Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Техника ампутаций - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

 Важно правильно выбрать способ рассечения мягких тканей (кожи и мышц), обработки костного опила, сосудов и нервов ампутационной культи.
Существуют три способа рассечения мягких тканей: гильотинный, круговой и лоскутный.
Гильотинный способ состоит в поперечном рассечении всех тканей и перепиливании кости в одной плоскости. Отрицательное отношение к гильотинному способу ампутаций общеизвестно.
Выступая в прениях на XXV Всесоюзном съезде хирургов (1946), В. В. Гориневская отмечала: «Гильотинный метод, уподобляющий хирурга палачу, не имеет никаких, оправданий. Как бы ни торопился хирург, он должен найти время, чтобы оттянуть мягкие ткани и перепилить кость на соответствующем уровне».
Гильотинный способ предельно прост и может быть выполнен на любом уровне верхней или нижней конечности. Образующаяся при этом способе раневая поверхность является минимальной по сравнению со всеми другими способами рассечения мягких тканей и доступна осмотру в послеоперационном периоде.
Недостатками этого способа являются длительное заживление, образование резко конической культи с выстоянием опила кости из-под мягких тканей и частое развитие концевого остеомиелита. Вполне понятно, что после такой ампутации культя конечности нуждается в реконструктивном вмешательстве. Гильотинным способом ампутаций можно пользоваться лишь в порядке крайнего исключения, в частности при молниеносном развитии анаэробной инфекции.
Круговые способы ампутаций могут быть одно-, двух- и трехмоментными. Одномоментный способ заключается в круговом рассечении всех мягких тканей в одной плоскости и последующем перепиливании кости в несколько проксимальном направлении. Пользуясь двухмоментным способом, сначала производят круговое рассечение в одной плоскости кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции, а затем пересекают мышцы и кости по краю оттянутых вверх кожных покровов.
При круговых способах рассечения мягких тканей (одно- и двухмоментные) наблюдаются выступания кости из раны, возникновение незаживающих язв и остеомиелита, образование конической культи и порочного болезненного рубца на ее конце. С точки зрения протезирования их применение нецелесообразно.
Несколько больше современным требованиям удовлетворяет трехмоментный конусокруговой способ Пирогова. Этот способ отличается простотой техники выполнения и минимальным временем, необходимым для ампутации. Костный опил покрывают мышцами, которые усекают в виде конуса. После заживления раны получают культи конической формы, что в известной степени осложняет протезирование современными жесткими конструкциями приемных полостей протезов. Конусокруговые способы ампутаций целесообразно применять при анаэробной инфекции и тяжелых септических состояниях.
С точки зрения протезирования лучшим способом обработки кожи является лоскутный, при котором, как правило, формируется подвижный и безболезненный рубец. Этот способ является более совершенным и получил наибольшее признание в мировой практике.
При производстве ампутаций этим способом на поверхности кожи выкраивают два кожных лоскута — передний и задний, стремясь, чтобы передний был больше. Благодаря этому послеоперационный рубец располагается ближе к задней поверхности культи и не находится непосредственно над костным опилом. Во всех случаях при ходьбе на протезе задняя поверхность культи, как и передняя, является «рабочей». Вполне понятно, что такие идеальные кожные лоскуты удается выкраивать в основном при плановых операциях; при экстренных же и срочных ампутациях это получается далеко не во всех случаях. Допустимо выкраивание атипичных лоскутов.

Обработка сосудов и нервов.

Окончательная остановка кровотечения при ампутации достигается перевязкой сосудов, которую лучше производить кетгутовой лигатурой. Вены рекомендуется перевязывать раздельно. Перед перевязкой кровеносных сосудов их необходимо освободить от клетчатки. Шелковые лигатуры, наложенные на артерии и вены, не рассасываются, что нередко ведет к образованию длительно не заживающих лигатурных свищей. Для профилактики кровотечения из артерии в ряде случаев может быть наложена вторая кетгутовая лигатура (0,5—1 см проксимальнее первой). Для того чтобы предупредить соскальзывание лигатуры, можно прошить сосуд ниже места предварительной перевязки артерии кетгутом. Мышечные ветви перевязывают вместе с мышцами после предварительного их прошивания.
Lerich (1934) и Η. Н. Бурденко (1942), придавая значение профилактике послеампутационных болей, называли ампутацию конечности «нейрохирургической» операцией. В целях предупреждения образования невром и профилактики их спаяния с мягкими тканями, рубцом или остеофитом в различное время предложены многочисленные способы обработки нервного ствола, но ни один из них не может гарантировать от образования послеампутационной невромы.
В целях предупреждения спаяния невромы с окружающими тканями наибольшее распространение имел метод Витцеля (1894): вытягивание нерва на 4—8 см и по возможности высокая его резекция. Автор полагал, что при этом мероприятии уменьшается возможность спаяния культи нерва с рубцами. Однако вытягивание нерва является грубым актом. Потягивания за нерв ведут к разрыву его осевых цилиндров и возникновению кровоизлияний, что впоследствии может вызвать стойкие невриты и боли.
Наиболее приемлемым следует считать метод Альбрехта, при котором для обнажения нерва в его ложе мягкие ткани расслаивают до желаемого уровня. Нерв, выделенный из окружающих тканей, осторожно удерживают пинцетом и пересекают одномоментно острой бритвой. Перед пересечением нерва эпиневрально вводят 2—5 мл 2% раствора новокаина. Расположенные рядом питающие нерв артерию и вену перевязывают кетгутовой лигатурой. Если после пересечения нерва имеется небольшое кровотечение из его культи, которое может быть обусловлено внутриствольным расположением сосудов, то их следует перевязать тонким кетгутом, не захватывая в узел нервные волокна, или добиться гемостаза путем осторожного применения электрокоагулятора. Если после такой обработки нерва ампутационная неврома все же образуется, она не спаивается с рубцом, остается подвижной и свободно располагается в мягких тканях, что не вызывает препятствий для нормального протезирования.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »