Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Развитие способов и техники ампутации конечностей - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

Ампутацией принято называть хирургическое вмешательство, заключающееся в усечении конечности на протяжении кости (или костей), экзартикуляции, или вычленении — усечении конечности на уровне сустава. «Ампутация конечности человека по своему существу представляет крайне несовершенную и, главное, малоизученную операцию, акт нефизиологический, прибегать к которому нас заставляет только крайняя необходимость. Досталась она нам в наследство от глубокой древности и явилась вся исполненная недостатков и суеверий тех эпох, через которые проходила». [Богораз Н. А., 1922].
Еще при археологических раскопках в Египте были обнаружены мумии со следами различных хирургических операций, в том числе ампутаций, произведенных при жизни. В Древней Греции хирургия достигла высокого развития. Уже во времена Гиппократа были сформулированы правила, которыми необходимо было руководствоваться при производстве ампутации конечности. Одним из таких правил являлось усечение конечности в зоне омертвления, что было связано с отсутствием методов борьбы с кровотечением. К этому времени относятся и первые сведения о протезировании конечностей.
Однако ампутация конечностей предпринималась греческими врачами чрезвычайно редко, что было обусловлено высоким культом тела, господствовавшим у древних греков, предпочитавших смерть физическому обезображиванию (А. М. Заблудовский).
В начале I в. н.э. римский врач Цельс предложил осуществлять ампутацию в пределах здоровых тканей. Для борьбы с кровотечением он производил не только тампонаду и наложение давящей повязки, но и перевязку сосудов. Цельс использовал для ампутации круговой разрез, до настоящего времени сохранивший значение при некоторых вмешательствах.

Во II в. н.э. римский врач Гален для остановки кровотечения при. ампутации использовал перетяжку конечности выше места предполагаемого кругового разреза тканей, а также закручивание кровоточащего сосуда.
В III в. н. э. Павел Эгинский при ампутациях предлагал производить перевязку сосудов, однако сам для остановки кровотечения чаще пользовался каленым железом.
После гибели Римской империи на протяжении последующих 13 веков в методике ампутаций особого прогресса не наблюдалось. История не сохранила источников, которые указывали бы на сколько-нибудь значительные перемены. Наоборот, в методике ампутаций отмечается забвение ранее разработанных принципов. В связи с общим упадком культуры, науки и искусства, сопряженным с угнетающим влиянием церкви и господством инквизиции, пришла в упадок и медицина. В XII в. папа римский запретил медикам духовного звания производить всевозможные операции, в том числе ампутации.
В XIV в. в Западной и Центральной Европе появился порох, а затем огнестрельное оружие. Новые средства ведения войны оказали значительное влияние на развитие учения об ампутации. Наряду с колотыми ранами появились огнестрельные, способы лечения которых не были известны.
На протяжении целого столетия, почти с самого появления огнестрельного оружия, а следовательно, и огнестрельных ран, незаменимым средством их лечения являлось бузинное масло с примесью некоторых веществ. У шатра военного хирурга постоянно горел костер, в котле над которым кипела эта масляная смесь. Хирург вводил в глубину раны горлышко воронки и лил в нее кипящее масло.
В 1537 г. при сражении под итальянским городком Сузы у хирурга Амбруаза Паре не хватило бузинного масла и некоторых раненых пришлось оставить без этого «спасительного» средства. Наутро Паре с изумлением увидел, что все эти раненые чувствовали себя гораздо лучше, чем те, которых он лечил кипящим маслом. Через 2 года Паре выпустил книгу об огнестрельных ранах и их лечении. Он считал правильным производить ампутацию конечностей в пределах здоровых тканей и разработал методику перевязки крупных сосудов при ампутации.
Открытие Гарвеем в XVII столетии законов кровообращения сделало технику ампутаций более безопасной.
По предложению Мореля для остановки кровотечения при ампутациях начали применять особые петли, которые накладывали на конечность выше места ее усечения.
Сведения об ампутациях конечностей на Руси относятся к раннему феодальному периоду (XI—XVII вв.) [Богоявленский Н. А., 1958]. Русь вела жестокие схватки с воинствующими племенами. Это обусловливало большое разнообразие хирургической патологии: ранения, переломы, вывихи, «расшибение с коней», «притрение возом». Как результат питания бедного населения хлебом, зараженным спорыньей (эрготизм), часто возникали гангрены конечностей («гангрена удов»). Хирургия носила название «резание». «Резания» совершались на дому, но чаще в больницах на столе, называвшемся «столицей», «лавкой лекарской». Ампутации конечностей («уятия уда») считались несложными. К полостным же операциям относились как к «резанию великому».
Войны, голодовки, эрготизм были причиной того, что наблюдалось огромное число раненых и больных с язвами и гангренами конечностей. В период боев под Чигирином (1676) «чепучинный мастер»· Митрофан Петров открыл «чепучинный ларь», где лечил горячими ваннами недужных с язвами ранами и болями в культях.
Документы средневекового периода русской хирургии крайне скудны, но и они позволяют судить о деятельности русских костоправов. У «битых и раненых» солдат, драгун, казаков «оттирали» пилами, ножами «сломленные и раздробленные» руки и ноги. В XVI—XVIII -столетиях на Руси при ампутациях производили усыпление с помощью мандагоры. Для остановки кровотечения использовали жгут и каленое железо. Инструменты перед операцией прокаливали над пылающими в жаровне углями.
До XVII в. техника ампутаций была крайне примитивной: применялся круговой способ рассечения всех тканей в одной плоскости, названный впоследствии гильотинным. Гильотинные ампутации были справедливо осуждены на страницах печати еще в 40-х годах текущего столетия, поскольку после них наблюдается большое число порочных культей.
Развитие медицинской науки в XVIII в. оказало положительное влияние и на учение об ампутации конечностей. Особенно большой вклад был внесен французскими хирургами, которые расширили показания к ранним ампутациям при огнестрельных ранениях конечностей.

По наблюдениям ведущего хирурга Франции Ларрея в 1812 г., в битве за Смоленск в живых, остались те раненые, ампутации которым были произведены непосредственно после травмы. Раненые, у которых ампутация выполнялась через 3—5 дней после ранения, погиб-г ли. В сравнении при Бородино Ларрей за 24 ч произвел более 200 ампутаций.
Увеличению количества ампутаций способствовало видоизменение французским хирургом Пти петли Морреля в виде турникета. Эта видоизмененная петля получила всеобщее распространение и применялась вплоть до введения Эсмархом кровоостанавливающего жгута. Стремясь снизить высокую легальность при огнестрельных переломах, очень часто прибегали к ампутациям. Однако по мере улучшения методов лечения удавалось сохранить раненым жизнь, не прибегая к ампутации. В русской армии на это было обращено внимание уже в начале XIX в. Так, Аким Чаруковский в книге «Военно- полевая медицина» (1836) указывал: «В турецкую войну (1828—1829) одни врачи при раздроблении костей на многие части отнимали руки и ноги при тех же самых условиях повреждений, при которых другие перевязывали раны конечностей... пока, наконец, главный по армии медицинский инспектор не разрешил сего предмета на сторону последних».
Н. И. Пирогов широко применял первичные ампутации при огнестрельных переломах. Однако большая смертность после ампутации во время Кавказской кампании (1847) побудила его резко сузить показания к ампутации и выдвинуть принцип «сберегательного лечения» переломов конечностей. Убедившись, что при консервативном лечении огнестрельных переломов результаты лучше, Н. И. Пирогов отметил: «Из всего виденного мною у меня осталось убеждение, что выжидательный способ все-таки менее убийственен, чем ранняя ампутация».
В Севастопольскую кампанию (1854 — 1855) вместо ранних ампутаций Н. И. Пирогов предложил накладывать гипсовые повязки. Тем самым он обосновал преимущества поздних ампутаций. Эта рекомендация полностью сохранила значение и в настоящее время, поскольку оказалась абсолютно правильной.
В период первой мировой войны в проблему ампутации конечностей было внесено мало нового. Введение антисептики, асептики и эфирного наркоза, казалось бы, открывало возможность для лечения переломов и сокращения количества ампутаций. Однако развитие военной техники и улучшение баллистических свойств оружия привели к увеличению количества множественных и комбинированных ранений, сложных переломов, сочетающихся с размозжением тканей, разрывами сосудов и нервов. Избежать ампутаций не представлялось возможным. Хирурги производили их в порядке первичной обработки раны и еще чаще в позднем периоде после травмы. На передовых этапах эвакуации ампутации осуществляли очень широко и зачастую необоснованно. Для прекращения этого понадобились чрезвычайные мероприятия. В русской армии хирургам были запрещены ампутации на передовых этапах эвакуации (Μ. Н. Ахутин). Во французской армии ампутационный инструмент был изъят из хирургического набора для полковых перевязочных пунктов (Э. Ю. Остен-Сакен).
Несомненный интерес представляют исторические сведения о способах рассечения мягких тканей при ампутациях. Одномоментный круговой способ рассечения всех мягких тканей до кости предложен Цельсом. Кость перепиливали выше сечения мягких тканей для того, чтобы покрыть опил кости мышцами и сохранить ее питание. В начале XVIII в. Пти, Гейстер и др. предложили рассекать мягкие ткани в два этапа: сначала кожу и подкожную клетчатку, а затем мышцы и кость. Кость перепиливали на уровне оттянутых вверх на один дюйм кожных покровов. Н. И. Пирогов предложил пересекать мягкие ткани двукратными и трехкратными разрезами, при которых по краю пересеченной и сократившейся кожи производят циркулярное сечение мышц, которые затем пересекают повторно по краю оттянутой кожи. При этом способе костный опил прикрывают мышцами. Н. И. Пирогов писал: «... В моих конусокруговом и лоскутно-овальном способах рана прикрывается также без всякого натяжения лоскутами, ложащимися на дно ее по собственной тяжести. Вообще для меня гораздо важнее прикрытие дна ампутационной раны кожею и постепенное сближение стенок конуса, чем скорое и поверхностное сращение краев раны».
В конце XVII и в начале XVIII столетия в технику ампутаций были внесены значительные изменения.

Лаудем и др. предложили однолоскутный способ ампутаций, при котором ампутационным ножом прокалывали всю толщу мягких тканей конечности и пилящими движениями выкраивали передний кожно-мышечный лоскут, которым закрывали операционную рану. Раватон и Вермаль предложили двухлоскутный способ ампутации.
В первую мировую войну круговым способом было] оперировано 56,9% раненых, лоскутным — 43% (Е. Ф. Клопфер). Во время Великой Отечественной войны хирурги прибегали к классическому круговому способу (57,9—81,8% случаев ампутаций). Лоскутный способ при ампутации был использован всего в 8% случаев.
В годы Великой Отечественной войны в поддержку лоскутных способов ампутаций выступали П. А. Куприянов (1943), Ф. А. Копылов (1944), В. Г. Вайнштейн (1944), И. Л. Иоффе (1944) и др. Особенно ценны лоскутные способы при ампутации бедра, при которой раневая поверхность наиболее обширна. При недостатке кожи последующее рубцевание культи бедра протекает гораздо длительнее и часто связано с инфекционными осложнениями.
Ампутация по Пирогову дала толчок развитию костнопластических методов ампутаций.
Она коренным образом отличается от ранее предложенных методов, в том числе от ампутации по Сайму. Стремясь получить опорную культю при вычленении стопы, Сайм (1842) предложил оставлять суставную поверхность большеберцовой кости, опиливая только лодыжки. Костную поверхность опила он покрывал кожным лоскутом пяточной области с фиброзно-жировым слоем и волокнами сухожилия пяточного сустава (ахиллово сухожилие).
Операция Сайма имеет больше отрицательных, чем положительных сторон, поэтому в нашей стране производится редко. Н. Ц. Цахаев (1956) из 289 обследованных с культей по Пирогову выявил всего 5 человек, ампутированных по Сайму. Н. Я. Киселева (1956) отмечает, что из 96 обследованных с культей по Пирогову было четверо с культей по Сайму, причем у трех из них через 3 года после операции культи стали неопорными.
До апреля 1853 г. Н. И. Пирогов применил операцию 3 раза. В период Крымской войны (1853—1856) ампутация голени по Пирогову проведена в 57 случаях.
В иностранной литературе были сделаны попытки доказать, что операция Пирогова является модификацией операции Сайма. По этому вопросу Н. А. Богораз (1900) писал, что зарубежные авторы, пытаясь соединить эти два способа, забыли об идее способа Пирогова и сравнивали их лишь по сходству выкраивания кожных лоскутов, тогда как ампутация по Пирогову положила начало новому костнопластическому способу оперирования. Ампутационная культя после операции по Пирогову удлинялись на длину пересаженной кости. Получалось небольшое укорочение оперированной конечности, и больной мог ходить без протеза, используя образовавшуюся культю. Культя после костнопластической ампутации по Пирогову обладает высокими функциональными качествами, что дает возможность инвалидам заниматься разнообразным трудом, в том числе связанным с длительным пребыванием на ногах, и даже выполнять тяжелую физическую работу [Цахаев Н. Ц., 1956].
Более ста лет операция Пирогова подвергалась различным изменениям. Одни авторы пытались увеличить площадь опоры культи, производя распил пяточной кости не вертикально, а косо или горизонтально по отношению к ее длинной оси. Другие с целью предотвращения образования ложных суставов и обеспечения сращения стремились создать лучшие условия для соприкосновения опилов. Третьи для уменьшения напряжения икроножной мышцы производили тенотомию сухожилия пяточного сустава.
А. К. Руденко (1970) сообщает о 103 видоизменениях классической операции Пирогова, причем отмечает, что 63 из них предложены отечественными хирургами.
Операция Пирогова послужила прототипом ряда костнопластических ампутаций. В 1857 г. Гритти предложил прикрывать чрезмыщелковый опил бедренной кости фронтально опиленным надколенником, включенным в передний кожный лоскут. Гритти считал, что образующаяся культя имеет преимущества перед неопорной культей и культей после вычленения голени, так как конец ее покрывается костно-кожным лоскутом, «привыкшим» к давлению, послеоперационный рубец располагается по задней поверхности, а закрытие костномозгового канала является профилактикой остеомиелита.
Учитывая нежелательные последствия ампутации по Гритти — смещение надколенника кпереди (что лишает культю опорности) и слишком длинную культю, затрудняющую протезирование больных, Ю. К- Шимановский (1863) рекомендовал пересекать бедренную кость на 1 см выше мыщелков. Это предупреждало смещение надколенника, а превращение ампутации из чрезмыщелковой в надмыщелковую улучшало условия протезирования.
В 1875 г. аналогичную модификацию операции Гритти предложил Stoks.
В доантисептический период ввиду большой смертности (76—80%) операцию по Гритти почти не производили. С началом эры асептики и антисептики интерес к ампутации Гритти повысился и была разработана серия ее модификаций.
При широком применении операции Гритти—Шимановского было отмечено, что коленная чашечка, приложенная к усеченной поверхности бедренной кости, часто смещается, что сводит к минимуму ожидаемые результаты. Смещение коленной чашечки пытались предотвратить различными способами. Ю. К. Шимановский крепил надколенник костным швом. Г. А. Савостицкий (1892) применял гвоздь. Г. И. Турнер (1917) и С. А. Новотельнов (1929) рекомендовал сшивать надкостницу надколенника и бедра. Такой же способ фиксации использовал С. И. Спасокукоцкий (1900). М. И. Куслик (1943) предлагал в опиленном надколеннике и бедренной кости просверливать каналы и проводить через них кетгутовые швы. Такие же методы фиксации использовал Б. И. Берлинер (1938), Б. Н. Цыпкин (1946), С. Ф. Годунов (1960).
Bier (1892) перенес принцип Н. И. Пирогова на ампутацию в области диафиза голени, прикрывая распил
ее костей костно-надкостничной пластинкой на питающей ножке. Тонкая костная пластинка, выпиленная из переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, остается связанной с ней надкостницей.
После удаления голени (или части ее при реампутации) пластинку поворачивают, накладывают на опилы обеих костей голени и подшивают к малоберцовой кости. Костная пластинка закрывает костномозговой канал, стимулирует регенерацию, сглаживает выступы костей, задерживает и направляет рост остеофитов в случае их появления. Со временем костная пластинка преобразуется в прочную костную спайку, концы костей склерозируются, просвет костномозгового канала закрывается.
Однако при операции по Биру нередко наблюдаются различные осложнения, связанные с тем, что при недостаточной фиксации костной пластинки она может смещаться в разной степени вплоть до поворота на свое ребро. Она может также покрывать только опил большеберцовой кости и не достигать малоберцовой кости или, наоборот, выступать за ее пределы.  В ряде случаев могут возникнуть некроз и секвестрация пластинки. С развитием свободной костной пластики принцип создания опорных культей стал применяться при ампутациях на голени (ампутация по Киршнеру) и на бедре (по Ю. Ю. Джанелидзе, П. Я. Ильченко и др.).
При способе Киршнера (1920) используется свободная костная пластинка. Операция заключается в следующем. После отсечения дистальной части голени малоберцовую кость укорачивают на 2 см. Из усекаемого конца этой кости формируют штифт и после выскабливания костного мозга из костномозгового канала большеберцовой кости плотно вбивают его в костномозговой канал. Выступающий конец штифта отпиливают вместе с узенькой полоской кости. Получается совершенно гладкая поверхность опила. При рентгенографическом исследовании выявляется постепенная нивелировка костного штифта, который теряет четкость и ограниченность, сливается с общим костным рисунком. В дальнейшем на конце образуется замыкательная пластинка. Подобная перестройка хорошо выявляется через 5—7 мес после операции.
Ю. Ю. Джанелидзе (1943) предложил, а И. П. Очкур в 1944 г. описал способ костнопластической диафизарной ампутации бедра, при котором из удаляемого сегмента бедренной кости -формируется костный трансплантат. Из этого трансплантата величиной в 1/3 окружности долотом удаляют кортикальный слой кости. Костный опил бедренной кости на расстоянии 2 см запиливают с двух сторон и запиленные участки срубают долотом так, чтобы конец костной культи напоминал усеченную пирамиду с основанием у опила. Сформированный костный трансплантат насаживают на опил кости перпендикулярно культе.
Известно большое количество вариантов операций Пирогова, Гритти и Бира, а также заменяющих их костнопластических ампутаций с использованием пяточной и таранной костей, лодыжек, участка верхнего суставного конца бедренной кости, отрезков ее диафиза, мыщелков бедра.
Wilms в 1902 г. предложил тенопластический способ ампутаций, заключающийся в прикрытии опила костей голени сухожилием пяточного сустава. В настоящее время этот способ оставлен, так как рассчитан на получение чрезмерно длинных культей голени, которые впоследствии подвержены различным заболеваниям.
В последние годы наибольшее распространение получил тенопластический способ ампутации бедра по Каллендеру (1935), при котором опил бедренной кости в области метафиза покрывают апоневротической тканью четырехглавой мышцы бедра после отделения ее от надколенника. Апоневротическую часть лоскута подшивают к надкостнице задней поверхности бедренной кости.
Heldt (1938), имея опыт ампутаций по Каллендеру, указывал, что созданные культи допускают нагрузку. Ф. М. Плоткин и К. П. Грачева (1955) применили ампутацию по Каллендеру у 75 больных с заболеваниями магистральных сосудов нижних конечностей. Отдаленные результаты у 40 больных показали хорошее состояние культей, все больные пользовались протезами.
А. Н. Шабанов, Ц. Я. Гудынская и А. Ф. Макаров (1971) сообщили о 22 ампутациях бедра по Каллендеру, причем в 94,3% случаев ими получены хорошие результаты.
Фасциопластический способ предложен В. Л. Боголюбовым, Кirschner и Ritter (1908—1910). При этом способе опил кости укрывают свободным лоскутом собственной или взятой на ножке фасции, которая затем спаивается с костным опилом и изолирует костномозговую полость от окружающих тканей. Из фасциальной пластинки быстро развивается замыкающая костная пластинка.
В дальнейшем методика была несколько видоизменена. Все поперечное сечение культи покрывают одним или двумя фасциальными лоскутами, взятыми на широком основании без кожи. Фасцию фиксируют швами к мышцам по периферии культи и в окружности костного опила [Шенк И. А., 1948; Исаакян И. Г., 1953; Молодая Е. К., 1969]. Покрытие костного опила фасциальным листком способствует получению культи с подвижным безболезненным рубцом, более редкому образованию остеофитов, предупреждению конечности культи. Удается также сохранить мышечный тонус и предотвратить чрезмерную атрофию мышц.
Начало развития учения об ампутациях на стопе связано с именем Шопара, который в 1784 г. предложил экзартикуляцию стопы на уровне сочленения между таранной и пяточной костями, с одной стороны, и ладьевидной— с другой. В 1875 г. Лисфранк предложил экзартикуляцию стопы между костями плюсны и предплюсны.

Помимо этих классических операций на стопе, существуют различные модификации их. Такова операция Хея, которая заключается в частичном усечении первой клиновидной кости на одном уровне с суставной поверхностью между II клиновидной и II плюсневой костями. Сюда можно отнести и операцию Боне-Иегера, при которой вычленяют все клиновидные кости, а кубовидную резецируют на уровне переднего края ладьевидной кости. Операция Жобера отличается от последней тем, что при ампутации вылущивают все клиновидные кости, оставляя только кубовидную. Следует упомянуть предложенную С. Ф. Годуновым (1954) операцию с использованием кожи среднего отдела стопы. Впоследствии С. Ф. Годунов разработал еще две модификации этой операции — чрезлодыжечную и надлодыжечную ампутации с использованием кожного медиально-подошвенного лоскута.
Опыт показывает, что оставшаяся после ампутации часть стопы неминуемо принимает порочное эквинусное положение. Рубцовые участки мягких тканей передней поверхности культи при ходьбе в ортопедической обуви или протезных изделиях изъязвляются, в связи с чем больной не может пользоваться конечностью и становится инвалидом. Это послужило причиной дискуссии о целесообразности ампутаций стопы. Наметились два направления. По мнению одних авторов, при повреждениях стопы следует произвести ампутацию по Пирогову или использовать одну из многочисленных модификаций этой операции [Альбрехт Г. А., 1926; Штернберг И. Я., 1951, и др.]. Другие авторы (Зайченко И. Я., 1963; Ефимова В. С., 1967, и др.) считают ампутации на стопе правомерными и рекомендуют устранять порочность культи различными реконструктивными операциями.
Campbell (1956) называет операции по Шопару и Лисфранку почетными, подчеркивая этим, что они устарели. При повреждениях проксимальных отделов стопы автор рекомендует проводить только операцию по Сайму.
Впоследствии хирурги за рубежом отказались от ампутации стоп по Шопару и Лисфранку. Dale и Harris (1962) при обследовании 295 инвалидов не встретили культей ниже уровня ампутации по Сайму, что свидетельствует о полном отказе канадских хирургов от ампутаций на уровне стоп.
Thompson (1963) указывает, что операции по Шопару и Лисфранку представляют собой лишь исторический интерес, a Karandier (1964) отмечает, что операции по Шопару делают только на занятиях по оперативной хирургии.
Linquist и Ruska (1965) на основании функциональной непригодности выразили отрицательное мнение о культе по Шопару.
Т. М. Степанов (1939), Η. Н. Приоров (1941), Ш. X. Байбекова (1947), С. Ф. Годунов (1960) оценивают ампутацию по Шопару только как первичное оперативное вмешательство, за которым следует ампутация по Пирогову. Однако в работах других советских хирургов [Бабич Б. К., 1947; Ляшенко В. А., 1961; Санин В. Г., Лушин Ю. Н., 1979) показано, что правильно примененная реконструктивная операция позволяет получить достаточно функциональную культю по, Шопару и облегчить протезирование инвалидов.
В заключение считаем уместным привести цифры летальности и количество произведенных ампутаций в течение последних 100 лет.
За один год Севастопольской кампании Н. И. Пирогов произвел более 10 000 ампутаций. Высокая летальность после ампутаций дала ему основание заявить: «Ампутация как одна из грубейших больших операций, доказывающая несовершенство искусства, именно ясно доказывает, что потеря каждого члена нашего тела имеет свой постоянный фатальный процент смертности» (1866).
В первую мировую войну во всех воевавших армиях количество ампутаций было велико. Хирурги придерживались неодинаковой тактики. Немецкие медики при огнестрельных повреждениях бедра производили первичные ампутации в 12,5% случаев и наблюдали 69,2% смертельных исходов. Англичане оперировали 20,1% раненых, французы — 28,9%. Американцы отмечали самый большой процент ампутаций (41,1%), но смертность у них была меньше — 4,2% [Остен-Сакен Э. Ю., 1941].
В 1914—1918 гг. в германской армии ампутация была произведена более чем у 66 000 раненых, в английской — у 41 000, во французской, армии один ампутированный приходился на 49 раненых [Гориневская В. В., 1938].
О численности раненых в русской армии, которым в 1914—1918 гг. произведены ампутации, точных сведений не имеется. По данным П. И. Куркина, раненые с ампутациями составляли 5,2% общего числа раненых [Копылов Ф. А., 1954].
Н. И. Богоявленский (1940), ссылаясь на А. М. Геселевича, указывает, что после первой мировой войны в России было 195 982 человека, перенесших ампутацию, из них 93 180 — ампутацию одной нижней конечности и 20 795 — двух нижних конечностей.
По данным Η. Н. Бурденко (1942), в первую мировую войну после ампутации конечностей летальность в госпиталях германской армии равнялась 69%, в английской — 33%. В русских лазаретах во время первой мировой войны летальность от ампутации составила 22,9%.
По свидетельству Μ. Н. Ахутина (1939), количество ампутаций во время боев у озера Хасан составило 1,8% хирургических вмешательств, в войну с белофиннами — 1,5%.
В период Великой Отечественной войны количество ампутаций составило 2,6% хирургических вмешательств [Приоров Η. Н., 1947].
Статистика Великой Отечественной войны указывает на большие достижения как в смысле уменьшения количества ампутаций, так и значительного снижения летальности после нее. При огнестрельных переломах бедра ампутации как основной исход наблюдались у 14,2% раненых, при ранениях голени — у 18% раненых [Еланский Η. Н., 1954].
В годы Великой Отечественной войны летальность удалось снизить. Однако полностью подтвердились факты, характерные для предыдущих войн. Летальность увеличивалась по мере повышения уровня ампутации и после ампутации нижних конечностей. Наиболее частыми причинами смерти были анаэробная инфекция (50,9%), сепсис (20,4%), шок (9,6%), кровотечение (4,6%) [Копылов Ф. А., 1954].
Изучение материалов Великой Отечественной войны не дает оснований для заключения о необоснованно широком применении ампутаций. Создание единой военно-медицинской полевой доктрины, рациональная организация помощи раненым, массовое применение переливания крови, кровезаменяющих растворов и противошоковых жидкостей обеспечили наилучшие результаты при лечении ранений конечностей. Несмотря на то что имели место несравненно большее обеспечение войск боевыми средствами, увеличение кинетической энергии снарядов и применение сложной боевой техники, медицинской службе Советской Армии удалось добиться благоприятных результатов, которые являются лучшими, чем во всех других воевавших армиях.
По данным Dederich и Waver (1959), после войны в ФРГ на 69 млн. населения имелось 301 000 человек, перенесших ампутацию, причем 77% из них — ампутацию нижних конечностей.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »