Начало >> Статьи >> Архивы >> Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Почки - Анатомические варианты и ошибки в практике врача

Оглавление
Анатомические варианты и ошибки в практике врача
Череп
Позвоночник
Ребра
Грудная клетка
Верхние и нижние конечности
Практические замечания по опорно-двигательному аппарату
Пищеварительный тракт
Варианты червеобразного отростка
Остатки зародышевого мочевого протока
Остаток кишечно-желточного или пупочно-кишечного протока
Дивертикулы сигмовидной кишки, аномалии кишечника, общая брыжейка
Удвоение пищеварительного тракта, врожденные кисты брыжейки, забрюшинные опухоли
Внутренние брюшные грыжи
Диафрагмальные грыжи
Наружные брюшные и паховые грыжи
Бедренные грыжи
Пищевод
Варианты развития кишечника
Печень, желчный пузырь, желчные протоки
Селезенка, поджелудочная железа
Почки
Мочеточник
Мочевой пузырь
Пороки развития мочеиспускательного канала у мужчин
Мужские органы размножения
Женские органы размножения
Нервные стволы
Кровеносные сосуды
Плечевая артерия
Ветви брюшной аорты и сосуды нижних конечностей
Вены
Общеупотребительные термины
Наиболее распространенные аномалии и пороки развития

ВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ И ПОЛОВАЯ СИСТЕМЫ
Почки. Располагаясь в забрюшинном пространстве, почки труднодоступны для исследования. Жалобы больных при заболеваниях почек весьма разнообразны и сходны с таковыми при заболеваниях органов брюшной полости. При диагнозе острого живота для врача как в условиях поликлиники, так и в условиях стационара основной задачей является исключение заболеваний почек. Это достигается применением соответствующих методик обследования. Для правильного решения вопроса необходимо учитывать врожденные пороки развития почек, что особенно важно на данном этапе развития нефрологии.
Варианты строения и положения почек многообразны. Одна из почек может оказаться недоразвитой или отсутствовать вообще. Иногда обе почки перемещаются на одну сторону. Нормальное положение почки на уровне I, II, III поясничных позвонков встречается далеко не в 100% случаев. Кроме врожденных аномалий, встречаются приобретенные, когда вторично смещенная почка оказывается блуждающей. Как указывает С. Д. Голигорский (1960), ряд авторов подчеркивает значительную частоту нераспознанных аномалий почек и мочевых путей (до 25%).
В содержательной книге Э. И. Гимпельсона (1949) дана специальная характеристика аномалий почек. Основываясь на собственных данных (315 наблюдений), автор ставит на первое место вариант удвоения почки, встретившийся у 113 больных из 315. Выраженное недоразвитие одной из почек (аплазия и гипоплазия) обнаружено у 27 больных. Довольно часто встречается подковообразная почка, когда нижние полюса обеих почек оказываются сращенными. В 60 случаях диагностированы кисты почки.

Врожденная аплазия (отсутствие) одной почки.

Единственная почка обычно бывает по своим размерам больше, чем нормальная. Рентгенологическое обследование (обзорный снимок) может обнаружить отсутствие тени на одной стороне и увеличенную по размерам тень на стороне единственной почки. Цистоскопия, хромоцистоскопия, пневморен могут дать ценные диагностические указания.
Особенно важно определение единственной почки при различных операциях на почке.
В отечественной литературе описан на 1949 г. 101 случай аплазии почки, выявленной преимущественно на секции (Э. И. Гимпельсон).

Гипоплазия почки является также редкой аномалией.

М. А. Тамаркин (1961) за 5 лет наблюдал всего 2 больных с аплазией и одну с гипоплазией почки.
Больная 34 лет. На обзорной урограмме определяется тень в области правой почки размером 7X4 см, напоминающая собой конкремент. На ретроградной пиелограмме контрастное вещество равномерно выполняет мочеточник, лоханку. Справа мочеточник выполнен до II поясничного позвонка. Тень контрастного вещества обрывается и к предполагаемому конкременту не доходит. Операция. Косой поясничный разрез. Вскрыта околопочечная клетчатка. Выявлено, что правый мочеточник слепо заканчивается плоским образованием до х см длины. Плоский комок соединительной ткани, оказавшийся рудиментарной почкой без лоханки и чашечек, удален. Под диафрагмой обнаружен плотной консистенции конгломерат размером 7X4 см, который также удален. На биопсии установлено, что это кальцифицированный лимфатический узел.

Дистопия (врожденное смещение) почки.

Вторичная, или окончательная, почка складывается у человека из кефротомов каудальной трети туловища. Слияние нефротомов дает зачаток почки. Естественно, что концентрация нефротомов может происходить на различных уровнях. Обычно более интенсивный рост позвоночника приводит к тому, что почка как бы «поднимается» снизу вверх. Если концентрация нефротомов осуществилась более каудально, почка может задержаться ниже обычного места. В таких случаях говорят о тазовой и подвздошной дистопии. Если первая закладка почки появится слишком высоко, окончательная почка сдвинется вверх и окажется в грудной полости.

Двусторонняя тазовая дистопия почек
Рис. 31. Двусторонняя тазовая дистопия почек (по Г. Готлибу).
Перекрестная дистопия почек
Рис. 30. Перекрестная дистопия почек (по Б. В. Пунину).
Различаются дистопии трех видов: абдоминальная, подвздошная и тазовая (рис. 30). Если обе смещенные почки располагаются на одной стороне, то такая  дистония называется перекрестной. Она возникает вследствие того, что почка перемещается в эмбриональном периоде на противоположную сторону (рис. 30).
Грудная дистопия почки — явление сравнительно редкое. В 1957 г. 3. Е. Горбушина и Л. Е. Кишиневский поделились своим наблюдением: у девочки 7 лет почка была смещена в грудную полость. В 1959 г. С. Э. Лиознов и Е. Б. Левитан также наблюдали случай грудной дистопии почки.
Тазовое и подвздошное положение почки диагностируется значительно чаще. По статистике Girard, на 103 собранных им клинических случаев дистопий поясничное смещение наблюдалось 6 раз, подвздошное — 26 и тазовое — 67 (рис. 31).
Больные с тазовой дистопией обычно обращаются по поводу болей внизу живота, в поясничной области, в области крестца. Дистопированные почки оказывают давление на нервные узлы и сплетения, в связи с чем появляются боли по ходу седалищного нерва, тошнота, рвота, сердцебиение, учащенное мочеиспускание. Возможно давление дистопированной почки на аорту. Нередко дистопированные почки принимаются за опухоли тазовых органов, за опухоли слепой кишки.
Дистопированная почка, располагаясь атипично, может быть не изменена патологически, но расположение ее в непосредственной близости к органам брюшной полости, в частности к слепой кишке, служит причиной появления разнообразных симптомов.
Ряд авторов отмечает у больных с дистопией почки запор. Иногда дистопированная почка обнаруживается при лапаротомии в связи с ошибочным диагнозом аппендицита.
Б. В. Пунин (1946) отмечает, что среди 5 больных с поясничной дистопией у двух в анамнезе были несомненные приступы аппендицита. Но и после того, как отросток был удален, болевые приступы, связанные с необычным положением почки, продолжались.
У одного из больных произведено удаление окутанного прочными спайками отростка. Имелись, кроме того, явления перитифлита. Через 7 месяцев больной поступил в больницу снова с жалобами на боли в животе, главным образом справа, на вздутие живота, запор и тошноту. При пальпации живота прощупывалась опущенная правая почка на уровне III—V поясничных позвонков. На рентгенограмме определялась округлая тень против III—V поясничных позвонков. Цистоскопия показала нормальную картину. При пиелографии правой почки обнаружена поясничная ее дистопия с небольшим перегибом мочеточника в нижней его части.
При осмотре больных с жалобами на боли в животе, на неприятные ощущения при ощупывании живота, дизурические явления в случае обнаружения опущенной почки необходимо обращать внимание на строение грудной клетки. При узкой нижней грудной апертуре почка касается XI ребра только своим верхним полюсом или же может спускаться и ниже, что «не указывает еще на патологическое опущение; в этом случае не нужно ее трактовать как подвижную почку и придется, может быть, не в опущении почки искать причины данного патологического состояния» (А. М. Геселевич, 1926).
Из аномалий почек большое практическое значение имеет также сращенная почка, встречающаяся, по Б. В. Ларину (1938), более чем в 0,1% вскрытий. Автор приводит классификацию сращенных почек (ren сопсгеtus):

  1. Двусторонняя (превертебральная) сращенная почка (ren ccncretus bilateralis):
  2. Подковообразная почка (ren arcuatus):

а) нормально расположенная;
б)  дистопированная с нижним перешейком;
в)  дистопированная с верхним перешейком.

  1. Щитовидная (ren scutulatus):
  2. Бесформенная, комковидная (ren informis).
  3. Односторонняя сращенная почка (ren concretus unilateralis):
  4. Крючкообразная (ren uncinatus).
  5. Односторонняя удлиненная (ren elongatus simplex).
  6. Сигмовидная (ren sigmoideus).

Из перечисленных форм чаще встречается подковообразная почка (до 90% всех случаев сращенной почки).
Больные со сращенной почкой жалуются на боли внизу живота, выраженные больше при физической нагрузке. Наблюдаются также жалобы на желудочно-кишечные расстройства (отрыжка, метеоризм), боли и парестезии в нижних конечностях. Этот симптомокомплекс Мартынова—Ровзинга не является постоянным и наблюдается не во всех случаях подковообразной почки. Указанные симптомы объясняются давлением перешейка сращенной почки на аорту, полую вену и нервные сплетения.
В настоящее время специальные методы исследования (пиелография) дают возможность распознавать эту аномалию до операции.
В. А. Оппель (1930) сообщил о больном, у которого на основании рентгеновского снимка и результатов исследования мочи был поставлен диагноз: камень почки. При операции было установлено, что «камни лежали не в лоханке, а разрушили почку... Когда начали удалять левую почку, то убедились, что левая почка продолжается в правую». Была проведена резекция левой половины почки. «Операция была тяжелой... однако больной вполне поправился».
Как уже было указано, встречаются ошибки, когда сместившуюся почку принимают за опухоль.
Характерен случай А. М. Мажбиц (описан у С. Д. Голигорского). У больной 35 лет удалена из полости таза «опухоль величиной с мужской кулак». На биопсии выяснилось, что «опухолью» оказалась здоровая почка. В связи с неполноценностью оставшейся почки больная умерла при явлениях анурии и уремии.
У хирурга-уролога, приступающего к операции, должно быть четкое представление о полной анатомической картине всей выделительной системы. Если речь идет об удалении почки, хирург обязан прежде всего удостовериться в наличии другой почки. Метод хромоцистоскопии при перекрестной дистопии может не дать правильного ответа. Нужна пиелография или аортография.
Э. И. Гимпельсон насчитал 17 случаев смерти после удаления почки, описанных в мировой литературе.  Причина во всех случаях одна и та же — гипоплазия другой почки. Если недоразвитая почка отвечает на функциональную пробу, предвидеть последствия операции очень трудно.
Больной К. Диагноз: пиелонефрит. Исследование выявило наличие удовлетворительной функции обеих почек. Патологически измененная почка удалена. Вскоре после операции наступила смерть. На секции установлена гипоплазия оставшейся почки, которая имела размер 2,5х 1,5 см.
Сместившаяся почка весьма часто приводит к неправильным анатомическим диагнозам. Знание анатомических признаков почки и внимательность хирурга гарантируют от таких ошибок, как экстирпация почки, принимаемой за опухоль. Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман (1959) описали трудности точной диагностики опухоли брюшной полости.
Шретер насчитал в зарубежной казуистике 7 случаев удаления здоровой почки, находившейся на необычном месте и принимаемой за опухоль матки, придатков, прямой кишки (С. И. Ризваш, 1935).
Анатомическая дифференциация затруднена и при смещении селезенки.
У больной Г., 39 лет, врач констатировал патологическое смещение левой почки. На операции установлено, что обе почки на обычном месте. То, что прощупывалось как опухоль, оказывается блуждающей селезенкой на длинной ножке (X. И. Юсим, 1956).



 
« Анальгезирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты   Анемический синдром в практике участкового врача »