Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Ампутация конечностей и первичное протезирование детей - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

После ампутации конечностей у детей в результате продолжающегося роста и выраженной пластичности тканей выявляются изменения как культи, так и других отделов опорно-двигательного аппарата.
Для детских культей характерна возрастная коничность, причиной которой являются неравномерность роста скелета и мягких тканей, различная интенсивность роста культей в зависимости от сегмента усечения, диспропорция роста парных костей, сочетание продуктивных и регрессивных изменений.
Наиболее активные зоны роста костей нижних конечностей располагаются в области коленного сустава, а костей верхних конечностей — в метаэпифизах, отдаленных от локтевого сустава. При этом из парных костей сегмента более интенсивно растут малоберцовая и лучевая кости. Наблюдаются возрастная коничность культей плеча и голени, выраженное выстояние опила малоберцовой относительно большеберцовой и лучевой относительно локтевой кости.
Раздел написан кандидатом медицинских наук Л. М. Воскобойниковой.
Ускоренный рост малоберцовой кости при синостозе костей культи голени приводит даже к ее варусной деформации.
Следует отметить, что наиболее выражена возрастная коничность при ампутации на уровне диафиза кости. При усечении на уровне эпифизов и после вычленения в суставе такой деформации не наступает, а булавовидность культи со временем уменьшается. Не наступает выраженной коничности и после костнопластических операций (например, по Гритти или Пирогову), если опил кости произведен с оставлением зоны роста. Для детской культи характерно также отставание в росте.
После ампутации конечностей у детей выявляются различные статические деформации и атрофия тканей. При правильном и своевременном протезировании атрофия значительно уменьшается, а деформация не наступает. К числу статических деформаций относятся перекос таза, искривление позвоночника, уплощение сводов сохранившейся стопы, увеличение шеечно-диафизарного угла, высокое положение надплечья и лопатки, привычный вывих головки плеча и др.
В отличие от взрослых у детей даже обширные и спаянные с подлежащими тканями рубцы в процессе формирования становятся мягче, эластичнее и в дальнейшем могут переносить нагрузку. На опилах кости не наблюдается остеофитов либо они бывают сглаженными и не травмируют мягкие ткани, а в ряде наблюдений впоследствии претерпевают регрессивные изменения.
Дети обычно жалуются на боли в культе, а выявляемые невромы небольшие и безболезненные. Фантомные ощущения чаще отсутствуют, особенно у детей, перенесших ампутацию в раннем возрасте. Фантомные боли фактически не наблюдаются.
Контрактуры в суставах усеченной конечности встречаются реже, чем у взрослых, вследствие пластичности тканей и большой подвижности детей.
Нередко наблюдается переразгибание (рекурвация) локтевого, реже коленного сустава, более выраженное у детей, перенесших ампутацию в раннем возрасте. Однако более частой деформацией является искривление костей культи голени, которые в результате неправильного протезирования приобретают дугообразную форму по типу рекурвации, варусной либо вальгусной деформации.
Следует отметить, что отсутствие конечности в результате ампутации оказывает влияние на формирование психического состояния ребенка. Наиболее остро потерю конечности переживают дети, лишившиеся рук, обеих нижних конечностей, руки и ноги, либо прежде занимавшиеся спортом или хореографией. Однако при успешном раннем протезировании в короткие сроки наступают адаптация к новым условиям и формирование двигательных навыков.
С целью проведения функционального протезирования оптимальной является культя с нормальной кожей и линейным подвижным безболезненным рубцом. Наиболее удобен рубец, расположенный на задней поверхности дистального отдела культи бедра, голени и плеча, передней поверхности таза на культе после вычленения бедра, ладонной поверхности культи предплечья, тыльной поверхности культи по Шопару и т. д. С этой целью следует производить лоскутный разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. Следует учитывать повышенную эластичность кожи детей и поэтому делать лоскуты длиннее (на 3—4 см) по сравнению с уровнем сечения у взрослых. Кроме того, с учетом возрастной коничности следует стремиться оставить некоторый запас кожи, в большей степени на культе плеча и голени и у детей до 7 лет. При костнопластическом методе ампутации и вычленении сегмента нет необходимости оставлять избыток кожи.
Однако описанный способ обработки кожного лоскута невозможно использовать при первичной ампутации. В таком случае кожу следует рассекать по принципу первичной обработки раны с целью максимального сохранения длины сегмента конечности либо короткой культи проксимального сегмента при обязательном условии сохранения функции близлежащего сустава. Это особенно важно при ампутациях в пределах пястья и запястья.
Наиболее функциональной является культя с удовлетворительным состоянием мышц. Последнее обеспечивается при создании условий сократительной функции их, что достигается прикреплением дистального отдела усеченной мышцы в условиях некоторого натяжения. С этой целью наиболее целесообразно производить ампутацию миопластическим либо фасциопластическим способом. Сшивание мышц осуществляют по типу, дупликатуры противоположно располагающихся мышц, условно разделяя их на группы (на бедре — наружная, внутренняя, передняя и задняя, на голени — передняя, наружная и задняя).

Мышцы-антагонисты фиксируют к соответствующей поверхности у опила кости. На предплечье целесообразно фиксировать сгибатели к локтевой, а разгибатели к лучевой кости. Опил кости покрывают частью мышцы, располагающейся дистальнее фиксации к кости.
При фасциопластическом способе ампутации усеченные мышцы и костный опил прикрывают фасцией, выкраиваемой по типу встречных лоскутов на ножке либо свободного лоскута.
К фасции в нескольких местах прикрепляют кетгутовыми швами мышцы. Мышцы усекают дистальнее опила кости с учетом их сокращения, последующего способа фиксации, а также роста культи. Как показывают наблюдения, мио- и фасциопластические способы ампутации несколько препятствуют развитию возрастной коничности культи. Кроме того, такие культи обеспечивают возможность использования наиболее функциональных цельно-контактных приемных гильз протезов.
При первичной ампутации предпочтение следует отдавать фасциопластическому методу, менее травматичному к экономному предотвращающему развитие гематомы и инфицирование.
Усечение кости производят проксимальнее места усечения мышц.
В настоящее время наиболее распространен транспериостальный способ пересечения кости, при котором кость перепиливают на 1—2 мм дистальнее усечения надкостницы. Он может быть использован у детей старшего возраста. Детям младшего возраста более показан поднадкостничный способ с закрытием опила кости футляром надкостницы. С целью предотвращения возрастной коничности культи может быть использован способ синостозирования парных костей культей голени и предплечья. Однако диспропорция роста парных костей и в этом случае может привести к деформации культи. Так, усиленный рост малоберцовой кости может быть причиной варусной деформации культи голени со смещением головки малоберцовой кости кверху, что требует резекции части малоберцовой кости.
Следовательно, несмотря на понимание механизма развития возрастной коничности культи, полностью предотвратить развитие ее пока не удается. Целесообразно использовать наиболее простые методы: высокое пересечение опережающей в росте одной из парных костей голени и предплечья, транспериостальный и поднадкостничный способы пересечения кости, надкостничный метод синостозирования при условии мио- и фасциопластической способа обработки мышц.
С учетом предотвращения развития возрастной коничности культи детям показаны операции вычленения сегментов и костнопластические операции в дистальных отделах с сохранением ростковых зон кости. Такая культя наиболее функциональна благодаря большому рычагу, сохранности мышц, подвижности в суставах, выраженной степени опорности. Булавовидность культи со временем уменьшается и играет положительную роль, так как улучшает условия удержания протеза на культе и позволяет делать приемную гильзу функционально выгодной формы. На культе плеча, например, возможно построение скелетированной гильзы без захвата надплечья, на культе предплечья — без захвата локтевого сустава с использованием пронационно-супинационных движений культи.
Так называемая избыточная длина культи постепенно уменьшается вследствие отставания в росте, хотя оно значительно меньше, чем после ампутации на уровне диафиза. Безусловно, необходимость построения протеза с накладными шинами снижает косметический эффект протезирования, однако этот недостаток перекрывается функциональными преимуществами. Достижения современного протезирования, инженерные решения и использование новых материалов позволяют надеяться на создание новых конструкций протезов на функциональные культи с соблюдением косметичности.
Как и у взрослых, нерв перерезают острой бритвой после введения в него 2% раствора новокаина, выше места рассечения мышц, при щадящем способе его выделения.
Перевязку сосудов производят раздельно кетгутом для предупреждения последующих лигатурных свищей, после отделения их от окружающей клетчатки. Тщательный гемостаз — одно из условий предотвращения последующих осложнений.
Для обеспечения послеоперационного покоя рекомендуется наложение на культю гипсовой шины с захватом вышележащего сегмента и сустава. Исключением являются тазобедренный сустав, который фиксируют без сгибания культи бедра, и голеностопный, в котором культе стопы придают положение тыльного сгибания под прямым или по возможности более острым углом (80°). С целью снижения отека и улучшения условий заживления раны показаны физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ) и занятия фантомно-импульсивной гимнастикой. Снимать швы целесообразно через 10—12 дней.
Поскольку ампутация у детей является тяжелой калечащей операцией, она может быть произведена только после подтверждения показаний к ней консилиумом врачей и при согласии родителей.
С целью формирования культи как нового рабочего органа, устранения косметического и функционального дефекта, предупреждения развития вторичных деформаций и нервно-психических расстройств протезирование детей после ампутации следует проводить рано через 3—5 дней после заживления раны. Оно должно осуществляться в стационарах протезно-ортопедических предприятий, которые имеются в каждой области или крае, в институтах протезирования либо в стационаре, где была произведена ампутация.
Первичное протезирование способствует выработке у ребенка приспособительных навыков, нового двигательного стереотипа и потому должно быть максимально функциональным. Исключение составляют маленькие дети, двигательные навыки и психическое развитие которых требуют простейших конструкций протезов. Кроме того, для детей младшего возраста постоянные протезы изготовляют из материалов, легко подвергающихся гигиеничной обработке. Детям необходимы такие протезы, которые можно было бы удлинять. В настоящее время имеются полуфабрикаты протезов нижних и верхних конечностей для различных возрастных групп.
Приемные гильзы протезов изготовляют только индивидуально, пластмассовые — по гипсовому позитиву, деревянные и металлические—при индивидуальном моделировании. Они должны быть цельно-контактными, т. е. соприкасаться с культей всей поверхностью. Следует помнить, что при наличии опорной культи бедра или голени нужна дополнительная нагрузка на седалищный бугор или область коленного сустава для правильного формирования тканей культи и исключения сосредоточенного избыточного давления дистального отдела ее.
После ампутации верхних конечностей для детей от 1 года до 2 лет используется простейший функционально-косметический протез с ладонным схватом, обеспечивающий удержание предмета с дополнительной опорой на вторую руку, туловище или другой предмет. Кроме того, имеется рабочий протез, кисть которого представлена пластмассовым крючком в форме варежки, которым можно зацепиться за поручни (перекладину) кровати, опереться при вставании и т. д. Детям старше 2 лет назначают активные протезы с тяговым управлением. При натяжении тяги протеза осуществляется перемещение блока II—V пальцев и противопоставленного им I пальца, а при срабатывании пружины — функция схвата. В настоящее время разработан наиболее функциональный протез предплечья с биоэлектрическим управлением для детей старше 4 лет.
Атрофия подкожной жировой клетчатки и некоторая атрофия мышц в результате нагрузки культи в протезе, приводящая к уменьшению размеров культи, у детей в значительной степени компенсируется продуктивными изменениями, связанными с ростом. При отсутствии выраженного отека и сохранении подвижности в суставах можно сразу приступать к первичному протезированию, т. е. изготовлению постоянного протеза. Поскольку процесс изготовления протеза требует времени, целесообразно параллельно изготовить лечебно-тренировочный протез, который обеспечивает адаптацию к нагрузке культи, выработке простейших двигательных навыков в новых условиях. Этот протез может быть изготовлен с применением узлов постоянных протезов. Для изготовления приемной гильзы используются гипсовые бинты, поливик или полиэтилен. При изготовлении лечебнотренировочных протезов на обе нижние конечности для облегчения условий освоения можно уменьшить их длину, чего не следует делать при изготовлении постоянных протезов.
При дефектах верхних конечностей вместо лечебнотренировочных протезов изготовляют гипсовые или пластмассовые приемные гильзы, к которым укрепляется манжетка с ячейками для фиксации палочки, карандаша, кисточки, ложки и вилки. С их помощью дети обучаются еде, письму, рисованию, перемещению предметов палочкой и другим действиям. В процессе подготовки к пользованию постоянными протезами дети занимаются обще- укрепляющей и лечебной гимнастикой, спортом, играми, кроме того, проводятся трудотерапия, массаж и электростимуляция мышц.
Процесс протезирования заканчивается обучением пользованию протезом.
Обучение детей, особенно младшего возраста, должно происходить в форме занимательной игры в группе. В таких условиях ребенок может подражать другому либо стремиться его опередить. Занятия сочетаются с отдыхом. От персонала требуются терпение и настойчивость, особенно при отрицательном отношении ребенка к протезу. В процессе управления и пользования протезом у детей за короткое время (1—2 нед) вырабатывается автоматизм. Благодаря высокой приспособляемости дети могут ходить на одном и даже двух протезах без дополнительной опоры на трость. Они активны в играх и на занятиях спортом. Повышенная активность детей при недостаточной обученности пользованию протезом может привести к появлению порочных навыков. При первичном протезировании чрезвычайно важно научить пользованию протезом и закрепить эти навыки занятиями лечебной физкультурой, трудотерапией, играми и спортом.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »