Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

ОСОБЕННОСТИ АМПУТАЦИИ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей. В основе повреждения конечностей при дорожно-транспортных происшествиях лежат два компонента (давление и тракция), причем ведущим является прямое сдавление тканей. В зависимости от положения конечности в момент травмы сдавление происходит в поперечном или несколько косом направлении.
Размозжения с небольшим разрывом покровов на месте сдавления чаще наблюдаются в тех отделах конечностей, где кость погружена в большой мышечный массив (бедро, плечо.) На участках поверхностного расположения кости (лодыжки, гребень большеберцовой кости) обычно появляются значительные повреждения, широкие разрывы и обширные скальпированные кожные раны.
На коже конечности часто можно видеть след сдавливания. Подлежащие мягкие ткани на этом участке бывают раздавлены, кожа отслоена от фасции вместе с подкожной жировой клетчаткой, пропитанной кровью, кровеносные сосуды тромбированы.
Кожные лоскуты могут быть сформированы только в зоне видимо здоровых тканей, вблизи места сдавления, если выше этой области отмечается узкая полоска кровоизлияний в подкожной жировой клетчатке или очень небольшая ее отслойка.
При сильной продольной тракции кожи к периферии возникают высокие отрывы кожи со скальпированием. Отрывы могут быть циркулярными, но при этом часто остается связующий участок в виде туго натянутого мостовидного лоскута. Таким образом, сохранившиеся на конечности покровы полноценны и для выкраивания лоскутов при ампутациях достаточно только иссечь края раны.
В таких случаях операция носит характер ампутации «на границе повреждения», но уже на более или менее значительном расстоянии от места травмы.
Высокие продольные разрывы покровов возникают вследствие смещения отломков костей, выхождения их через кожу и сопровождаются подкожной отслойкой от краев разрыва. Нередко продольным разрывам кожи сопутствуют разрывы фасции, отслойка фасции от мышц и расслоение отдельных мышц.
При локализации продольных разрывов по передней поверхности для экономных ампутаций целесообразны следующие оперативные приемы: 1) проведение разрезов с обходом раны или с иссечением ее краев; 2) формирование лоскутов, атипичных по форме и по положению; 3) включение в лоскуты участков отслоенной, но еще жизнеспособной кожи или кожи с фасцией. Подобного рода операции при высоких продольных разрывах В. М. Дурмашкин (1958) называет «ампутациями в зоне частично поврежденных тканей».
Футлярная отслойка кожи чаще всего происходит вместе с подкожной клетчаткой. Расслоение ее наблюдается в рыхлом слое соединительной ткани. Оно может быть полным, но чаще остаются более плотные соединительнотканные тяжи, сосудистые и нервные ветви. При ампутациях область отслойки должна быть рассечена до ее вершины. Обычной открытой циркулярной ампутации с проведением разреза через область отслойки недостаточно. Такая ампутация может вести к тяжелым осложнениям. Экономия в усечении конечности и одновременное широкое раскрытие подкожных повреждений достигаются только атипичной лоскутной ампутацией с проведением дополнительных разрезов от основания лоскутов вверх до вершины отслойки. Если после осмотра пострадавшего становятся ясны показания к ампутации конечности, то отсрочивать ее с целью более полной ликвидации шоковых явлений нецелесообразно, так как последние поддерживаются наличием самой размозженной конечности. Ампутация должна быть произведена в первые 2 ч после травмы, когда давление стабилизировалось и уровень его достигает хотя бы 10,7—12 кПа (80— 90 мм рт. ст.).
Если при первичной хирургической обработке установлено, что при большом повреждении скелета и массивном размозжении мышц сохранены сосуды и крупные нервные стволы, то ампутация конечности может быть заменена сегментарной резекцией всего размозженного участка с реплантацией периферического отдела конечности на сосудисто-нервном пучке.
Техника первичных ампутаций должна быть подчинена законам первичной хирургической обработки ран. Разрезы проводят на границе повреждения тканей, все нежизнеспособные ткани иссекают. Покровы культи формируют из кожно-фасциальных или только кожных лоскутов. В зависимости от характера повреждения лоскуты формируют типично или атипично с той стороны, где они лучше сохранились.
Повреждения конечностей нередко осложняются нарушением магистрального артериального кровотока и сопровождаются обширными разрушениями всех тканей конечности, при которых сохранить дистальный отдел не представляется возможным. С целью обеспечения жизни больного в таких случаях единственно правильной является ампутация конечностей.
По данным В. А. Бабоша (1981), показаниями к первичной ампутации являются: 1) разрушение тканей, в том числе магистральных сосудов, более чем на 1/3 длины сегмента конечности; 2) срок более 4—6 ч с момента отрыва или полного размозжения конечности (при отсутствии проведенных в этот период противоишемических мероприятий); 3) мышечная контрактура всех сегментов конечностей; 4) повреждение конечности с нарушением магистрального кровотока и тяжелое соматическое состояние пострадавшего, при котором нельзя произвести восстановительную операцию.

Показаниями к вторичной ампутации служат: 1) гангрена конечности, 2) гнойная или газовая инфекция, принявшая генерализованный характер; 3) быстро нарастающие явления интоксикации организма при неэффективности проводимых мероприятий; 4) гибель всех мышц сегмента конечности в сочетании с многооскольчатым переломом кости; 5) гибель всех мышц и отсутствие магистрального кровотока в конечности.
Отрыв конечностей относится к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. По данным
А.  Я. Яковлева (1975), летальность при отрыве одной конечности на уровне бедра составляет 21,7%, при отрыве обеих нижних конечностей на уровне голени — 22,5%, при повреждениях обеих нижних конечностей на уровне бедер —87,7%. При полном отрыве конечности операцию следует производить после выведения пострадавшего из состояния шока. У этих больных, как правило, наблюдается спонтанная остановка кровотечения из магистральных сосудов, а само повреждение в токсемическом отношении менее опасно по сравнению с неполным отрывом конечности. Оперативное вмешательство должно быть минимальным: при необходимости проводятся лишь иссечение нежизнеспособных мягких и костных тканей, перевязка сосудов и укорочение нервных стволов.
При неполном отрыве конечностей, сопровождающемся явлениями шока и большой кровопотерей, необходимо провести минимальное по объему оперативное вмешательство — отсечение нежизнеспособной конечности. В этих случаях накладывать первичный шов нецелесообразно; необходимо ограничиваться только наложением направляющих швов.
Ампутации при отморожениях и ожогах. Необратимое поражение тканей под воздействием холода обычно наблюдается при отморожении конечностей IV степени, когда происходит поражение всех слоев тканей, в том числе кости. Исходом такого поражения является развитие некроза пострадавшего сегмента, неизбежно ведущего к ампутации конечности. Специфические черты течения отморожений и их последствий связаны с развитием в сосудистой и нервной системах патологических процессов, которые оказывают непосредственное влияние на функциональное состояние ампутационных культей и на результаты протезирования.
Для отморожений характерны симметричность поражения и его двусторонний характер. Отморожению подвергаются главным образом конечности (более 95% случаев), преимущественно нижние.

Часто поражение не распространяется выше голеностопного или лучезапястного сустава, ограничивается пальцами или их фалангами.
Своеобразной особенностью отморожений нижних конечностей является поражение области коленных суставов с отторжением надколенников и развитием в этой области обширных спаянных рубцов, нередко ведущих к возникновению сгибательных контрактур в коленном суставе.
Считается, что при отморожениях IV степени консервативное лечение представляет собой лишь предварительный этап, целью которого является создание благоприятных условий для ограничения омертвения тканей, предупреждения и ликвидации инфекционных осложнений.
Продолжительное консервативное лечение при отморожениях IV степени не оправдано. Уже к концу 1-й недели после отморожения следует приступить к выполнению первого этапа оперативного лечения — некротомии. Рассечение некротических тканей способствует оттоку отечной жидкости и раневого отделяемого, благодаря чему влажная гангрена, вызывающая резкую интоксикацию и представляющая собой реальную опасность распространения инфекции, переводится в сухую. При некротомиях разрезы делают глубоко, с рассечением мышц. После некротомии уменьшаются отек и воспалительная реакция, четче вырисовывается демаркационная линия. Это позволяет через 1 — 11/2 нед после некротомии осуществить следующий этап оперативного лечения — некрэктомию, т. е. удаление явно нежизнеспособных и омертвевших тканей.
Некрэктомию производят на 1—2 см ниже демаркационной линии, в пределах зоны омертвления тканей, чтобы способствовать окончательной ликвидации очага и отграничению живых тканей от омертвевших. Это предохраняет от дальнейших инфекционных осложнений и является сберегательным принципом лечения.
В результате некрэктомии создаются предпосылки для завершения оперативного лечения — ампутации конечности с образованием к концу 1-го — началу 2-го месяца после травмы ампутационной культи. В этих случаях при ампутации верхних конечностей должен быть соблюден принцип «ампутировать так низко, как только возможно». Следует помнить, что для более полной реабилитации больных на культях кистей могут быть предприняты различные реконструктивно-восстановительные операции, в том числе фалангизация, восстановление пальцев методом кожно-костной реконструкции, дистракционное удлинение культей пястных костей, замещение I пальца сохранившимися пальцами этой же кисти, пересадка пальцев с другой руки или со стоп.
При выборе уровня ампутации нижних конечностей следует придерживаться основных принципов и по возможности сразу же при первичной ампутации создавать культю, пригодную для протезирования. К сожалению, как показали Л. С. Гоголев и В. А. Трахунов с соавт. (1979), после отморожений пригодность культей нижних конечностей к протезированию составляет всего 38%. Около 62% больных имеют различные пороки и болезни культей. Половина из них нуждаются в хирургической коррекции с целью последующего рационального протезирования.
Довольно часто на культях стоп после отморожений приходится наблюдать большие язвенные поверхности или каллезные рубцы, располагающиеся как на переднем отделе культи стоп, так и в области бугра пяточной кости. Нередко эти патологические изменения вынуждают прибегать к ампутации конечности. В таких случаях целесообразно не сразу приступать к ампутации голени на границе средней трети, а предпринять ампутации (чрестаранные или надлодыжечные) с использованием подошвенной кожи по Годунову.
Электрические ожоги являются одним из наиболее тяжелых видов повреждения тканей. По многообразию и сложности проявлений электротравма занимает ведущее место, хотя удельный вес ее среди других видов травматизма составляет 2—2,5% [Манойлова В. Е., 1957; Солодовников Г. С., Ушинская О. Ф., 1957]. Чаще всего при электротравматизме поражаются верхние конечности.
Тяжесть поражения электрическим током прямо пропорциональна напряжению, силе тока и длительности его воздействия. При повреждении электрическим током высокого напряжения наблюдаются глубокие поражения тканей. Кожа, как правило, полностью разрушается, мышцы расслаиваются и обугливаются. В тяжелых случаях происходит обугливание костей.
Современные методы реанимации и способы лечения обожженных в раннем периоде травмы способствуют сохранению жизни. Среди пострадавших с электротравмой преобладают больные с двусторонним поражением верхних конечностей. Отличительными особенностями являются симметричность поражения, обширность и глубина его, что вынуждает осуществлять ампутации в пределах плеча и предплечья.
При ожогах одно из показаний к ампутации конечности — омертвение всех или почти всех тканей пораженной конечности в результате длительного действия высокотемпературного термического агента. При таком поражении сохранение функции конечности становится невозможным, а значительный массив нежизнеспособных тканей служит источником тяжелой интоксикации организма продуктами их распада.
Наряду с этим возникает угроза кровотечения из крупных артериальных стволов пораженной области. Все это обусловливает необходимость ампутации соответствующего сегмента конечности. Ампутация должна производиться сразу же после, выявления тотального омертвения конечности. Обычно она осуществляется в первые 5—7 дней после травмы. В более поздние сроки ампутации у обожженных связаны с развитием тяжелых гнойных процессов в мягких тканях и крупных суставах пораженной конечности, лечение которых другими методами неэффективно.
Отказ от ампутации в подобных случаях опасен, так как может привести к генерализации инфекции и развитию сепсиса.
При выполнении ампутаций важно решить вопрос об уровне отсечения конечности. В функциональном отношении для последующего протезирования в большинстве случаев выгодно сохранить как можно более длинную культю. Одним из правил должно быть формирование культи посредством выкраивания лоскутов из неповрежденной кожи. При кожной пластике как послеожоговых, так и послеампутационных ран наблюдаются хорошие результаты. Пластика позволяет закрыть обширные раневые поверхности и предотвратить вторичные осложнения в виде артритов, сократить сроки лечения и иммобилизации. Пластика на «торец» культи дает возможность сохранить ее длину. Наиболее удачные результаты наблюдаются после пластики полнослойным лоскутом (Перхурова И. С., 1974].
Ампутации при сосудистых заболеваниях и диабетической гангрене. Несмотря на успехи современной ангиологии в лечении сосудистых заболеваний артерий конечностей, ампутация не является редкой операцией и применяется как крайняя мера в комплексной терапии данного контингента больных.
Наиболее трудным и актуальным остается вопрос о рациональном выборе уровня ампутации. Перед хирургом, выполняющим ампутацию нижней конечности, стоят две задачи: выбрать оптимальный уровень для протезирования и избежать некроза конца культи в послеоперационном периоде, что вынуждает его выполнять реампутацию на более высоком сегменте. Определяя уровень ампутации, следует исходить из учета особенностей кровообращения нижней конечности, локализации и распространенности атеросклеротического процесса, а также состояния коллатерального кровообращения. Выбирая уровень ампутации при наличии окклюзии магистральных артерий нижних конечностей, хирурги учитывают особенности кровообращения и условно различают следующие сегменты: 1) аортоподвздошный, включающий в себя терминальный отдел брюшной аорты и подвздошные артерии, 2) бедренно-подколенный — бедренную артерию с ее основными стволами (поверхностная и глубокая артерии бедра) и подколенную артерию, 3) дистальный, или тибиальный, сегмент, состоящий из артерий голени и основной дистальной артериальной сети.
При окклюзии магистральных артерий кровоснабжение конечности осуществляется через коллатеральную сеть. Ключевыми зонами коллатерального кровотока являются внутренняя подвздошная артерия, глубокая артерия бедра и артериальная сеть коленного сустава. При изолированных окклюзиях подвздошной и бедренной артерий необходимость в ампутации возникает редко. К тяжелой ишемии, как правило, приводят «многоэтажные» окклюзии, требующие у большинства больных выполнения реконструктивной операции на сосудах либо ампутации. Так, при «многоэтажных» окклюзиях (сочетанные окклюзии подвздошных и бедренных артерий), когда блокированы магистральные артерии и выключены из магистрального кровотока главные зоны коллатерального кровообращения (внутренняя подвздошная артерия и глубокая артерия бедра), рассчитывать на благоприятное заживление раны культи можно только при высокой ампутации бедра.
По данным Б. П. Дудкина (1981), вторичные ампутации выполнялись в срочном порядке ввиду отсутствия восстановления кровотока в дистальных сегментах и нарастающей интоксикации.
Из 26 больных с сочетанными окклюзиями аортоподвздошных и бедренно-подколенных сегментов при наличии гангрены у 6 ампутированы оба бедра, у 20 — одна конечность. При окклюзиях бедренно-подколенных сегментов и облитерации артерий голени (что делало невозможной реконструктивную операцию на сосудах) у 27 больных выполнена ампутация бедра на границе средней и нижней трети, у 5 - ампутация голени на границе верхней и средней трети. У 2 больных вследствие некроза культи в послеоперационном периоде произведена реампутация на уровне бедра.
Для определения уровня ампутации рекомендуется применять объективные методы исследования: артериографию, определение давления крови в периферических артериях, плетизмографию, термографию, использовать радиоактивный ксенон 133Хе, ультразвуковую регистрацию по Допплеру при помощи аппарата ИПК-1.
Показателями возможного успеха при ампутации являются: систолическое давление на уровне лодыжки и на уровне места разреза, равное по крайней мере 3 кПа (40 мм рт.ст.), и теплая, хорошо кровоточащая рана на уровне разреза. Одномоментно с реваскуляризацией или тотчас после нее можно провести ампутацию. Уровень ее в этих случаях гораздо дистальнее. Нередко удается выполнить метатарзальную или трансметатарзальную ампутацию, ампутацию по Шопару или Пирогову.
Особую проблему представляет проведение ампутаций у больных диабетом, при котором повышен риск развития микроангиопатий, периферических нейропатий, снижена резистентность к микробной и грибковой инфекции. В таких случаях вопрос об ампутации следует решать особенно осторожно. При определении уровня ампутации важно выявить пределы ишемии. Наиболее удовлетворительной можно считать ампутацию на уровне голени с пластикой опилов костей длинным задним кожно-мышечным лоскутом по Бурже. В таких случаях даже после двусторонней ампутации больной может передвигаться с помощью протезов с опорой на надколенник.
Относительно способа ампутации при облитерирующем эндартериите существует несколько мнений. Ряд авторов, отдают предпочтение ампутации по Каллендеру, считая, что после этой операции образуется безболезненная и более выгодная в функциональном отношении культя бедра. М. Vilali (1966), Jansen (1967) и М. Weiss (1968) при ампутациях по поводу атеросклеротической
гангрены отдают предпочтение экзартикуляции в колен ном суставе. При ампутациях по поводу артериальной ишемии значительная часть хирургов применяют миопластический способ [Пшеничников В. И., Бруснецова В. А., 1963; Бухтиаров О. А., 1966; Klasson, 1962, Burgess et al., 1971]. При облитерирующем эндартериите и особенно облитерирующем атеросклерозе во время операции необходимо очень бережно относиться к тканям. Ампутацию следует проводить без кровоостанавливающего жгута, так как наложение последнего может дополнительно травмировать патологически измененные сосуды конечностей. Даже временная ишемия тканей усиливает трофические расстройства в оставшемся сегменте конечности.
А. А. Корж и В. А. Бердников (1977) при ампутации на уровне нижней трети бедра советуют проводить послойное пересечение тканей. Сначала мышцы пересекают только до бедренной кости по средней и частично боковой поверхности и после этого перепиливают кость. Оттягивают дистальную часть пересеченного бедра вверх и открывают переднюю поверхность нижнего лоскута, где располагаются магистральные сосуды и нервы. Производят обработку сосудисто-нервного пучка и затем уже пересекают мышцы задней поверхности бедра.
При облитерирующих заболеваниях сосудов техника ампутации на голени несколько отличается от ампутации по поводу другой патологии. На задней поверхности голени кровоснабжение лучше, чем на передней и переднебоковой поверхностях. Поэтому Burgess и Zettl (1969) рекомендуют при ампутациях производить прикрепление длинного заднего мышечно-фасциального лоскута к глубокой фасции и надкостнице большеберцовой кости, что обеспечивает более надежную фиксацию мышц.
Devis и соавт. (1970), проанализировав причины ампутаций с учетом возраста больных, установили, что из общего количества ампутаций (3963) 60,2% проводились по поводу заболеваний сосудов и наиболее часто у больных в возрасте от 61 до 70 лет. Количество ампутаций остается также высоким в группе лиц от 71 года до 80 лет. По данным Burgess и Zettl (1964), в США и Канаде 80% ампутаций проводятся по поводу заболеваний сосудов конечностей. Чаще всего ампутации предпринимаются у лиц пожилого возраста, для реабилитации которых важно сохранить коленный сустав. Оптимальным уровнем для ампутации голени авторы считают среднюю треть и рекомендуют осуществлять протезирование непосредственно на операционном столе.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »