Начало >> Статьи >> Архивы >> Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Внутренние брюшные грыжи - Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Оглавление
Анатомические варианты и ошибки в практике врача
Череп
Позвоночник
Ребра
Грудная клетка
Верхние и нижние конечности
Практические замечания по опорно-двигательному аппарату
Пищеварительный тракт
Варианты червеобразного отростка
Остатки зародышевого мочевого протока
Остаток кишечно-желточного или пупочно-кишечного протока
Дивертикулы сигмовидной кишки, аномалии кишечника, общая брыжейка
Удвоение пищеварительного тракта, врожденные кисты брыжейки, забрюшинные опухоли
Внутренние брюшные грыжи
Диафрагмальные грыжи
Наружные брюшные и паховые грыжи
Бедренные грыжи
Пищевод
Варианты развития кишечника
Печень, желчный пузырь, желчные протоки
Селезенка, поджелудочная железа
Почки
Мочеточник
Мочевой пузырь
Пороки развития мочеиспускательного канала у мужчин
Мужские органы размножения
Женские органы размножения
Нервные стволы
Кровеносные сосуды
Плечевая артерия
Ветви брюшной аорты и сосуды нижних конечностей
Вены
Общеупотребительные термины
Наиболее распространенные аномалии и пороки развития

Причинами кишечной непроходимости могут быть внутренние брюшные грыжи. Ю. Ю. Крамаренко (1956), посвятивший этому вопросу интересную монографию, насчитывает 14 видов таких грыж. По данным Д. П. Чухриенко (1953), ущемление кишки в отверстиях брыжейки и связок в 30% случаев служило причиной заворота кишок.
Среди внутренних брюшных грыж преобладают грыжи двенадцатиперстно-тощекишечного кармана брюшины и чрезбрыжеечные, когда кишка ущемляется в отверстии брыжейки либо тонкой, либо поперечноободочной кишки. По-видимому, такие отверстия встречаются довольно часто, хотя, конечно, они не всегда служат местом ущемления кишок. Предвидеть опасность такого рода заболевания не представляется возможным. Зато надо быть готовым к тому, чтобы на операции правильно расшифровать патогенез непроходимости, увидеть причину и место грыжи, закрыть грыжевые ворота.

1 — кардиальный сфинктер желудка; 2 — дуодено-тощекишечный карман брюшины; 3 — селезеночный изгиб ободочной кишки; 4 — межсигмовидный карман брюшины; 5 — подампулярный отдел прямой кишки; 6 — надампулярный отдел; 7 — подвздошно-слепокишечный угол;
8 — нижняя петля подвздошной кишки; 9 — самая верхняя петля подвздошной кишки; 10 — печеночный изгиб ободочной кишки;  11 — пилорический
сфинктер.
Места наиболее частой локализации непроходимости пищеварительного тракта
Рис. 17. Места наиболее частой локализации непроходимости пищеварительного тракта (по Thorek).
При дифференциальной диагностике острой кишечной непроходимости применяется рентгенологический метод. Рентгенологическое исследование позволяет выяснить необычные скопления газов в тонкой кишке, а также чаши Клойбера, которые доказывают наличие непроходимости. Хотя, как правило, причину непроходимости рентгенологический метод не раскрывает, но он дает возможность подтвердить или отвергнуть диагноз непроходимости и установить ее местоположение (рис. 17).
Не всякая внутренняя брюшная грыжа сопровождается ущемлением, вызывающим полную непроходимость. Опасны случаи частичной непроходимости из-за возможности просмотра ущемления стенки кишки. Я. М. Волошин и С. Б. Гольдштейн (1959) сообщили о случае, когда не была распознана нежизнеспособная кишка при ущемлении внутренней грыжи у мужчины 55 лет. Хирург не мог выявить анатомические причины гангрены. В итоге развился тяжелый перитонит с летальным исходом.

Внутренняя брюшная грыжа в верхнем подвздошно-слепокишечном кармане
Рис. 18. Внутренняя брюшная грыжа в верхнем подвздошно-слепокишечном кармане (по Schrayer и Ragins).
Обстоятельствами, которые предрасполагают к образованию грыжи, служат глубина карманов брюшины, врожденные дефекты развития, насильственные  смещения внутренностей при травме. По существу любое углубление брюшной полости в виде кармана может способствовать возникновению грыжи (Ю. Ю. Крамаренко).
Среди карманов брюшины, служащих грыжевыми воротами, в учебниках анатомии выделяются 5 основных: 1) на задней стенке живота в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тонкую (recessus duodenojejunalis); 2) И 3) верхний и нижний подвздошнослепокишечные карманы (рис. 18); 4) позадислепокишечный карман; 5) межсигмовидный карман на задней стенке живота в брыжейке сигмовидной кишки (рис. 19).
Кроме них, встречаются непостоянные карманы. Грыжевыми воротами становятся, как было указано выше, отверстия в брыжейке тонкой и поперечной ободочной кишок. Если сальниковое отверстие, имеющееся у всех людей, очень широкое, через него в сальниковую сумку впячивается петля кишки. Описаны грыжи серповидной связки печени, грыжи в углублениях между складками брюшины на задней поверхности передней брюшной стенки (надпузырные грыжи).

Грыжа межсигмовидного кармана
Рис. 19. Грыжа межсигмовидного кармана (по Coley).
Симптомы, отмечаемые при внутренних брюшных грыжах, весьма сходны с другими симптомами, наблюдающимися при различных заболеваниях органов брюшной полости, в большей степени желудка и различных отделов кишечника. Для внутренних брюшных грыж характерны не только приступы острых болей и последующая непроходимость кишечника, но и чередование приступов болей с периодами ремиссии. Анатомическая близость брюшинных карманов к печени, желчному пузырю и протокам обусловливает висцеро-висцеральные рефлексы и ряд жалоб больного на боли в подложечной области и диспепсические явления. На состоянии органов брюшной полости отражаются также неполные, частичные ущемления в брюшинных карманах, вызывающие различные секреторные расстройства со стороны кишечника. Поверхностные исследования ведут к ошибочным диагнозам спастического колита, запора, гастроэнтерита, аппендицита.
Л. И. Роман (1956) приводит наблюдение над больным 42 лет, который в течение 5 лет страдал периодически наступающими болями в подложечной области, икотой, рвотой, изжогой. Больной похудел. Лечился в больнице, на курорте, но безрезультатно. Поступил в хирургическое отделение для операции с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Анализ желудочного сока: свободная НСl 65, связанная 30, общая 80; молочная кислота и кровь отсутствуют. Рентгеноскопия: желудок увеличен в размере, перистальтика живая, рельеф слизистой оболочки грубый. Контрастная масса длительно задерживается в дистальном отделе двенадцатиперстной кишки и раздутых петлях начального отдела тощей кишки. Чревосечение. При проведении анестезии у корня брыжейки поперечной ободочной кишки кнутри plica duodenojejunalis обнаружена щель в mesocolon, через которую в полость малого сальника проникло около 10 см петли тощей кишки. После разъединения спаек и расширения отверстия в брыжейке петля тощей кишки выведена в свободную брюшную полость. Дефект ушит. Язва двенадцатиперстной кишки не обнаружена. Выздоровление.
Другое наблюдение этого же автора. Больная 51 года указала, что после восьмых родов у нее над пупком проявилось болезненное невправимое выпячивание, которое за последние месяцы стало увеличиваться и сопровождаться болезненностью. Имеется расхождение
прямых мышц живота до 7—8 см. Было решено произвести иссечение грыжи и пластику передней брюшной стенки. При операции обнаружен брюшинный карман, исходивший из расщепленной круглой связки печени, в котором располагалось до 20 см тощей кишки. Вход в карман ушит. Выздоровление.
Л. И. Роман (1956) описывает также случаи ущемлений кишки в отверстии мезосигмы, в отверстии общей брыжейки слепой кишки, в отверстии большого сальника, в щели желудочноободочной связки, в отверстии Винслова и в париетальных карманах брюшины — околослепокишечных и дуодено-тощекишечном.
В наблюдении А. Г. Милашкина (1956) выявлен большой карман recessus duodenojejunalis, который вмещал почти всю тонкую кишку. Опухолевидное образование занимало значительное пространство ниже поперечноободочной кишки, и к нему прилегали все отделы толстой кишки, включая верхний отдел прямой кишки. Нижней своей частью грыжевой мешок спускался в полость малого таза.
При брюшинных карманах у plica duodenojejunalis встречаются перемежающиеся ущемления кишечной петли (грыжа Трейца), сдавления сальника с частичным ущемлением, наблюдаются боли в подложечной области; чувство тяжести, отрыжка, изжога, рвота (симптомокомплекс гастрита). Ставится диагноз язвенной болезни, особенно в тех случаях, когда не проведены необходимые исследования.



 
« Анальгезирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты   Анемический синдром в практике участкового врача »