Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Выбор рационального уровня ампутации - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

Этот вопрос длительное время занимал одно из главных мест в учении об ампутации; не потерял он актуальности и в настоящее время.
После первой мировой войны в связи с большим числом перенесших ампутацию и несовершенством протезирования многие хирурги стали определять уровень ампутации в зависимости от технических возможностей протезирования.  Широкое распространение получили так называемые ампутационные схемы, впервые предложенные Zur-Verth в 1927 г. и видоизмененные им в 1934 г. Эти схемы постепенно совершенствовались и корректировались различными авторами. Сегменты конечностей предлагали делить на участки большей и меньшей ценности для последующего протезирования. Часть участков конечностей считали негодными для протезирования. Ампутационные схемы получили широкое распространение, однако их применение привело к тому, что стали широко производить усечение на вышележащих сегментах конечностей без достаточных к тому показаний. Широкое распространение получили реампутации конечностей с целью создания культи, которая по уровню укладывалась бы в рамки существующих ампутационных схем. Их производили по поводу болезненных культей, невром, остеофитов.
В годы Великой Отечественной войны уровни ампутаций и реампутаций определяли, как правило, исходя из существовавших ампутационных схем. Их применение нередко влекло за собой необоснованные усечения с резким укорочением сегмента конечности или недостаточно обоснованный выбор уровня ампутации на проксимальном сегменте [Купрянов П. А., 1914; Копылов Ф. А., 1954; Годунов С. Ф., 1967].
Широкое применение ампутационных схем и их недостаточно правильное использование в условиях боевых действий заставило М. С. Юсевича в 1946 г. высказать следующее положение: «Совершенно необходимо указать, что предлагаемые мной и другими авторами ампутационные схемы созданы, конечно, для пользования при реампутациях, а не при отсечениях конечностей в условиях войскового района. Отсутствие этого в первом издании повело к досадной ошибке — неправильному пониманию предложенной мной схемы со стороны многих авторитетных хирургов».
Обобщение опыта хирургии Великой Отечественной войны и изучение большого контингента ампутированных выдвинуло много новых принципиально важных вопросов в отношении выбора уровня и метода ампутаций, которым до этого уделялось мало внимания.
Следует заметить, что ампутационные схемы Zur- Verth и других иностранных авторов слишком догматичны, за что они подверглись справедливой критике [Богоявленский Н. И., 1940]. Так, Zur-Verth считал, что культя бедра в нижней трети мало пригодна для протезирования. В настоящее время схемы Цур-Верта совершенно неприемлемы. Что касается схем М. С. Юсевича и Η. Н. Приорова, то они более прогрессивны, хотя несколько устарели в связи с разработкой в последние годы новых методов и средств протезирования.
Оценка выбора уровня ампутации
Рис. 1. Оценка выбора уровня ампутации.
а- хирургами; б — протезистами; в — специалистами лечебной физкультуры; г — самими ампутированными; 1 — зона выбора; 2 — хорошая зона; 3 — посредственная зона; 4 — плохая зона.
В последнее время в литературе появились критические высказывания по поводу ампутационных схем. Многие считают, что они себя дискредитировали, отжили свой век, представляют чисто исторический интерес и ими не следует пользоваться ни при ампутациях, ни при реампутациях. Однако в руководстве по оперативной хирургии Crewe и соавт. (1963) для правильной ориентировки при выборе рационального уровня ампутации вновь приводятся ампутационные схемы Цур-Верта для верхней и нижней конечностей.
Рис. 2 Уровни ампутации у детей в зависимости от расположения зон роста.

1 — зона первоочередного значения для роста; 2 — зона второстепенного значения для роста; 3—зона небольшого значения для роста.
Fayab и соавт. (1964) также различают зоны, которым следует отдавать предпочтение при ампутации, и зоны неудачные, где нет достаточно мягких тканей для удовлетворительного покрытия ими культи. Эти зоны установлены в результате опроса хирургов, протезистов, специалистов по лечебной физкультуре и пациентов, перенесших ампутацию (рис. 1). Выделяются зоны выбора, которые, например, на бедре расположены в нижней трети. Эпиметафизарная часть бедра оценивается значительно хуже. По мере приближения к проксимальному участку бедренной кости ценность культи для протезирования снижается. Составлены также схемы выбора уровней ампутаций у детей, где все сегменты подразделены на зоны, имеющие первоочередное значение для роста, и зоны, играющие второстепенную роль (рис. 2). Такой подход к выбору уровней ампутаций конечностей наиболее приемлем.
Отрицательное отношение к применению ампутационных схем при экстренных ампутациях вполне справедливо. Основополагающим принципом при экстренных ампутациях следует считать выполнение их в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и в то же время обеспечивал благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи. Уровень ампутации при травмах по экстренным показаниям должен определяться не схемами, а местом и характером повреждения, опасностью раневой инфекции и условиями, при которых производится вмешательство. Экстренную ампутацию следует производить на максимально дистальном уровне с целью сохранения длины будущей культи. Необходимыми условиями ее при травмах конечностей должны быть предварительная остановка кровотечения и проведение комплекса противошоковых мероприятий.
В ряде случаев при неполных отрывах или размозжениях конечностей, сочетающихся с выраженными явлениями шока и большой кровопотерей, ампутацию следует
делать по типу первичной хирургической обработки раны. При таком способе удаляют все размозженные и нежизнеспособные ткани, а кость перепиливают либо на уровне перелома, либо на уровне поврежденных тканей.
При тяжелом повреждении конечностей, осложненном травмой других органов или общим тяжелым состоянием пострадавшего, когда перед хирургом стоит прежде всего задача спасения жизни, часто некогда думать об обеспечении надлежащих условий для последующего функционального протезирования. В этих случаях ампутация конечности должна рассматриваться как предварительное вмешательство, направленное на спасение жизни больного. Следует помнить о возможности последующей реампутации, а поэтому стремиться к сохранению максимально большего остатка конечности. Таким образом, сознательное пренебрежение вопросами будущего протезирования приемлемо лишь как исключение — при производстве экстренных ампутаций.
Вполне понятно, что даже при экстренных ампутациях расчет на последующую реампутацию не должен служить оправданием для создания культи, с клинической точки зрения заведомо негодной для предстоящего протезирования. Тем более это недопустимо при срочных и плановых ампутациях. Необходимо помнить, что не всегда можно рассчитывать на обязательную реампутацию в дальнейшем, так как больные нередко отказываются от реампутаций и не пользуются протезами.
Вместе с тем ясно, что добиваться непременного заживления операционной раны, производя ампутацию на более проксимальных участках конечности, нельзя. Первичное заживление культи в этом случае достигается ценой недопустимого укорочения конечности. При выборе уровня даже экстренной ампутации следует придерживаться сберегательного принципа и «ампутировать так низко, как только возможно» (Н. И. Пирогов). Эту формулировку в настоящее время следует понимать таким образом: уровень экстренной ампутации должен быть выбран по возможности наиболее дистально с целью сохранения длины будущей культи (без учета ампутационных схем), чтобы в случае необходимости можно было предпринять повторное вмешательство и создать наиболее функциональную по длине культю. При экстренных ампутациях руководствоваться ампутационными схемами нецелесообразно.
Могут ли вообще найти применение ранее предложенные ампутационные схемы? Благодаря успехам протезирования в настоящее время возможно протезирование инвалидов с культями любой длины. Казалось бы, связывать выбор уровня усечения конечности в ампутационными схемами, в которых сегменты конечности делятся на годные или негодные, ценные или менее ценные с точки зрения протезирования (как это имело место в прошлом), не следует. К сожалению, принцип максимального сохранения длины культи путем проведения ампутаций на более дистальных уровнях стал истолковываться не совсем правильно. В практике протезирования даже после плановых ампутаций встречается большое число больных с культями, разными по длине соответствующему сегменту здоровой конечности. Протезирование таких больных чрезвычайно затруднено и не отличается необходимой функциональностью и косметичностью. Следует помнить, что функциональные результаты протезирования зависят не только от длины костного рычага, но и от состояния мышечной ткани культи, объема движений в проксимальном от культи суставе и ряда других признаков.
Руководствоваться ампутационными схемами можно при срочных и плановых ампутациях по поводу врожденных и приобретенных деформаций и различных заболеваний, т. е. тогда, когда надо сразу получить культю, абсолютно пригодную для последующего функционального протезирования. Такая ампутация является первым и окончательным оперативным вмешательством, и хирург должен ставить своей целью сразу же сформировать культю, пригодную к протезированию. Схемы могут быть использованы при выборе уровня реампутации, когда по определенным показаниям возникает необходимость в укорочении порочной культи.
По функциональным результатам протезирования все участки конечности могут быть условно разделены на сегменты, обеспечивающие большую функциональности последующего протезирования, и сегменты, приводящие к малой функциональности протезирования (рис. 3).
Каковы же наиболее целесообразные уровни ампутаций и реализаций на верхних и нижних конечностях? При ампутациях на кисти и особенно на пальцах сберегательный принцип должен соблюдаться очень тщательно Необходимо сохранять каждый сантиметр пальца, каждую его фалангу.
Рис. 3. Уровни ампутации по функциональным результатам протезирования.

1 — сегменты, обеспечивающие большую функциональность протезирования; 2 — сегменты, приводящие к малой функциональности протезирования.
При показаниях к ампутациям V и IV пальца кисти на уровне основных фаланг целесообразно удалить их целиком и дополнительно резецировать головки пястных костей. Эта манипуляция обеспечивает большую косметичность последующего протезирования. Вполне обоснованы с точки зрения протезирования ампутации в пределах пястья и запястья. Проводя ампутации в пределах пястья, необходимо стремиться оставить возможно больший рычаг 1 и II или III пястной кости. При недостатке кожных покровов это можно сделать даже в ущерб длине других пястных костей. Соблюдение данного правила позволяет впоследствии произвести фалангизацию I пястной кости и получить хорошие функциональные результаты.
При ампутации в области запястья необходимо стремиться сохранить оба ряда костей, чем достигается создание более мощного рычага культи. В тех случаях, когда сохранить все кости запястья не удается, важно не затронуть трапециевидную кость, поскольку наличие ее в культе облегчает реконструктивное создание I пальца.
Протезирование после ампутации в пределах пястья и запястья осуществляется протезом, кисть которого работает за счет движений в лучезапястном суставе, поэтому в послеоперационном периоде крайне необходимо не допустить развития контрактур и тугоподвижность
Выбирая уровень ампутации на верхних конечностях, следует помнить, что с точки зрения функционального протезирования экзартикуляция в лучезапястном суставе не имеет преимуществ перед ампутацией в нижней трети предплечья.
Хотя после экзартикуляции в этом суставе культю можно протезировать, функциональные и косметические результаты обычно бывают неудовлетворительными. Экзартикуляцию в лучезапястном суставе можно применять только у детей.
При ампутации на предплечье наиболее ценной с точки зрения протезирования является культя в нижней трети. В послеоперационном периоде в такой культе необходимо поддерживать способность пронационных и супинационных движений, которые в настоящее время используются для управления функциональными протезами. При культе предплечья на уровне нижней или на границе нижней и средней трети при соответствующих показаниях (отсутствие другой руки или ее паралич, культя плеча или предплечья) может быть предпринята операция расщепления по Крукенбергу. Нужно помнить, что на расстоянии меньше 4—5 см от кожной складки локтевого сустава культю протезировать сложно, так как при этом очень трудно добиться хорошей фиксации протеза на культе. При очень короткой культе предплечья пока невозможно использовать протезы с биоэлектрическим управлением. В таких случаях в основном применяют менее функциональные протезы, управляемые с помощью тяг.
При ампутации предплечья у детей локтевую кость ввиду ее быстрого роста необходимо усекать на 1,5—2 см проксимальнее лучевой. При ампутации предплечья и плеча у детей из-за отставания в росте мышц и кожи следует оставлять их небольшой избыток. Эта мера гарантирует от перфорации кожи концами костей при их дальнейшем росте и образования чрезмерно конической культи.
Рациональными уровнями ампутации плеча являются нижняя треть, граница средней и нижней трети, средняя треть, граница верхней и средней трети. Оптимальными уровнями служат нижняя и средняя треть, так как в этих случаях имеется возможность использовать функциональные локтевые узлы и назначать протезы с биоэлектрическим управлением. Экзартикуляция в локтевом суставе у взрослых с точки зрения протезирования по сравнению с ампутацией в нижней трети никаких преимуществ не имеет.
Большие сложности возникают при протезирований больных с короткими культями плеча. Получить хорошие функциональные результаты протезирования при таких культях, как правило, не удается. При коротких культях плеча пока невозможно использовать протезы с биоэлектрическим управлением. В связи с этим следует по
возможности избегать ампутации плеча в верхней трети и производить ее как можно дистальнее.
Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длиннее культя, тем функциональнее и проще протезирование, которое осуществляется ортопедической обувью. С точки зрения протезирования на стопе, наилучшими являются ампутации по Гаранжо, Лисфранку и Шопару. Выбор уровня ампутации на стопе зависит от локализации повреждения или заболевания. Лучшие результаты протезирования достигаются при сохранности кожи подошвенной стороны стопы. Вместе с тем для закрытия дефектов кожи не следует пренебрегать методами кожной пластики, особенно с использованием толстых лоскутов.
После ампутации по Гаранжо (вычленение всех пальцев в плюснефаланговых суставах) получается наиболее длинная культя стопы. Сложность операции связана с выкраиванием кожного лоскута. Ее недостатком являются тонкие, спаянные и несовершенные с точки зрения протезирования послеоперационные рубцы.
При ампутациях на стопе лучше использовать большие подошвенные лоскуты для того, чтобы рубец располагался на тыльной стороне культи. При выполнении ампутации по Шопару к таранной кости необходимо подшить поднадкостнично сухожилия тыльных сгибателей стопы, что предотвращает развитие подошвенного сгибания культи. В подготовке такой культи к протезированию большое значение имеет правильное ведение больного в послеоперационном периоде с использованием гипсовой лонгеты, изготовляемой в положении максимального тыльного сгибания культи. Обязательны занятия фантомно-импульсной гимнастикой, направленной на укрепление передней группы мышц голени.
При порочных культях Шопара, .когда возникает выраженное эквинусное положение культи стопы, с целью обеспечения лучших результатов протезирования может быть предпринята реконструктивная операция, предложенная Т. А. Ревенко. Однако методом выбора в этих случаях является разработанная в ЦНИИПП (Санин В. Г., Лушин Ю. Н., 1979) методика восстановительной операции путем клиновидно-смещенного подтаранного артродеза с применением компрессионных аппаратов и экспресс-протезированием.
Хорошие функциональные результаты протезирования с использованием опорности культи наблюдаются после ампутации голени по Пирогову. Производить ампутации голени по Сайму нежелательно, так как протезирование таких культей сложно; а результаты его малофункциональны.
При возможности выбора уровня ампутации на голени следует помнить, что культи в нижней трети не имеют преимуществ перед культями на уровне средней трети и на границе верхней и средней трети. Длинные культи голени при протезировании подвержены многочисленным заболеваниям, в первую очередь нарушениям кровообращения и трофическим расстройствам дистального отдела, которые проявляются гиперкератозом и образованием язв.
Короткая ампутационная культя голени в пределах 3—4 см от уровня щели коленного сустава при условии полной подвижности в суставе и хорошего закрытия операционной раны полноценным кожным лоскутом имеет ряд преимуществ перед культей после вычленения голени и ампутаций на уровне бедра. Протезирование таких культей осуществляется протезом голени с глубокой посадкой, в котором давление рассредоточено на боковые поверхности культи, собственную связку надколенника и частично конец культи.
Выбирая уровень ампутации на бедре, важно заметить, что в тех случаях, когда произвести костнопластическую ампутацию по Гритти —Шимановскому не удается, не следует ампутировать очень низко, например на уровне мыщелков. Создавать чрезмерно длинную культю бедра не рекомендуется. Такая культя не имеет преимуществ перед культей на уровне нижней или средней трети1 бедра. Более того, чрезмерно длинная культя бедра ограничивает использование в конструкции протеза функциональных коленных узлов.
Довольно часто ампутация проводится в связи с заболеваниями магистральных сосудов конечности. До сих пор некоторые хирурги являются сторонниками простых способов ампутаций при сосудистых заболеваниях и производят их, как правило, на уровне бедра, независимо от состояния периферического кровообращения и возраста больного. Такой выбор уровня ампутации связан с недостаточным применением специальных методов исследования периферического кровообращения.
При выборе рационального уровня усечения при сосудистых заболеваниях конечностей необходимо комплексное исследование: ангиография, осциллография, сфигмография, термография, ультразвуковая допплерография. проба с красящими веществами, электротермометрия и др. Комплексная оценка результатов исследования дает возможность выбирать необходимый уровень ампутации индивидуально, в зависимости от состояния коллатерального кровообращения пораженной конечности. При производстве ампутаций по поводу облитерирующего эндартериита нельзя пользоваться жгутом.
При злокачественных опухолях конечностей выбор уровня ампутации определяется локализацией поражения, наличием или отсутствием метастазов в близко расположенных лимфатических узлах. При выборе уровня ампутации можно руководствоваться схемой, предложенной Colley (1960).
После экзартикуляции в суставах не удается использовать наиболее совершенные функциональные протезы. После односторонней экзартикуляции у взрослых невозможно расположить центры вращения шарниров протеза на одном уровне с центрами вращения одноименных суставов, поэтому приходится назначать тяжелые, малофункциональные и некосметичные протезы с накладными шинами. При двусторонних симметричных экзартикуляциях в коленном и локтевом суставах у взрослых из-за необходимости размещения осей вращения сочленений протеза приходится увеличивать размеры гильзы бедра и плеча и соответственно уменьшать гильзы голени и предплечья. Это нарушает пропорциональность фигуры больного, ведет к ухудшению кинематики протеза, а также его косметичности. В настоящее время такого рода вмешательства почти не практикуют.
Каково же должно быть отношение хирурга к экзартикуляциям в крупных суставах конечностей у взрослых и у детей? При экстренных операциях, когда конечность повреждена в непосредственной близости к суставу и имеется опасность для жизни пострадавшего, независимо от возраста можно предпринять экзартикуляцию. Экзар- тикуляция в суставах (за исключением тазобедренного и плечевого) менее травматична, чем ампутация конечности. Раневые поверхности после экзартикуляции менее обширны, чем при ампутации, так как мышцы пересекаются на уровне их сухожилий, не перепиливается кость и не вскрывается костномозговая полость, а это в значительной степени уменьшает опасность возникновения инфекции и остеомиелита.
У взрослых экзартикуляцию нужно рассматривать как предварительное вмешательство. Позднее, по мере ликвидации тяжелых последствий травмы и заживления раны, должна быть предпринята плановая реампутация с целью формирования более функциональной культи. Такую реампутацию можно делать дистальнее, чем в том случае, если бы сразу производилась ампутация конечности, а не ее экзартикуляция.
Экзартикуляция в коленном суставе показана при срочных и плановых вмешательствах у детей в возрасте до 14 лет. Известно, что зона наибольшей активности роста бедренной кости располагается в ее дистальном метафизе. При экзартикуляции, произведенной в коленном суставе, эта зона сохраняется и образовавшаяся культя в меньшей степени отстает в росте в процессе физического развития ребенка.
Исходя из этого у детей не следует производить надмыщелковую ампутацию типично по Шимановскому. При такой операции удаляется активная ростковая зона нижнего конца бедренной кости и в дальнейшем наблюдается отставание культи в росте.
Типичную ампутацию по Гритти можно производить только детям до 14 лет с сохранением ростковой зоны. Выстоящие мыщелки бедренной кости после этой операции в период дальнейшего роста постепенно сглаживаются. В тех случаях, когда в связи с общим тяжелым состоянием ребенка осуществить костнопластическую ампутацию по Гритти не представляется возможным, целесообразно предпринять экзартикуляцию в коленном суставе и даже сохранить надколенник. После заживления раны можно начинать протезирование. Сохраненный надколенник этому, как правило, не препятствует. Впоследствии, когда рост культи закончится, можно сделать костнопластическую ампутацию по Гритти — Шимановскому, чтобы получить длинную и опорную культю бедра.
При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартикуляции в коленном, голеностопном, локтевом и лучезапястном суставах производить не следует. Надо помнить, что даже самая короткая культя бедра имеет бесспорные преимущества перед вычленением в тазобедренном суставе. Несмотря на специальные конструкции протезов, функциональные результаты протезирования после экзартикуляции в тазобедренном суставе значительно ниже, чем при протезировании короткой культи бедра.

При ампутации в верхней трети бедра пересечение кости в метафизарной зоне дает возможность использовать протезы бедра со специальной конструкцией приемной полости. Отличительными особенностями ее являются заклинивание культи внутрь полости и частичная контактная нагрузка конца культи. Такой протез имеет ряд преимуществ перед протезом после вычленения в тазобедренном суставе.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »