Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Обработка костного опила - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

 В настоящее время способ Бунге не применяется. Обработка костного опила производится по видоизмененному способу Пти, который заключается в следующем: немного выше предполагаемого распила кости (0,1—0,2 см) надкостницу циркулярно пересекают и распатором сдвигают в дистальном направлении. Особенно тщательно необходимо отделить надкостницу по шероховатой линии. Кость следует перепиливать осторожно, не травмируя надкостницу. После перепиливания кости ее наружный край вокруг всего опила сглаживается рашпилем.· Этот способ сейчас является ведущим и общепризнанным. При обработке костного опила по способу Пти не следует вычерпывать костный мозг и вдавливать его внутрь костномозговой полости. Вычерпывание костного мозга может повлечь за собой трудноостанавливаемое кровотечение из костномозгового канала, а также нарушить питание дистального отдела кости. При ампутациях голени передняя поверхность гребня большеберцовой кости на 2—2,5 см должна быть обязательно спилена лобзиком или сбита долотом, закруглена и зачищена рашпилем. Несоблюдение данного приема приводит к возникновению в этом месте потертостей, изъязвлений кожи и длительно не заживающих язв.
При ампутации голени, особенно в детском и молодом возрасте, ввиду быстрого роста малоберцовой кости, необходимо усекать ее на 1,5—2 см проксимальнее большеберцовой.
К способам обработки костного опила относятся также пластические методы: костнопластический, периостопластический, тенопластический, фасцио- пластический.
В последние годы у специалистов протезного дела создалось мнение, что предложенные ранее костнопластические методы, направленные на создание опорных диафизарных культей бедра и голени, применять не следует. Современным направлением протезирования является создание так называемых контактных и полноконтактных приемных полостей протезов бедра и голени. В контактной приемной полости значительно снижается парциальное давление на отдельные участки культи, уменьшаются поршнеобразные движения между тканями культи и стенками приемной полости, не наблюдается потертостей, натяжения кожи конца культи и циркулярных расстройств кровообращения. Чтобы создать культи, годные для протезирования контактными приемными полостями, необходимо применять такие методы ампутаций и реампутаций, которые обеспечивают закрытие опила кости сухожилиями или мышцами. С этой точки зрения наиболее приемлемы тендофасцио- и миопластические способы ампутаций и реампутаций конечностей.
Фасциопластической способ ампутации вначале применялся с целью быстрейшего формирования замыкающей костной пластинки. Впоследствии было отмечено, что даже в тех случаях, когда опил кости фасцией не покрывается, костная пластинка образуется почти в те же сроки. Фасциопластику стали расценивать как метод создания новых точек прикрепления для пересеченных мышц. Она не имеет преимуществ перед миопласти- ческими ампутациями.
Длительное время среди хирургов шли споры о необходимости сшивания мышц над костным опилом. В процессе длительного совершенствования метода ампутаций многие из них неоднократно меняли тактику по отношению к пересекаемым мышцам.
Мысль о целесообразности фиксации перерезанных мышц над опилом кости впервые была высказана Нейбером (1883), а затем В. И. Разумовским (J889). Kocher (1902) рекомендовал накладывать швы на мышцы- антагонисты непосредственно над костным опилом, считая, что это мероприятие увеличивает мышечную силу и предупреждает образование порочной культи.
Орр предложил сшивать мышцы вокруг костной культи кисетным швом, что, по его мнению, удерживает их около кости и способствует образованию новых точек прикрепления. П. И. Бухман считал, что для получения анатомически правильной культи опил кости следует покрывать надкостницей и сшивать над ним мышцы- антагонисты. Хотя эти предложения длительное время не получали подтверждения, сшивание мышц-антагонистов применялось многими хирургами.
Целесообразность сшивания мышц-антагонистов и подшивания усеченных мышц к костному опилу подтверждена экспериментальными работами З. А. Ляндреса (1961). Сравнительная рентгенография артерий культи, произведенная З. А. Ляндресом в эксперименте на кроликах, показала, что более густая сеть сосудов и меньшая атрофия имеют место в тех случаях, когда мышцы фиксированы к костному опилу. По данным Dederich (1963, 1970), миопластический способ ампутаций дает возможность сохранить хороший артериальный приток и ликвидировать венозные застои конца культи.
Некоторые авторы считают сшивание мышц над костным опилом нецелесообразным, так как, по их мнению, мышцы атрофируются.
Возражая против сшивания мышц-антагонистов, М. С. Юсевич полагал, что сократившиеся мышцы, расположенные на уровне опила, прирастут к концу культи. Большинство сторонников сшивания мышц над костным опилом главное достоинство этого метода видели в создании на конце культи мышечной «подушки», которая, по их мнению, должна была служить зашитой опиленного конца кости от давления дном протеза. Считалось, что сшивание мышц создает таким образом и некоторую опорность диафизарной культи.
Это мнение было ошибочным. Основным поводом для отказа от сшивания мышц над костным опилом явились сообщения о том, что под концом костной культи при упоре в дно приемной полости мышцы атрофируются и не обеспечивают надлежащей опорности. Естественно, что ожидать большой степени опорности такой культи было нереально. Нагрузка конца культи приводила к неудовлетворительным, а порой и печальным результатам. Сшивание мышц над костным опилом стало считаться нецелесообразным, ошибочным и даже вредным. Ампутации и реампутации конечностей с мышечной пластикой стали непопулярны. Хирурги начали пренебрегать сшиванием мышц.
В то же время наблюдения показывают, что после ампутации конечностей без сшивания мышц над опилом отмечается большой процент пороков и болезней культей. Ретракция и атрофия пересеченных мышц и отсутствие новых точек прикрепления приводят к потере сократительной способности и снижению мышечной силы. После таких операций, как правило, возникают конические культи, отведение бедренной кости кнаружи, высокое стояние усеченных мышц, их ложное прикрепление к кожному рубцу, атрофия дистального отдела бедренной кости. В тех случаях, когда мышцы не сшивают над костным опилом, при пользовании протезом часто нарушается венозное кровообращение культей, что проявляется развитием сначала острой реактивной гиперемии, а затем хронического венозного застоя, гиперпигментации с индурацией и отложением в коже гемосидерина и даже образованием трофических язв. Эти нарушения кровообращения являются следствием недостаточной работы мышц ампутационной культи. Выяснение патогенеза этих болезней культи заставляет совершенно по- иному оценить миопластический способ ампутаций.
Как известно, основным фактором оттока крови от конечностей является работа мышц. Этот так называемый венопрессорный механизм («мышечно-венозная помпа», «мышечный насос») нарушается при ампутации нижней конечности, если усеченные мышцы не имеют точек прикрепления. Ценность миопластического способа состоит не в повышении опороспособности диафизарных культей, как считали многие, а в первую очередь в лечении и профилактике циркуляторных расстройств кровообращения и ряда других болезней и пороков ампутационной культи.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »