Начало >> Статьи >> Архивы >> Ампутация конечностей и первичное протезирование

Межподвздошно-брюшное вычленение - Ампутация конечностей и первичное протезирование

Оглавление
Ампутация конечностей и первичное протезирование
Развитие способов и техники ампутации конечностей
Общие сведения об ампутации конечностей
Выбор рационального уровня ампутации
Техника ампутаций
Обработка костного опила
Послеоперационный период
Межподвздошно-брюшное вычленение
Вычленение нижней конечности в тазобедренном суставе по Фарабефу
Ампутация бедра
Ампутация в нижней трети бедра
Ампутация голени
Ампутация на уровне голеностопного сустава
Ампутация стопы
Экзартиркуляция верхней конечности
Ампутация плеча
Экзартикуляция и ампутация предплечья
Ампутация в различных областях кисти
Ампутация конечностей и первичное протезирование детей
Ампутация при размозжениях и отрывах конечностей
Ампутации при онкологических заболеваниях
Формирование культи при подготовке к первичному протезированию
Современные лечебно-тренировочные протезы
Экспресс-протезирование во время операции после ампутации нижних конечностей
Усовершенствованный лечебно-тренировочный протез и новая методика экспресс-протезирования
Метод первично-постоянного протезирования
Заключение

При опухолях тазового пояса и верхнего отдела бедра наиболее радикальной операцией является межподвздошно-брюшное вычленение. Подобные операции впервые были выполнены в 1889 г. независимо друг от друга Бильротом и профессором Военно-медицинской академии в Петербурге В. В. Ратимовым. Обе операции окончились неудачно и о них медицинский мир узнал значительно позднее. Об операции Бильрота стало известно из сообщения Girard. Об операции В. В. Ратимова на XI заседании Русского хирургического общества сообщил Р. Р. Вреден. Через б лет (1895) Girard в Берне получил первый положительный результат, а в 1899 г. Э. Г. Салищев удачно произвел эту операцию, предложив одновременно оригинальный разрез в виде ракетки, который получил большое распространение и широко применяется в настоящее время. В 1959 г. Ю. Ю. Крамаренко собрал в мировой литературе описание 564 случаев межподвздошно-брюшного вычленения, в 164 из которых операция была произведена отечественными авторами.
До последнего времени подобное вмешательство выполнялось не часто. Это объясняется укоренившимся мнением о высокой послеоперационной летальности, большой частоте послеоперационных осложнений, а также невозможностью реабилитации больных средствами протезирования.
Послеоперационная смертность составляла, по данным разных авторов, 68,4—74%, причем основными ее причинами являлись кровотечение, шок и послеоперационный сепсис. С внедрением интубационного наркоза, применением антибиотиков широкого спектра действия и возможностью переливания больших количеств крови во время операции летальность удалось снизить до 2—5% [Marcove, 1972; Miller, 1974].

Рис. 4. Техника межподвздошно-брюшного вычленения по Салищеву.
а — разрез кожи и перевязка сосудов; б — рассечение мышц; в — пересечение подвздошной кости; г — рентгенограмма костей таза после межподвздошно-брюшного вычленения; д — больной после операции; е — тот же больной на лечебно-тренировочном протезе.
За последние годы межподвздошно-брюшное вычленение стали применять значительно чаще. Так, Pack и Miller (1964) сделали 101 такую операцию. С. Т. Зацепин (1977) доложил о 64 операциях, проведенных в клинике костной патологии взрослых ЦИТО. Как свидетельствуют, данные А. К. Бачиашвили (1978), в Онкологическом научном центре АМН СССР с 1954 по 1977 г. выполнено 37 операций межподвздошно-брюшного вычленения у лиц в возрасте от 16 до 70 лет. Непосредственно после операции умер только один больной.

Техника операции межподвздошно-брюшного вычленения

Техника операции межподвздошно-брюшного вычленения подробно разработана рядом авторов
[Трапезников Η. Η., 1968; Салищев Э. Г., 1898; Girardj 1895; Phelan, 1895; Miller, 1959; Nadler, 1964]. Чаще применяется описываемая ниже техника операции по Салищеву (рис. 4).
Производят разрез мягких тканей в нижнем отделе передней брюшной стенки с переходом в ракетообразный разрез вокруг тазобедренного сустава. Разрез начинают от свободного края XII ребра и через переднюю верхнюю ость подвздошной кости продолжают параллельно паховой (пупартовой) связке к лонному бугорку. Пересекают прямые и косые мышцы живота в области их прикрепления к тазовым костям. Вскрывают паховый канал. Тупо отделяют брюшину, обнажают подвздошную артерию и вену. Сосуды пересекают между двумя лигатурами. От лонного бугорка разрез продолжают по бедренно-промежностной складке до седалищного бугра и далее по ягодичной складке к большому вертелу, через середину гребня подвздошной кости к начальной части разреза. Мышцы послойно рассекают, доходят до костей таза и перепиливают в области запирательного отверстия горизонтальную и нисходящую ветви лобковой кости. Оттягивая наружные концы распилов, отслаивают брюшину, перевязывают запирательный сосудистый пучок и рассекают запирательный и бедренный нервы. Пересекают подвздошно-поясничную мышцу. Изнутри у боковой стенки таза пересекают крестцово-бугровую и крестцово-остистую связки. Усекают седалищный нерв, перевязывают ягодичные кровеносные сосуды. Освобождают подвздошную кость от мягких тканей и проволочной пилой перепиливают ее в области седалищного отверстия (реже экзартикуляцию производят в подвздошно-крестцовом сочленении). После удаления конечности с костями таза концы ягодичного лоскута подшивают к мышцам передней брюшной стенки. В углы раны вставляют дренажные трубки.
По данным А. К. Бачиашвили (1978), во время операции наблюдаются следующие осложнения технического плана: нарушение целостности брюшины, ранение семенного канатика, нарушение целостности капсулы опухоли, повреждение крестцовой кости, мочевого пузыря, уретры.
Продолжительность операции межподвздошно-брюшного вычленения колеблется от 11/2 до 2 ч.
Количество переливаемой крови составляет в среднем 1,5—2 л.
В послеоперационном периоде могут наблюдаться преходящий отек половых органов и нарушение самостоятельного мочеиспускания в первые двое суток. В этих случаях рекомендуют промывание мочевого пузыря растворами антисептиков через постоянный катетер.
Межподвздошно-брюшная ампутация у ряда больных приводит к стойкому выздоровлению, однако это зависит от ряда факторов: гистологической структуры опухоли, ее распространенности, предыдущего лечения, 1ервичного, повторного или рецидивного характера опухоли, возраста больного и др. Чем раньше произведена терапия, чем радикальнее она выполнена, тем лучше отдаленные результаты. Наиболее высокий процент выживаемости в группе больных хондросаркомой костей. 1о наблюдениям Higinbotham и Colley (1956), 40% оперированных больных прожили после операции более 6 лет. Pack и Miller (1964) сообщили, что через 5 лет после межподвздошно-брюшной ампутации, проведенной у больных с различными видами сарком, успешные результаты отмечены в 20,8% случаев. Наибольший процент больных, выживающих более 5 лет, наблюдается при саркоме мягких тканей (26,9), саркоме костей и суставов (20).
Реабилитация больных после межподвздошно-брюшной ампутации сопряжена со значительными трудностями, которые вызваны удалением большого массива костно-мышечной ткани и отсутствием опоры на кости таза. У части больных после тяжелой травмы наличие искусственного заднего прохода и надлобкового свища еще более осложняет протезирование.
Эффективность реабилитации зависит от степени подготовленности больных к протезированию. Большое значение придается увеличению сил оставшихся групп мышц, участвующих в движении протезом, выносливости тазовой культи к давлению, имитации ходьбе на протезе, развитию координации движений, необходимых для управления протезом, выработке возможностей преодоления больным физической нагрузки, которую он будет испытывать, пользуясь ежедневно протезом.
Специальной конструкции протеза для больных после межподвздошно-брюшного вычленения нет. При реабилитации используются протезы, предназначенные для больных после вычленения бедра. Отличаем при протезировании больных после межподвздошно-брюшной ампутации является в основном способ изготовления полукорсета (приемная гильза), имеющего особенности. Schmid в 1976 г. в реабилитационном центре в Будрио (Италия) доложил о результатах протезирования 106 больных после вычленения бедра и удаления части таза. В пластмассовом полукорсете, изготовленном по гипсовому слепку, разгрузка осуществлялась на грудную клетку. В настоящее время сотрудники ЦНИИПП (О. А. Ким, В. И. Новиков) работают над более совершенной конструкцией полукорсета и протеза для больных после межподвздошно-брюшного вычленения. Большое внимание уделяется разработке схемы построения протеза для обеспечения надлежащей подкосоустойчивости и повышения его функциональности.



 
« Акушерство   Анализ многокомпонентных лекарственных форм »