Начало >> Статьи >> Архивы >> Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Дивертикулы сигмовидной кишки, аномалии кишечника, общая брыжейка - Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Оглавление
Анатомические варианты и ошибки в практике врача
Череп
Позвоночник
Ребра
Грудная клетка
Верхние и нижние конечности
Практические замечания по опорно-двигательному аппарату
Пищеварительный тракт
Варианты червеобразного отростка
Остатки зародышевого мочевого протока
Остаток кишечно-желточного или пупочно-кишечного протока
Дивертикулы сигмовидной кишки, аномалии кишечника, общая брыжейка
Удвоение пищеварительного тракта, врожденные кисты брыжейки, забрюшинные опухоли
Внутренние брюшные грыжи
Диафрагмальные грыжи
Наружные брюшные и паховые грыжи
Бедренные грыжи
Пищевод
Варианты развития кишечника
Печень, желчный пузырь, желчные протоки
Селезенка, поджелудочная железа
Почки
Мочеточник
Мочевой пузырь
Пороки развития мочеиспускательного канала у мужчин
Мужские органы размножения
Женские органы размножения
Нервные стволы
Кровеносные сосуды
Плечевая артерия
Ветви брюшной аорты и сосуды нижних конечностей
Вены
Общеупотребительные термины
Наиболее распространенные аномалии и пороки развития

Дивертикулы сигмовидной кишки.

Об этих вариантах известно немного. Имеются данные о хирургических осложнениях при дивертикулезных сигмоидитах.  Дивертикулы обычно имеют небольшие размеры и могут располагаться среди жировых придатков. В них иногда скапливаются каловые массы, которые, будучи весьма плотными, оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку (стерколярные язвы). Возможно прободение стенки дивертикула с развитием перитонита. При хроническом воспалении развиваются спайки. Дивертикулы больших размеров могут бьпъ приняты за злокачественные новообразования.
М. X. Кругляков (1959) описал врожденный дивертикул поперечной ободочной кишки у больной 24 лет. Дивертикул длиной 29 см спускался в малый таз и был обнаружен во время операции по поводу кисты яичника. В прозектуре Больницы имени А. А. Остроумова было зарегистрировано 6 случаев дивертикулезных сигмоидитов, из которых три осложнились перфорацией дивертикула с последующим перитонитом. В одном случае крупные дивертикулы симулировали опухоль, исходящую из брыжейки ободочной кишки в другом — на фоне дивертикула сигмовидной кишки развился рак.
Множественные дивертикулы, особенно в сочетании с долихосигмой, способствуют развитию сигмоидитов.

Аномалии кишечника.

Довольно редкая аномалия — короткая брыжейка тонкой кишки. При этом верхняя брыжеечная артерия со своими кишечными ветвями давит на двенадцатиперстную кишку. Так вызывается дуоденостаз. П. В. Рыжов (1960) оперировал одного такого больного.
Среди других вариантов развития кишечника, предрасполагающих к появлению непроходимости, можно назвать такие, как общая брыжейка кишечника, дистопия толстой кишки, наличие глубоких карманов брюшины и врожденных отверстий брыжейки.
На ранних этапах онтогенеза у зародыша человека кишечная трубка имеет вентральную и дорсальную брыжейки. Рост кишки в длину обусловливает появление петель и поворотов. В результате этого от вентральной брыжейки к моменту рождения плода остаются только диафрагмально-желудочная, печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки. Дорсальная брыжейка сохраняется на большой части кишечной трубки, но с перерывами. Она отсутствует по ходу восходящей и нисходящей ободочной кишок. Если же таких перерывов не возникает, говорят об общей брыжейке.

Общая брыжейка (mesenterium commune).

При этом варианте кишечник, начиная с двенадцатиперстной кишки и кончая верхним отделом прямой кишки, сохраняет интраперитонеальное положение и общей брыжейкой прикрепляется к позвоночнику по срединной линии. Все отделы кишок анатомически развиты правильно.
Общая брыжейка толстой кишки может послужить причиной узлообразования кишок. Трудность распознавания и сложность операции ведут к тому, что данное заболевание сопровождается высокой летальностью (по В.     И. Стручкову — 34,1%, по И. И. Грекову — даже 80%). Непосредственной причиной смерти служит массивный некроз кишки вследствие сдавления кровеносных сосудов. Тяжелые последствия могут быть предупреждены ранней постановкой диагноза и экстренной лапаротомией. Но своевременный диагноз еще не предрешает благополучия. При выполнении операции необходим строгий учет анатомических отношений. В частности, не всегда следует стремиться «распутать» или «развязать» узел. Иногда более рационально резецировать измененные петли кишок en block. Д. А. Арапов (1952, 1956) констатировал смерть 9 больных из 17, у которых хирург производил развязывание узла.
Запаздывание с обращением к врачу в случаях странгуляционного илеуса всегда опасно.
Девочка Ф., 12 лет, поступила в больницу с признаками непроходимости кишок. Боли в животе начались 3 дня назад. Была рвота. Стул прекратился, газы не отходили. Операция. Резекция омертвевших петель тонкой кишки на протяжении 28 см. Смерть через 30 минут после операции. На вскрытии обнаружена короткая брыжейка кишки (5 см), но одновременно выявлена общая брыжейка поперечной, нисходящей и ободочной кишок. Диагноз: узлообразование кишок, обусловленное аномалией брыжейки (Б. С. Быковский и Н. В. Коваленко, 1928).
А. П. Пола (1902) сообщил о случае заворота у мальчика Щ., 8 лет. Из-за позднего обращения к врачу у больного началось омертвение стенки кишки, зажатой общей брыжейкой на границе двенадцатиперстной и тощей кишок.
Увеличение сигмовидной кишки как нарушение нормального развития или как следствие возрастных изменений служит предрасполагающим моментом к возникновению ее заворота. Хирург должен вовремя распознать это заболевание и ликвидировать его оперативным путем. Поводом к внутреннему ущемлению органов брюшной полости могут являться кольцевидные щели и отверстия в сальнике, в брыжейке тонкого кишечника и т. д.
В. Е. Истомин (1937) и другие сообщали об ущемлении тонких кишок в щели брыжейки сигмовидной кишки.
В повседневной работе хирурга при операциях на органах брюшной полости нередко встречаются нетипичные анатомические соотношения различных отделов кишечника. Наблюдаются перемещения кишечника, которые затрудняют проведение операции, требуя изменения тактики ее как при плановых вмешательствах, так и при экстренных. Различают несколько видов перемещения кишечника: 1) толстая кишка располагается на всем своем протяжении позади тонкой кишки (retropositio coli);

  1. толстая кишка находится в левой половине живота (sinistropositio coli). Тонкие и толстые кишки имеют в этом случае общую брыжейку (mesenterium commune);
  2. толстая кишка располагается в правой половине живота, имея также общую брыжейку с тонкой кишкой (dextropositio coli) (рис. 16).

Ретропозиция, синистропозиция и декстропозиция толстой кишки
Рис. 16. Ретропозиция, синистропозиция и декстропозиция толстой кишки (по De-Quervain).
Толстая кишка по своему анатомическому расположению и соотношению с окружающими органами отличается вариабельностью. Обычные отклонения ее развития не связаны с какими-либо патологическими процессами в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Изменения в положении толстой кишки наблюдаются в слепой, поперечной ободочной кишке, восходящей и нисходящей. Они касаются также печеночной и селезеночной кривизны.
Поперечная ободочная кишка при наличии астенической конституции может изменить свое обычное положение и спуститься книзу, образуя ложную двустволку Пайра с лежащей параллельно ей нисходящей кишкой.
Дистопия толстой кишки может дополняться сохранением брыжейки в атипичных местах. Естественно, что не каждый случай дистопии дает выраженные клинические проявления. Это говорит о высокой приспособляемости системы органов пищеварения к выполнению физиологических функций. Но так бывает не всегда.
Больной Ф., 15 лет. Запущенный случай заворота вследствие врожденной дистопии толстой кишки. Восходящая ободочная кишка имеет брыжейку, тянется по диагонали к селезенке и после поворота становится нисходящей ободочной кишкой. Поперечной кишки нет. Восходящая кишка оказалась сдавленной петлями тонкой кишки. Обширная гангрена стенки кишки (С. И. Юрасов, 1930).
Наблюдение над поперечной ободочной кишкой, расположенной забрюшинно, привели А. С. Ермолов и Ю. Д. Крейндлин (1965). Больной 56 лет поступил с диагнозом: желудочное кровотечение на почве рака желудка (?). По поводу профузного кровотечения предпринята экстренная операция. При ревизии обнаружено, что поперечная ободочная кишка расположена забрюшинно, большой сальник переходит непосредственно в заднюю париетальную брюшину. Тощая кишка выходит сразу на уровне III поясничного позвонка из-под большого сальника. Связка Трейца отсутствует. Остальные органы расположены нормально. В желудке обнаружено 6 язв диаметром 1 см с плотным инфильтрационным валом. Произведена субтотальная резекция желудка с наложением впередиободочного анастомоза с культей желудка и брауновского соустья. Выздоровление. Авторы обращают внимание на то, что при обнаружении одних аномалий надо предполагать и возможность других.
Болезнь Гиршпрунга также является результатом порока эмбрионального развития и может выявляться в раннем детстве. Причиной развития этого заболевания может быть гипоплазия мышц кишечной стенки, врожденная недостаточность иннервации толстой кишки, в частности аганглионарная зона (Ю. Ф. Исаков, 1963).
Одной из врожденных аномалий является удлинение сигмовидной кишки с последующим отклонением ее как в правую сторону, так и в левую. Значительное удлинение кишки влечет за собой вынужденное расположение ее несколькими петлями.,
Ф. О. Гаусман (1912) описал следующую аномалию расположения толстого кишечника: «Рядом с ободочным отделом flexurae sigmoidei лежали две параллельные толстокишечные трубки, свешивающиеся в малый таз, которые я было принял за петлю прямокишечного отдела флексуры. При более же подробном исследовании эта петля оказалась принадлежащей нисходящей ободочной кишке. Верхняя и нижняя части последней были нормально прикреплены к задней брюшной стенке. Средняя ее часть имела длинную свободную брыжейку и образовала петлю, доходящую до малого таза». На основании имеющихся данных о различных вариантах расположения поперечной ободочной кишки автор считает, что совершенно неправильно говорить о стандартной ее позиции. Зона ее залегания простирается от подложечной области до симфиза.
Встречаются случаи развития добавочной сигмовидной кишки. Соответствующий пример привел А. Г. Галеев (1956).
Больная 17 лет поступила в хирургическое отделение с диагнозом дермоидной кисты яичника. В течение 10 лет ее беспокоили боли в правой подвздошной области. Была оперирована по поводу хронического аппендицита, однако боли оставались. Лечилась по поводу спаечного процесса. В правой половине живота заметно выпячивание овальной формы, легко смещаемое. При операции обнаружено, что несколько выше места перехода в прямую кишку сигмовидная кишка делится под острым углом на две симметричные ветви, имеющие собственные брыжейки. Левая ветвь переходит в прямую кишку, правая — в опухоль, расположенную экстраперитонеально. Опухоль представляет собой слепой мышечный мешок, который удален. Длина мешка 25 см, наибольший диаметр 8 см. Мешок заполнен каловыми массами. При гистологическом исследовании установлено сходство его строения со строением стенки толстой кишки.



 
« Анальгезирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты   Анемический синдром в практике участкового врача »