутствие которой может привести к вторичным изменениям в голеностопном и коленном суставах, атрофии мышц голени.
В связи с неэффективностью функциональных результатов операции и сложностью протезирования после ампутации в проксимальных отделах стопы многие отечественные и зарубежные хирурги отказались от ампутации но Шопару и предпочитают ампутацию на уровне голени, в том числе костнопластическим методом по Пирогову.
Развитие в последнее время методов костнопластической хирургии с внедрением в практику компрессионнодистракционного остеосинтеза при помощи аппаратов различных конструкций, обеспечивающих фиксацию костных фрагментов и уменьшающих сроки консолидации, значительно расширило возможности проведения реконструктивно-восстановительных операций на культях нижних конечностей, в том числе порочных коротких культях стоп.
Показания к клиновидно-смещенному подтаранному артродезу с применением компрессионного остеосинтеза: 1) стойкая эквинусная или эквиноварусная установка культи стопы; 2) порочная установка культи стопы после проведенных ранее реконструктивных операций; 3) эквиноварусная установка культи стопы, сочетающаяся с рубцово-измененными тканями по переднеопорной поверхности; 4) культи стоп с контрактурами в голеностопном суставе и с выраженными артрозными болями; 5) культи стоп с длительно не заживающими язвами и кожными пороками по переднеопорной поверхности; б) ограниченный хронический остеомиелит головки таранной или пяточной кости культи стопы; 7) хронический остеомиелит клиновидных, ладьевидной или кубовидной костей стопы; 8) сухая гангрена дистального отдела стопы.
Противопоказаниями для проведения операции клиновидно-смещенного подтаранного артродеза являются: 1) обширные трофические язвы по всей опорной поверхности культи стопы; 2) рубцово-измененная кожа, захватывающая всю опороспособную поверхность культи; 3) остеомиелит таранной кости или области пяточного бугра.
В этих случаях по показаниям может быть предпринята костнопластическая ампутация или не уровне голени, или по Пирогову.
Временными противопоказаниями к клиновидно- смещенному подтаранному артродезу могут быть кожные заболевания в местах предполагаемого проведения спиц.

Рис. 16. Скиаграмма стопы при иссечении клина из пяточной и таранной костей до (а) и после (б) операции.
Для того чтобы правильно осуществить клиновидно- смещенный подтаранный артродез, проводят соответствующие расчеты. С этой целью перед операцией для каждого больного на основании профильной рентгенограммы культи, снятой в максимально эквинусном положении (задний отросток таранной кости максимально приближается к заднему краю большеберцовой кости), составляют скиаграмму.
На скиаграмме намечают клин из таранной и пяточной костей, основанием обращенный кпереди. Величина клина должна быть такой, чтобы возникала возможность сдвинуть изображение остатка пяточного фрагмента кпереди и приблизить его к изображению таранного фрагмента до образования равноплечного рычага по отношению к вертикальной оси голени (рис. 16).
Техника операции (рис. 17). Перед операцией культю стопы устанавливают в максимально подошвенное сгибание, чтобы таранная кость находилась в максимальном эквинусном положении. Дугообразным разрезом, проходящим по наружной и передней поверхности культи, обращенным выпуклостью к подошвенной стороне, вскрывают область таранно-пяточного сустава. Под прикрытием металлических защитников производят резекцию пяточной и таранной костей, причем для устранения эквинусной установки культи иссекают клин, основанием обращенный кпереди. После иссечения клина остаток пяточной кости перемещают кпереди,’ чтобы задний край его совместился с задним краем таранной кости. Таким путем создают равноплечный рычаг культи по отношению к оси голени. В тех случаях, когда культя стопы, кроме выраженного эквинусного положения, имеет и варусную установку, при иссечении клина второе его основание (большее) берут на наружной поверхности культи. После этого смещением костных фрагментов устраняют не только эквинусную, но и варусную установку культи. Достигнутое положение временно фиксируют двумя спицами, которые проводят через пяточную и таранную кости и кости голени по ее оси. После гемостаза рану послойно зашивают.
Затем в зависимости от конструкции компрессионного аппарата через пяточную и таранную кости проводят две или одну пару взаимоперекрещивающихся спиц и закрепляют их в спицедержателях. После натяжения спиц создают компрессию. Временные спицы удаляют. Следует отметить, что после иссечения клина из таранной и пяточной костей степень натяжения сухожилия пяточного сустава снижается, поэтому можно без его дополнительного удлинения сместить пяточный фрагмент кпереди. При выполнении этой операции по передней поверхности культи приходится иссекать рубцово-измененную кожу. При сдвигании остатка пяточной кости кпереди остается достаточно кожи, чтобы закрыть рану без натяжения и дополнительной кожной пластики. В тех случаях, когда при операции были пересечены сухожилия перонеальной группы мышц, их подшивают кетгутовыми швами к передней части таранной кости. Хорошая адаптация костных фрагментов между собой наряду с хорошей фиксацией при применении компрессионных аппаратов не создает опасности вторичных смещений пяточной кости по отношению к таранной, исключает ахиллопластику, дополнительную фиксацию швами, необходимость формирования сложных по форме костных сцеплений. Метод компрессионного остеосинтеза позволяет избежать применения гипсовых повязок.
В первые 2 сут с целью уменьшения отечности культи ей придают возвышенное положение. На 3—5-е сутки к компрессионному аппарату присоединяют устройство в виде металлической пластины, имитирующее стопу и выполняющее роль экспресс-протеза. Между экспресс- протезом и культей помещают пробковую или пенопластовую прокладку и приступают к тренировке опорной функции культи. Больной получает возможность ходить, частично наступая на экспресс-протез (рис. 18). В этот период нагрузка приходится в основном на аппарат. На 7—8-е сутки путем поджатия пластины экспресс-протеза через пробку под культей стопы создают давление и нагрузка распределяется на культю и аппарат. Перед снятием компрессионного аппарата (в среднем на 22-е сутки) проводят рентгенологическое исследование.

Рис. 17. Клиновидно-смещенный подтаранный артродез при лечении коротких порочных культей стоп.
а — вид культи после сопоставления фрагментов и проведения спиц для наложения компрессионного аппарата; б — культя с закрепленным аппаратом; в — культя с присоединенным экспресс-протезом.


При применении компрессионного остеосинтеза и метода экспресс-протезирования реабилитация больных достигается в среднем до истечения 3 нед, тогда как раньше лечение порочных коротких культей стоп продолжалось до 3—41/2 мес.
У всех оперированных наступает сращение между пяточной и таранной костями (рис. 19). Раннее применение лечебной физкультуры, двигательного режима, тренировки опорной функции культи стопы ускоряет консолидацию костных фрагментов в заданном положении.
В период нахождения больного в компрессионном аппарате появляется возможность активно тренировать опорную функцию культи стопы, сохраняя движения в голеностопном суставе, активно передвигаться с помощью экспресс-протеза, безболезненно нагружать оперированную конечность.
Реконструированные культи стоп после операции имели цилиндрическую или умеренно булавидную форму. Укорочение конечности происходит в среднем на 1,5 см. С точки зрения протезирования такие культи отличаются хорошим косметическим эффектом. Укорочение конечности после костнопластической операции происходит в основном за счет иссечения клина из таранной и пяточной костей и сдвигания остатка пяточной кости кпереди, что позволяет размещать под культей детали вкладного башмачка.
Рис. 18. Ходьба после клиновидно- смещенного подтаранного артродеза в компрессионном аппарате с присоединенным экспресс-протезом.
Рис. 19. Рентгенограмма культи стопы после клиновидно-смещенного подтаранного артродеза.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »