Начало >> Статьи >> Архивы >> Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Диафрагмальные грыжи - Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Оглавление
Анатомические варианты и ошибки в практике врача
Череп
Позвоночник
Ребра
Грудная клетка
Верхние и нижние конечности
Практические замечания по опорно-двигательному аппарату
Пищеварительный тракт
Варианты червеобразного отростка
Остатки зародышевого мочевого протока
Остаток кишечно-желточного или пупочно-кишечного протока
Дивертикулы сигмовидной кишки, аномалии кишечника, общая брыжейка
Удвоение пищеварительного тракта, врожденные кисты брыжейки, забрюшинные опухоли
Внутренние брюшные грыжи
Диафрагмальные грыжи
Наружные брюшные и паховые грыжи
Бедренные грыжи
Пищевод
Варианты развития кишечника
Печень, желчный пузырь, желчные протоки
Селезенка, поджелудочная железа
Почки
Мочеточник
Мочевой пузырь
Пороки развития мочеиспускательного канала у мужчин
Мужские органы размножения
Женские органы размножения
Нервные стволы
Кровеносные сосуды
Плечевая артерия
Ветви брюшной аорты и сосуды нижних конечностей
Вены
Общеупотребительные термины
Наиболее распространенные аномалии и пороки развития

Особое положение занимают диафрагмальные грыжи. Они различаются по происхождению (врожденные и приобретенные) и по положению. Наиболее распространены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. И. Л. Тагер (1959) полагает, что они встречаются у 3% больных, которым производится рентгенологическое исследование желудка. С возрастом частота грыж диафрагмальных отверстий возрастает. Сравнительно много таких грыж у новорожденных и детей первого года жизни (С. Я. Долецкий, 1959). И. Д. Корабельников (1959), собравший описания 259 врожденных диафрагмальных грыж, отмечает значительную частоту ошибок при их диагностике. Можно согласиться с М. М. Бассом (1955), который полагает, что диафрагмальные грыжи отнюдь не редкое заболевание. В ряде случаев они своевременно не распознаются потому, что врач не всегда вспоминает о возможности такого заболевания или порока развития. Из 108 случаев диафрагмальных грыж, собранных М. М. Бассом, в 48 правильный диагноз был поставлен на секции, а в 11—на операции.
Больной 43 лет поступил в больницу с диагнозом прободной язвы желудка. Лапаротомия. Желудок малых размеров, подтянут кверху, полностью не выводится. Имеются сращения брюшины, которые хирург разъединил. Послойный шов. После операции больной не может пить, рвота. Смерть через 2 суток. На секции установлено, что 5/6 желудка перемещены в плевральную полость. Там же часть большого сальника и селезенка. Некроз стенки ущемленного желудка и перфорация диаметром около 1,5 см.
Из-за неправильного диагноза больные с диафрагмальными грыжами длительно страдают от желудочного дискомфорта, от приступов асфиксии: опасность ущемления желудка или кишки постоянно подстерегает таких больных. Какие только диагнозы не фигурируют при их лечении!
Среди диафрагмальных грыж преобладают врожденные. В клинике хирургии детского возраста II МГМИ из 100 диафрагмальных грыж 91 была врожденной (С. Д. Терновский, 1959). Диагностика врожденных диафрагмальных грыж из-за разнообразия клинической картины весьма затруднительна. Решающее значение при этом имеет рентгенологическое исследование, иногда повторное. Следует иметь в виду, что окончательное решение вопроса дает именно повторная рентгеноскопия с применением контрастного вещества. Она позволяет точно определить, какие отделы желудочно-кишечного тракта вовлечены в грыжу (С. Д. Терновский, 1959).
Врожденные диафрагмальные грыжи обычно являются следствием дефектов развития диафрагмы. На втором месяце утробной жизни в общей полости тела зародыша возникает поперечная соединительнотканная переюродка. Она тянется спереди назад и не является сплошной. Позже разрастаются боковые и задняя складки, соединение которых вместе с перегородкой, тянущейся с вентральной стенки, создает диафрагму. Вслед за соединительной тканью растет мышечная ткань диафрагмы в соответствии с первичными закладками. Если боковые, задние и передние зачатки диафрагмы не срастаются, остаются дефекты. Они служат местом образования врожденных диафрагмальных грыж. Приобретенные диафрагмальные грыжи — следствие структурной неполноценности грудобрюшной преграды и чрезмерных функциональных нагрузок со стороны органов брюшной полости. Нередки грыжи травматического происхождения.
Различают истинные диафрагмальные грыжи, когда органы живота впячиваются в грудную полость, проталкивая впереди себя брюшину и плевру, и эвентрации, когда между брюшной и грудной полостью имеются сообщения. При грыже и эвентрации в грудную полость заходят петли кишок, желудок, селезенка. Прямой зависимости между диафрагмальными грыжами и развитием детей не прослеживается. Известны случаи обнаружения врожденной диафрагмальной грыжи впервые в 60-летнем возрасте.
Д. И. Абдулханова (1964) установила врожденную диафрагмальную грыжу пищеводного отверстия у больной 78 лет. В грыжевом мешке находился весь желудок.
Анатомические предпосылки для возникновения приобретенных диафрагмальных грыж связаны с наличием слабых мест диафрагмы. Ими могут быть части естественных отверстий вокруг пищевода, аорты, нижней полой вены, проходящих через диафрагму, участки диафрагмы, лишенные мышечных пучков на стыке грудинного и реберного отделов (щель Ларрея) и в месте соединения реберного и поясничного отделов диафрагмы (щель Бохдалека) справа и слева.
У больных с врожденной диафрагмальной грыжей одновременно могут наблюдаться и другие аномалии развития— дефект в медиастинальной плевре, дефект париетального листка перикарда в области верхушки сердца, отсутствие желчного пузыря и т. д.
Релаксация или эвентрация диафрагмы — врожденный порок развития, при котором мышечная ткань диафрагмы замещается соединительной. Релаксация диафрагмы встречается достаточно часто. Н. Анчев-Гиргинов (1955) за 5 лет наблюдал 25 релаксаций правого купола диафрагмы и 2 релаксации левого. Релаксация выявляется случайно и ошибки в диагностике не редкость (эхинококк печени, бронхогенные кисты, бронхогенный рак, расположенный периферически, хорошо очерченные инфильтраты, располагающиеся в нижних частях правого легкого, травматические грыжи). Применение пневмоперитонеума помогает в дифференциальном распознавании этих заболеваний.
И. Анчев-Гиргинов приводит случай ошибки, допущенной  несмотря на использование пневмоперитонеума у больного 53 лет. После пневмоперитонеума на рентгенограмме обозначилось выпячивание печени в виде горба, которое было принято за эхинококк печени верхней локализации. Больной был оперирован трансторакальным  доступом. Обнаружена релаксация диафрагмы. Ошибка была объяснена тем, что больной имея врожденную релаксацию диафрагмы, а затем вследствие цирротических изменений печень начала уплотняться п заняла ту форму, которую ей придавала диафрагма.
Как видно, необходим не только пневмоперитонеум, но и тщательное клиническое исследование с анализом всех симптомов, данных перкуссии и ощупывания печени.
Для своевременного распознавания диафрагмальных грыж имеет исключительное значение рентгенологическое обследование. Особенно ценно оно для выявления врожденных диафрагмальных грыж в первые дни и месяцы после рождения.
Б. П. Игнатьев (1906) приводит наблюдение над мальчиком 2-дневного возраста, у которого при крике и натуживании развивался цианоз с резкой одышкой и беспокойством. Обзорная рентгенограмма выявила наличие газового пузыря в левой плевральной полости, смещение сердца вправо. Диагноз: левосторонняя врожденная диафрагмальная грыжа. Операция: в задней части диафрагмы имеется дефект 2,5X4 см, смещение в грудную полость органов брюшной полости, которые низведены обратно в брюшную полость. Дефект диафрагмы ушит. Ребенок выписан на 15-й день в удовлетворительном состоянии (вес при рождении 4160 г, при выписке 4850 г).



 
« Анальгезирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты   Анемический синдром в практике участкового врача »