Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Экзартиркуляция верхней конечности - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

При ампутациях и вычленениях верхних конечностей должен соблюдаться принцип максимального щажения каждого сантиметра конечности. Следует придерживаться положения, выдвинутого в свое время Н. И. Пироговым: «ампутировать так низко, как только возможно». Ампутации на верхней конечности проводятся в условиях хорошего кровоснабжения тканей с учетом специфики протезирования. На верхней конечности используются протезы с тяговым или биоэлектрическим
управлением, в которых нагрузка по управлению или удержанию переносится на расположенный выше сегмент конечности или на сторону, противоположную ампутации. В технике ампутаций верхних конечностей не используются различные костно- и тендопластические способы, зато гораздо шире применяются различные методы кожной пластики. В тех случаях, когда выкроить типичные кожные лоскуты не представляется возможным, рекомендуется использовать атипичные варианты. С точки зрения протезирования оценка культей верхних конечностей в отличие от нижних проводится не по степени опорности или состоянию мягких тканей на конце культи, а по длине их и подвижности в проксимальном от культи суставе.
Межлопаточно-грудное вычленение. Впервые межлопаточно-грудная ампутация выполнена в 1808 г. Кумингом по поводу огнестрельного ранения. Больной выздоровел и был демонстрирован в Лондонском хирургическом общестзе. В России Н. К. Сапежко в 1882 г. произвел межлопаточно-грудную ампутацию по поводу саркомы плечевой кости.
Межлопаточно-грудная ампутация производится чаще всего при злокачественных опухолях костей и мягких тканей, локализующихся в проксимальном отделе плечевой кости и в области лопатки. При установлении показаний к межлопаточно-грудной ампутации важно учитывать морфологический тип опухоли, ее локализацию, длительность анамнеза, возраст больного, степень вовлечения в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка. По данным Н. И. Боковой (1978), в ОНЦ СССР в 1952—1976 гг. проведено 65 межлопаточно-грудных ампутаций, а по данным Н. И. Боковой и Л. А. Ереминой (1978), за период с января 1976 по январь 1977 г. выполнено 9 межлопаточно-грудных ампутаций у больных в возрасте от 17 до 70 лет.

Техника операции.

Межлопаточно-грудную ампутацию производят с полным удалением ключицы или ее части. Предпочтение следует отдавать технике с удалением половины ключицы. Из предложенных Фарабефом и Кохером кожных разрезов большую оперативную возможность обеспечивает разрез Кохера. Он имеет форму ракетки с «ручкой» на ключице. Разрез начинают от грудиноключичного сочленения с захватом плечевого сустава вместе с лопаткой. Передняя часть разреза проходит вдоль ключицы по направлению к подмышечной впадине.
Затем он проходит на 7—8 см ниже сухожилия большой грудной мышцы и поворачивает назад к нижнему углу лопатки. Далее разрез ведут вверх по внутреннему (позвоночному) краю лопатки и заканчивают на границе средней и наружной трети ключицы. Последнюю резецируют субпериостально, оберегая от повреждения расположенные под ней крупные кровеносные сосуды.
Обнажают плечевое сплетение, которое отсекают после анестезии 2% раствором новокаина. Лигируют и пересекают подключичную артерию и вену. Из надключичной, подключичной и подмышечной областей тщательно удаляют все лимфатические узлы и клетчатку. Трапециевидную мышцу рассекают вдоль остистых отростков сверху вниз и оттягивают ее кнаружи. Затем рассекают мышцу, поднимающую лопатку. Это рассечение проводят у места прикрепления ее к углу лопатки; рассекают также малую и большую ромбовидные мышцы. В промежутке между мышцей, поднимающей лопатку, и малой ромбовидной мышцей отыскивают и пересекают надлопаточный и добавочный нервы. Пересекают ветви поперечной артерии шеи и надлопаточной артерии. После этого, приподняв медиальный край лопатки, отслаивают ее тупым путем от грудной клетки, пересекают остатки связанных с ней мышц и удаляют верхнюю конечность вместе с лопаткой и частью ключицы. Операционную рану зашивают наглухо с оставлением резинового дренажа.
После удаления верхней конечности с частью плечевого пояса протезирование, несмотря на ряд предложенных активных протезов, носит характер косметического (рис. 20).
Вычленение верхней конечности в плечевом суставе. Протезирование и реабилитация после экзартикуляции в плечевом суставе исключительно сложны, особенно после двусторонних ампутаций. При вычленении верхней конечности в плечевом суставе разрез не всегда может быть типичным, что связано либо с локализацией опухоли, либо с характером ранения. Наилучшим кожным разрезом является ракетообразный. Его начинают примерно на 6 см ниже ключицы в борозде дельтовидно-грудной мышцы и продолжают вниз по этой борозде на 5—6 см, а затем закругляют на внутреннюю часть плеча немного ниже уровня нижнего края большой грудной мышцы с переходом на заднюю поверхность плеча.

Рис. 20. Больной после вычленения верхней конечности вместе с лопаткой.
а — после операции; б — после протезирования косметическим протезом.
Наружная часть разреза проходит книзу по передненижнему краю дельтовидной мышцы и соединяется сзади с внутренним разрезом. Дельтовидную мышцу рассекают в поперечном направлении и полученный верхний кожно-мышечный лоскут отворачивают кверху от акромиального отростка. Пересекают сухожилие большой грудной мышцы, обнажают сосудисто-нервный пучок, после чего сосуды перевязывают и рассекают, а срединный, локтевой и лучевой нервы после инфильтрации их новокаином пересекают как можно проксимальнее. Находят и перерезают крупные кожные нервы.
Плечо ротируют наружу и рассекают спереди капсулу плечевого сустава вместе с сухожилием подлопаточной мышцы. После этого приема в ране оказывается головка плечевой кости. Затем плечо ротируют внутрь и рассекают заднюю часть капсулы.


Рис. 21. Больной после вычленения в плечевом суставе.
Пересекают длинные головки двуглавой и трехглавой мышц ближе к их началу, а также клювовидно-плечевую мышцу. После пересечения всех мышц и сухожилий, связывающих плечевую кость с лопаткой и грудной клеткой, конечность удаляют. Рану прикрывают лоскутом дельтовидной  мышцы. Сшивают подкожную клетчатку и кожу после оставления в ране дренажа (рис. 21).



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »