Начало >> Статьи >> Архивы >> Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Наружные брюшные и паховые грыжи - Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Оглавление
Анатомические варианты и ошибки в практике врача
Череп
Позвоночник
Ребра
Грудная клетка
Верхние и нижние конечности
Практические замечания по опорно-двигательному аппарату
Пищеварительный тракт
Варианты червеобразного отростка
Остатки зародышевого мочевого протока
Остаток кишечно-желточного или пупочно-кишечного протока
Дивертикулы сигмовидной кишки, аномалии кишечника, общая брыжейка
Удвоение пищеварительного тракта, врожденные кисты брыжейки, забрюшинные опухоли
Внутренние брюшные грыжи
Диафрагмальные грыжи
Наружные брюшные и паховые грыжи
Бедренные грыжи
Пищевод
Варианты развития кишечника
Печень, желчный пузырь, желчные протоки
Селезенка, поджелудочная железа
Почки
Мочеточник
Мочевой пузырь
Пороки развития мочеиспускательного канала у мужчин
Мужские органы размножения
Женские органы размножения
Нервные стволы
Кровеносные сосуды
Плечевая артерия
Ветви брюшной аорты и сосуды нижних конечностей
Вены
Общеупотребительные термины
Наиболее распространенные аномалии и пороки развития

Наружные брюшные грыжи.

Наружные грыжи живота также весьма разнообразны по местоположению. Среди них наиболее распространенными, можно сказать классическими, являются паховые и бедренные, грыжи белой линии живота и пупочные грыжи. Сравнительно редко встречаются грыжи спигелиевой линии, поясничного треугольника, запирательные, седалищные и промежностные (рис. 20 и 21). Во всех случаях причиной появления грыж следует считать несовершенство брюшных стенок.

Седалищная грыжа
Рис. 20. Седалищная грыжа (по Kirschner).

Промежностная грыжа
Рис. 21. Промежностная грыжа (по Sultan).

Паховые грыжи.

В паховой области имеется паховый промежуток, в котором при обычном состоянии внутрибрюшинное давление сдерживается достаточно надежно, так как внутренняя косая и поперечная мышцы прилегают к паховой связке, закрывая этот промежуток. При недостаточном прилегании мышц образуется несколько более широкий промежуток, сопротивление передней брюшной стенки ослабевает. Это способствует развитию прямых паховых грыж, грыжевой мешок которых выходит через внутреннюю паховую ямку.
Для диагностики и оперативного лечения большое значение имеет знание генетических закладок в паховой области. Отклонения в развитии типичных анатомических отношений связаны в немалой степени с  миграцией яичка и прохождением направляющей связки. В утробном периоде паховой канал и его отверстия более широкие и служат туннелем для влагалищного отростка брюшины (брюшинно-пахового отростка) вместе с круглой связкой матки у девочек и направляющей связкой яичка у плодов мужского пола. При нормальном развитии ко времени рождения ребенка влагалищный отросток облитерируется, за исключением серозной полости яичка. Однако влагалищный отросток брюшины может оставаться незаращенным на всем своем протяжении от глубокого пахового кольца, и при достаточно широком устье образуется грыжевой мешок косой паховой яичковой (врожденной) грыжи, при которой яичко выстоит в полость грыжевого мешка. После образования серозной полости яичка влагалищный отросток брюшины может также оставаться незаращенным по всему протяжению, образуя грыжевой мешок косой паховой канатиковой грыжи (называвшейся ранее «приобретенной»).
Косые паховые грыжи, подобные только что указанным, могут выявляться не только после рождения и в первые годы жизни ребенка, но и в последующие годы при незаращении влагалищного отростка и расслаблении брюшной стенки (рис. 22).

Косые паховые грыжи
Рис. 22. А — тестикулярная (врожденная) косая паховая грыжа; Б — фуникулярная косая паховая грыжа.
1 — брюшина; 2 — семенной канатик; 3 — яичко; 4 — кожа; 5 — серозная полость яичка.

Диагноз паховой грыжи несложен. Ошибки допускаются при дифференциации паховой грыжи от бедренной, а также при выделении простой и ущемленной грыж. Вспоминается случай, когда врач поставил диагноз косой паховой грыжи и выполнял операцию грыжесечения, не подозревая ретенцию яичка. Вместо грыжевого мешка хирург обнаружил неспустившееся яичко. А так просто было проверить мошонку. Иногда перекручивание семенного канатика симулирует паховую грыжу. При этом увеличивается объем яичка. Проверка и сравнение семенных канатиков справа и слева могут предотвратить неправильный диагноз грыжи.
Гораздо опаснее тактические промахи хирурга во время операции грыжесечения, если не учитываются анатомические отношения. Демонстративен в этом смысле уникальный случай, сообщенный Л. Г. Лимонниковым (1957).
Больной П., 21 года, поступил в хирургическое отделение по поводу правосторонней паховой грыжи. Операция грыжесечения. На 2-й день после операции субфебрильная температура. Отмечена небольшая отечность мошонки, утолщение семенного канатика и уплотнение правого яичка. Антибиотики и покой ускорили заживление.
Через 9 1/2 месяцев больной госпитализирован повторно с жалобами па боли в правом яичке, особенно при физической нагрузке. Установлена атрофия яичка. Больной психастеник, замкнут и, несмотря на устранение болей, не мог выйти из состояния депрессии. Впоследствии обнаружены спайки правого семенного канатика с прилежащими тканями, гипоплазия правого яичка как следствие сдавления семенного канатика при пластике грыжевого отверстия.
Как видно, хирург во время операции не посчитался с топографо-анатомическим взаиморасположением органов, не проверил проходимость поверхностного пахового кольца после закрытия грыжевых ворот.

При радикальной операции ушивания пахового дефекта по поводу грыжи следует опасаться вовлечения в лигатуру или в шов подвздошнопахового и внутреннего семенного нервов. Захватывание в шов при операции пахового грыжесечения nn. ilio-inguinalis и ilio-hypogastricus является весьма серьезным осложнением. Развиваются боли, отдающие в яичко. В. М. Мыш (1940) пишет, что эти послеоперационные боли приводят больных «в отчаяние своим упорством и интенсивностью, делают их положение несравненно худшим, чем до операции, благодаря превращению в инвалидов и вызывают совершенно естественно нарекания и претензии к оперировавшему их врачу».
Известны случаи прошивания n. femoralis при операции пахового грыжесечения, что требует в дальнейшем повторных операций.



 
« Анальгезирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты   Анемический синдром в практике участкового врача »