Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Заключение - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

Ампутация и протезирование являются составными элементами медицинской и социальной реабилитации больных, конечный результат которой в равной степени зависит от качества их исполнения на начальном (ампутация) и завершающем (протезирование) этапах.
В связи с этим окончательную оценку реабилитации следует выставлять на основании результатов восстановления здоровья и трудоспособности больных только с учетом обоих указанных факторов. В настоящее время после ампутации конечностей около 70% больных возвращаются в общественно-полезному труду.
На первый взгляд, проблемы ампутации и протезирования больных актуальны. Однако эта далеко не так. Можно утверждать, что в большей мере решены вопросы техники выполнения самой операции на разных уровнях (способов выкраивания кожных лоскутов, усечения мышц, кости, сосудов и нервов). Наряду с этим наш опыт показывает, что основной причиной развития пороков и болезней культи являются, казалось бы, незначительные погрешности в технике выполнения ампутации, а также неверного выбора ее уровня и неправильного послеоперационного ведения больных. Это подтверждается тщательным обследованием более 1000 инвалидов в Центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения и Московском протезно-ортопедическом предприятии, где пороки культи голени выявлены в 46,2% и культи бедра — в 36,4%, а заболевания культи — соответственно в 19,5% и 25,2% [Санин В. Г., Никоненко Н. Г., 1976].
Вместе с тем детальное изучение литературы и практика показывают, что до сих пор, на наш взгляд, остаются спорными или до конца нерешенными следующие аспекты ампутационной хирургии и первичного протезирования: 1) уровни и способы ампутации конечностей; 2) показания и методы применения кожной пластики на культях; 3) экспресс-протезирование: 4) оптимальные условия подготовки культи к протезированию; 5) методы профилактики возрастной коничности культи у детей; 6) некоторые организационные стороны этой проблемы. По всем указанным вопросам мы и хотим высказать свое мнение.
Может быть, классическое высказывание Н. И. Пирогова о том, что «ни одна операция не требует столько соображения, столько здравого смысла и внимания со стороны врачей, как рациональное составление показаний к ампутации», в большей степени относится к прошлому, когда военная травма давала чрезмерно высокую летальность, хирурги не располагали эффективными средствами защиты пострадавших от шока и раневой инфекции, не было достаточных возможностей для осуществления анестезии и проведения интенсивной терапии.

Однако эта фраза выдающегося русского хирурга полностью не потеряла своего значения и в настоящее время, ибо при сочетанных травмах летальность больных, к сожалению, остается сравнительно высокой, а профилактика нагноения послеоперационных ран продолжает волновать хирургов, несмотря на имеющийся в их распоряжении большой арсенал антибактериальных препаратов и физиотерапевтических средств.
Ампутация конечности предпринимается как крайняя мера оказания медицинской помощи пострадавшему в результате травмы или заболевания. Она является тем методом лечения, к которому хирург прибегает в силу необходимости, когда у него не остается сомнений в полной или значительной утрате функции, конечности и отсутствии перспектив восстановления ее с помощью других оперативных методов. Вместе с тем мы полностью согласны с Ю. Г. Шапошниковыми соавт. (1980) и Г. С. Юмашевым (1983), которые считают, что при ампутации конечности необходимо стремиться соблюдать правила техники ее выполнения, формировать максимально длинную культю и придавать ей оптимально возможную форму с учетом требований современного протезирования. Необходимо учитывать при этом, что функциональные результаты протезирования находятся в прямой зависимости от длины культи, состояния мышечного тонуса и мягких тканей культи (включая форму и место расположения послеоперационного рубца), а также объема движений в суставах оставшихся сегментов конечности. Указанные требования достигаются учетом уровня и способа ампутации.
Мы не разделяем мнения С. Ф. Годунова (1967), Ю. Г. Шапошникова и соавт. (1980), утверждающих, что схемы уровней ампутаций имеют лишь историческое значение и в настоящее время утратили свою значимость. Такую трактовку можно принять только в отношении ампутации, выполняемой экстренно, по жизненным показаниям, которые гарантируют спасение жизни больного и в то же время обеспечивают благоприятное послеоперационное течение. В этих случаях целесообразно, выполнить ампутацию наиболее щадящим способом: произвести хирургическую обработку раны, отказавшись от пересечения сегмента конечности на другом уровне, проксимальнее ранения.
Мы считаем, что в экстренных случаях уровень ампутации при травмах должен определяться не схемами, а место и характером повреждения, опасностью возникновения раневой инфекции и условиями, при которых выполняется оперативное вмешательство. При этом обязательны окончательная остановка кровотечения и проведение комплексных противошоковых мероприятий. Безоговорочно отвергать схемы уровней ампутации конечностей не следует, так как они имеют прямое отношение ко всем остальным видам ампутаций (кроме экстренных): вторичным, поздним и повторным (реампутациям).
Необходимо сделать оговорку в отношении кисти. При ампутации сохранение каждого миллиметра сегментов ее имеет исключительно важное значение для реабилитации больных. Что касается стопы, то принцип максимальной ее сохранности распространяется лишь на фаланги и плюсневые кости. Ампутация стопы на более проксимальных ее сегментах, включая и экзартикуляцию в голеностопном суставе, не позволяет получить хорошие результаты после протезирования больных. Последнее достигается только после операции Пирогова и таранно-пяточного артродеза, которые выполняются, как правило, в плановом порядке.
При сосудистых поражениях конечностей (атеросклероз, эндартериит, диабет) уровень ампутации их при гангрене трудно установить даже при применении ангиографии, осциллографии, кожных проб, изотопной диагностики. В связи с этим уровень ампутации окончательно выбирают нередко только во время самой операции после визуальной оценки состояния кровоснабжения мягких тканей конечности. Мы категорически возражаем против выполнения так называемых малых ампутаций на стопе. С. Ф. Годунов (1967) после ампутации пальцев стопы при эндартериитической их гангрене на 541 операцию отметил незаживающие трофические язвы в 55,4% случаев.
Не касаясь подробно всех способов ампутаций, так как оценка хирургами совпадает, выскажем лишь некоторые соображения в отношении миопластического и костнопластического способов. В. И. Разумовский (1889) и Е. Кохер (1909) впервые высказали мысль о сшивании мышц над опилом кости, считая что в этих случаях меньше выражены атрофия и коничность культи. С. Ф. Годунов, М. И. Певзнер, М. С. Юсевич, Бир, Фарабеф не рекомендовали применять этот метод, так как он не предотвращает атрофии мышц культи. Большинство хирургов основным достоинством его считали создание на конце культи «мышечной подушки», повышающей ее опорные свойства. Однако главным преимуществом указанного метода являются профилактика и лечение циркуляторных расстройств кровообращения и ряда других болезней культи. Бесспорно утверждение М. С. Певзнера и Ф. А. Копылова (1962), С. Ф. Годунова (1967) о том, что наилучшей опороспособностью обладают культи после костнопластических операций Пирогова и Гритти— Шимановского. Эти классические операции до сих пор являются общепризнанными, так как после них получаются выносливые в функциональном отношении культи. Для производства этих операций имеются строгие и общеизвестные показания.
Мы рассматриваем миопластический и костнопластический способы ампутации вместе только с тех позиций, что до настоящего времени в сознании хирургов прочно укоренилось ошибочное мнение о воспитании максимальной опорности торцовой поверхности культи нижней конечности. Вместе с тем построение современных протезов бедра и голени основано на максимально равномерном рассредоточении давления на ткани культи в приемной гильзе. Это достигается посадкой на седалищный бугор в протезах бедра и на три точки (бугристость большеберцовой кости и мыщелки бедренной кости) в протезах голени. В таких случаях удается добиться значительного снижения давления на отдельные участки культи, уменьшения поршнеобразных движений между тканями культи и стенками приемной гильзы протеза, профилактики потертостей и натяжения кожи конца культи, а также циркуляторных расстройств кровообращения. Из этого следует, что не нужно стремиться в костнопластическим ампутациях (типа операции Бира и других модификаций) в метадиафизарных сегментах бедра и голени (не говоря уже о верхней конечности), так как они не имеют преимуществ перед другими способами ампутаций, особенно миопластическим.

Практика показывает, что много тактических ошибок допускается хирургами при применении кожной пластинки на культях конечностей. Мы понимаем их стремление сохранить как можно больший сегмент поврежденной конечности. Этот принцип правомерен, когда речь идет о закрытии кожных дефектов при скальпированных ранах. В таких случаях защита пострадавшего от раневого истощения и вторичного нагноения раны несомненно важна.

Цель достигается реплатацией кожи по Красовитову или дерматомной пластикой расщеплённым кожным лоскутом. Каково же бывает огорчение, когда после затраченного хирургом труда культя в конечном счете оказывается непригодной для протезирования.
Мы согласны с мнением М. И. Кузина и Б. М. Костюченка (1981), которые предостерегают от пластики мелкими кусочками кожи (по Ревердену, Яновичу—Чайнскому, Девису, Тиршу), так как при этих методах транспланты нередко лизируются, на месте пересадок часто развиваются гипертрофированные рубца и, наконец, мелкими кусочками кожи трудно закрыть большие раневые поверхности. Раневые дефекты на торцевой поверхности культей вообще следует закрывать только местными перемещенными кожными лоскутами или лоскутом Филатова. Ошибкой является восстановление кожного покрова при поражении подошвенной поверхности стопы, где все виды кожной пластики не позволяют восстановить ее опорную функцию. Как бы искусно ни была изготовлена ортопедическая обувь, пересаженная кожа, испытывая чрезмерно большие нагрузки при опоре на стопу и недостаточно кровоснабжаясь, быстро подвергается трофическим изменениям.
Культя конечности как новый рабочий орган формируется на протяжении длительного времени после ампутации в совершенно необычных условиях трофики и иннервации. В связи с этим исключительно важное значение имеют методы оптимального формирования культи и первичное протезирование. При этом не следует забывать самого больного, обратив тем самым внимание на укрепление его соматического и психического статуса. Подготовка больных к первичному протезированию должна начинаться до и сразу после ампутации. Она всегда должна быть комплексной и включать в себя лечебные, психологические, социальные и физические элементы. Последние предусматривают воспитание эмоционально-волевого настроя больного, предупреждение контрактур и заболеваний культи. Для ускорения процесса формирования культи и сокращения сроков обучения пользованию протезами наряду с применением массажа мышц, активно-пассивной и фантомно-импульсивной гимнастики, гидро- и теплопроцедур следует шире использовать электростимуляцию мышц. Необходимо окончательно отказаться от бинтования культи эластическими или трикотажными бинтами, так как они вызывают нарушение крово- и лимфообращения в тканях культи и тем самым способствуют атрофии и гипотонии всех оставшихся мышц.
Весьма эффективным средством формирования культей нижних конечностей являются экспресс-протезирование и первично-постоянное протезирование. Помимо формирования культи, преимущества и ценность методов экспресс- и первично-постоянного протезирования заключается еще и в том, что они позволяют максимально сократить сроки между ампутацией и протезированием, а также быстрее выработать правильный стереотип ходьбы больного. Следует отдать должное советским ученым (А. А. Корж, В. А. Бердников, В. Г. Санин, B. В. Чаплинский, В. X. Маркарян, В. З. Ткаченко и др.), которое внесли существенный вклад в развитие этих методов в дошей стране. Однако указанные методы еще не нашли должного применения в практике, поэтому подготовка больных к протезированию с помощью лечебно-тренировочных протезов продолжает оставаться весьма актуальной проблемой.
Большие успехи достигнуты отечественными учеными в развитии ампутационной хирургии (М. В. Волков,  В. А. Новотельнов, М. И. Куслик, З. А. Ляндрес, Л. Е. Рухман и др.) и протезирования детей (Б. П. Попов, Л. М. Воскобойникова, А. И. Витковская, О. С. Доброва, Л. Г. Калинникова, Я. Л. Славуцикий и др.). Определены клинические особенности и динамика развития процессов в тканях культи ребенка, сформулированы биомеханические предпосылки к построению протезно- ортопедических изделий и разработано значительное количество конструкций протезов для реабилитации детского контингента.
Одной из неразрешенных проблем остаются профилактика и устранение возрастной коничности культи плеча и голени. Если в отношении голени этот вопрос в какой-то мере решается путем операции Феоктистова- Волкова (создание тибиально-фибулярного анастомоза за счет «периостального моста» между этими костными сегментами), то для плечевой кости он остается открытым.
Справедливости ради отметим, что и после операции на голени в процессе роста ребенка после ампутации нередко наблюдаются варусная деформация и вывих головки малоберцовой кости. Важной проблемой остается также изучение вторичных статических деформаций органов опоры и движения у детей, наблюдающихся в процессе их роста и протезирования. Указанные проблемы требуют мобилизации усилий для более результативного их решения.
Одним из важнейших звеньев в системе реабилитации инвалидов с культями конечностей является протезирование. Только в РСФСР, по данным Г. А. Худоноговой и соавт. (1982), ежегодно на протезно-ортопедических предприятиях первично протезируется свыше 8000 инвалидов с ампутационными культями (6000 — нижних и 2000 — верхних конечностей). В решении этой задачи, имеющей важное народнохозяйственное значение, основная роль отводится совместной организационной работе лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения СССР и протезно-ортопедических предприятий республиканских министерств социального обеспечения. Так, в РСФСР в последние годы благодаря координационной работе органов здравоохранения и социального обеспечения решены многие организационные вопросы по первичному протезированию. Во многом этому способствовало издание совместного приказа Министерства здравоохранения РСФСР и Министерства социального обеспечения РСФСР «О мероприятиях по улучшению организации первичного протезирования больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата» от 9 июля 1973 г.
Первичное протезирование должно проводиться в самые ранние сроки после ампутации при заживлении операционной раны и, как правило, в условиях медицинского стационара. В связи с этим наличие послеоперационных болезней и пороков культей является противопоказание к протезированию до полного излечения больных в стационарах системы здравоохранения. Из больницы их можно выписывать только с полностью зажившими ранами, обязательно направляя на протезно- ортопедическое предприятие для первичного протезирования.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »